АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аподактильный способ. Техника проведения

В данном случае в качестве ориентира выступает крыловидно-нижнечелюстная складка

Пациент должен открыть рот как можно шире. Врач располагает шприц с противоположной стороны на уровне малых коренных зубов или первого большого коренного зуба

Укол необходимо проводить в латеральный скат посередине крыловидно-нижнечелюстной складки

Иглу нужно продвинуть до упора в кость, где следует вывести до 2 мл. местноанестезирующего раствора

Шприц переводят на противоположную сторону, располагая его на уровне резцов

В таком положении продвигают иглу на 2 см., где выпускают еще 1 мл. местного анестетика

Проведение мандибулярной анестезии не гарантирует полного обезболивания зубов на нижней челюсти. Это связано с тем, что малые и большие коренные зуба частично иннервируются ветвями щечного нерва, который не обезболивается после данной анестезии. Поэтому обязательно необходимо проводить инфильтрационную анестезию по переходной складке в области нужного зуба для полного выключения нервов данного участка.

Пальпаторный способ мандибулярного обезболивания

Первым делом врач пальпаторно определяет расположение височного гребешка

Рот больного открыт широко, врач располагает шприц с противоположной стороны на уровне премоляров или первого моляра

Вкол иглы нужно проводить на 1 см. выше жевательной поверхности последнего нижнего зуба мудрости кнутри от ориентира – височного гребешка

Иглу следует провести до кости и там выпустить 1 мл. обезболивающего раствора

После этого шприц переводят на противоположную сторону, располагая над резцами. Иглу продвигают вглубь на 2 см., где вводят оставшийся анестетик.

Напомним, что также необходимо провести инфильтрационную анестезию для полного обезболивания нужного участка.

Внеротовые методы мандибулярного обезболивания:

1. Подскуловой способ

- Анестезия по Егорову

- Анестезия по Уварову

- Анестезия по Берше

- Анестезия по Берше-Дубову

2. Поднижнечелюстной способ

3.Позадичелюстной способ

После проведения данного метода анестезии обезболиваются следующие анатомические элементы:

Все зубы нижней челюсти той половины, где проводилось обезболивание

Слизистая оболочка и альвеолярный отросток нижней челюсти

Подъязычная область, соответствующая половина языка

Кожа подбородка

Кожа и слизистая оболочка губы

Внутриротовой классический способ ментальной анестезии с введением анестетика в подбородочный канал, который направлен назад, наверх и наружу.

Техника выполнения

1. При сомкнутых челюстях пациента щеку отодвигают в сторону.

2. Иглу вкалывают на несколько миллиметров выше переходной складки на уровне середины коронки первого нижнего моляра, продвигают на 8-10 мм вниз, вперед и ксредине - к подбородочному отверстию.

3. Вводят 0,5 мл анестетика и осторожно находят иглой вход в канал.

4. Попадание в канал ощущают по чувству "проваливания". Иглу продвигают в канале на глубину 3 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 3—5 мин.

5. Зона обезболивания: подбородок и нижняя губа на стороне обезболивания, премоляры, клык, резцы и альвеолярный отросток в этом участке, десны с вестибулярной стороны в области указанных зубов.

6. Продолжительность анестезии от 1,5-2 ч до 4-5 ч.

7. Осложнения: ранение сосудов с образованием гематомы, травмирование нервного ствола, образование зоны ишемии на подбородке и в области нижней губы. В настоящее время эту анестезию применяют редко.

2. Абсцесс и флегмона языка и дна полости рта и шеи. Принципы диагностики и лечения. Границы. Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подподбородочной и подчелюстных облас­тей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы. основания языка. Верхняя — собственные мышцы "языка, нижняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружные — подбородочно-язычная, подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны (mm. genio-glossus, hyoglossus). Основные источники и пути инфицирования. Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, кожи подподбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из смежных областей — подчелюстной, подподбородочной, подъязычной.по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств. Клиническая картина. Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, иногда на затрудненное дыхание. Положение больного вынужденное: он сидит, наклонив голову вперед. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. В подчелюстной области справа и слева имеется разлитая припухлость тканей, кожа напряжена. При поражении подкожной жировой клетчатки кожа гиперемирована, определяется флюктуация. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Пальпация инфильтрированных тканей дна полости рта со стороны кожных покровов и со стороны рта вызывает боль. Из-за появления боли при глотании больные в течение нескольких дней не принимают ни пищи, ни жидкости, что ведет к обезвоживанию организма, усилению интоксикации. Может наблюдаться нарушение дыхания по стенотическому типу вплоть до асфиксии. Температура тела повышена до 39—40 °С, лейкоцитоз достигает 12—15-103/мкл. Абсцесс и флегмона основания языка больные жалуются на сильную боль в области основания языка при глотании, разговоре. Рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, исходит зловонный запах. Язык увеличен, приподнят, с трудом помещается в по­лости рта. Речь невнятная, может наблюдаться затрудненное дыхание. В глубине подподбородочной области ближе к подъязычной кости определяется инфильтрат. Кожа над ним не из менена в цвете, подвижна. Пальпация инфильтрата вызывает боль. Боль возникает также при пальпации основания (корня) языка со стороны дна полости рта верхнезадней поверхности языка. Выражены общие реакции организма. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции— окологлоточное пространство, подъязычная, подчелюстная области. Местные проявления инфекционного процесса в это врем» характеризуются наличием плотного, деревянистой консистенции инфильтрата в глубоких отделах дна полости рта без признаков флюктуации. Границы инфильтрата выражены нечетко, иногда он опускается на шею. Кожа над ним не изменена в цвете или побледневшая, подвижна. Рот полуоткрыт, из неге исходит гнилостный запах. Язык приподнят инфильтрированными тканями подъязычной области, слизистая дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом фибрина» Во время оперативного вмешательства — дренирования инфекционного очага — гной обычно не удается обнаружить. Обращает на себя внимание серый цвет мышечной ткани. При вскрытии инфильтрата выделяется небольшое количество зловонной сукровичной жидкости типа мясных помоев с пузырьками воздуха. Характерен внешний вид раны после оперативного вмешательства по поводу гнилостно-некротической флегмоны. Дно и стенки ее покрыты слоем некротизированных тканей с фиброзным налетом, отделяемого почти нет, запах зловонный. Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение. Оперативный доступ. При флегмоне дна полости рта выбор оперативного доступа осуществляется с учетом того, на какие анатомические пространства распространился инфекционно-воспалительный процесс. При одностороннем процессе используют наружный подчелюстной доступ, обеспечивающий хороший дренаж подчелюстного треугольника, подподбородочной области и (в случае необходимости) окологлоточного пространства. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти. При двустороннем поражении проводят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1—2 см. Такой доступ, обеспечивая хорошие условия для дренирования подчелюстного треугольйика и смежных с ним анатомических об­ластей, создает более благоприятные условия для заживления послеоперационной раны, чем воротникообразный разрез, рекомендуемый рядом авторов. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекщионно-воспалительного очага в подъязычной области. Абсцесс и флегмона основания языка Проводят вертикальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platysmaпо срединной линии в подподбородочной области длиной 3—4 см. Раздвигая кровоостанавливающим зажимом ткани строго по средней линии, проникают в толщу основания языка, к центру расположенного" здесь инфекционно-воспалительного очага. Прогноз серьезен. Возможно развитие таких осложнений, как асфиксия, медиастинит

3. Планирование пластических операций.

Планирование пластических восстановительных операций в челюстно-лицевой области и шеи осуществляется на основании анализа дефекта или деформации. При этом необходимо учитывать их характер, происхождение, локализацию, размеры и глубину, обусловленную ими степень выраженности функциональных нарушений, состояние прилежащих тканей, наличие роста волос, особенности структуры кожных покровов, слизистых оболочек и опорных тканей челюстно-лицевой области у пациента. Важным также является оценка возрастных параметров пациента, наличие у него возможных сопутствующих общесоматических заболеваний, которые могут оказать существенное негативное влияние на результаты восстановительного хирургического лечения. Исходное состояние дефекта или деформации должно быть полноценно отражено в медицинской документации как на основании субъективных и объективных методов клинического обследования пациента, так и с применением необходимых в каждом конкретном случае дополнительных и специальных методов (R-логических, фотографических, антропометрических, функциональных и др.).

Рентгенологические методы исследования позволяют оценить структуру костной ткани в предполагаемой зоне оперативного вмешательства, соотношение линейных и объемных (при рентгенокомпъютерной реконструкции органа) размеров различных отделов костей лицевого скелета, отличных от нормы. Фотографии позволяют объективно производить визуальную оценку исходного вида дефекта или деформации лица и шеи, а также являются необходимым элементом аргументации при возникновении возможных конфликтных ситуаций при неудовлетворенности пациентов результатами лечения.

Измерение антропометрических параме тров различных отделов и областей лица и шеи (в том числе и на диагностических гипсовых моделях и слепках) позволяют объективно выявлять отклонения в их размерах и нарушения симметричности.

Качество планирования пластических операций повышается с использованием графического моделирования оперативного вмешательства на стандартных исходных фотограммах пациента, а также с применением современных средств компъютерной графики и видиотехники (в том числе и с использованием объемного галографического изображения).

Промежуточные и окончательные результаты этапного восстановительного хирургического лечения также необходимо документировать с применением вышеуказанных методов, позволяющих оптимально и достоверно оценивать достигнутые положительные результаты пластики и решать вопрос о необходимости проведения последующих этапов.

Основные принципы планирования пластических операций челюстно-лицевой области и шеи.

1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;

2. Оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения: более сложные методы операций целесообразно использовать при недостаточной эффективности менее сложных методов (от простого к сложному; от центра к периферии);

3. Минимальная травматичность каждого этапа операции;

4. Адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций;

5. Придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения (желательно приближать к физиологическому);

6. Стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде, близком к физиологическому, соответствующего диетического состава, калорийности и консистенции;

7. Выбор способа анестезиологического пособия, адекватного объему и особенностям области проведения пластического оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области;

8. Стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата на каждом этапе пластического хирургического восстановительного лечения;

9. Каждый последующий этап пластического хирургического восстановительного лечения должен быть логическим продолжением предыдущего;

10. Выбор оптимальных сроков с учетом времени года и места проведения этапов хирургического восстановительного лечения;

11. Предусматривать необходимость корригирующих операций, улучшающих достигнутые функционально-эстетические результаты восстановительного хирургического лечения.

4. Больная, 72 года, обратилась с жалобами на наличие корней 45, 44, 43. Больная готовится к протезированию. Местно: 45, 44 коронковая часть раз­рушена полностью, частично покрыта слизистой оболочкой, у 43 зуба 1/3 коронковой части сохранена. Остальные зубы на нижней челюсти отсут­ствуют. При рентгенологическом исследовании 45, 44, 43 - периодонтальная щель 44, 45 расширена, 43 - без особенностей. Поставьте диагноз, составьте план лечения. Ответ: 45,44-хронический периодонтит, 43-пульпит. Лечение –хирургическое вмешательство

Билет 8

1. Обезболивание тканей при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

1. Туберальная анестезия. Этот метод позволяет выключить проведение болевых импульсов по верхним задним альвеолярным ветвям. Они располагаются в крыло-небной ямке и на задней поверхности бугра верхней челюсти. В области бугра верхней челюсти имеется несколько отверстий. Они находятся на 18-25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра. Через них нервные волокна входят в толщу костной ткани, поэтому раствор анестетика нужно ввести в область этих отверстий или несколько выше них.

Шпателем или зеркалом отводят щеку кнаружи. Расположив иглу скосом к кости под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, производят вкол на уровне коронки второго моляра в слизистую оболочку, отступая от свода преддверия рта на 0,5 см вниз.

Иглу продвигают на глубину 0,5 см вверх, назад, внутрь. Шприц при этом отводят кнаружи, чтобы игла как можно ближе располагалась к кости. Если большие коренные зубы отсутствуют, то ориентиром является скулоальвеолярный гребень. Вкол иглы делают позади него. Обезболивание наступает через 10 мин.

Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры, надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки глотки верхнечелюстной пазухи. Передняя граница может доходить до середины коронки первого моляра с щечной стороны.

2. Инфраорбитальная анестезия. Выключает болевую чувствительность в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного нерва («малой гусиной лапки», передних и средних альвеолярных ветвей). Депо анестетика создают в области подглазничного отверстия, реже вводят в подглазничный канал.

Для определения локализации подглазничного отверстия используют определенные анатомические ориентиры. Пальпируя нижний край глазницы, находят костный желобок, который располагается чаще всего на 0,5 см кнутри от его середины. Подглазничное отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже этого ориентира или точки пересечения нижнего края глазницы и вертикальной линии, проведенной через середину второго верхнего премоляра. Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани этой области. Отступив вниз от нее кнутри на 1 см, делают вкол иглы до кости. Расположив шприц параллельно оси подглазничного канала, продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи, где вводят 0,5-1,5 мл анестетика. Осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал. Это определяется по характерному проваливанию иглы или болевой реакции со стороны пациента. Войдя в подглазничный канал на 7-10 мм, вводят еще 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин. Если для анестезии используются такие анестетики, как Ubistesin, Ultracain, то входить в канал необязательно. Достаточно создать депо анестетика в области входа в подглазничный канал.

Внутриротовой метод. Шпателем отводят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы делают на 0,5 мм кпереди от свода преддверия полости рта на уровне промежутка между центральными и боковыми резцами, реже на уровне клыка, первого или второго премоляра. В остальном, техника анестезии не отличается от таковой при внерото-вом методе.

Зона обезболивания: резцы, клыки, премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра, реже — увеличивается до середины первого моляра.

3. Анестезия у большого нёбного отверстия (палатинальная анестезия). При этом методе воздействуют на большой нёбный нерв, вводя анестетик в область большого нёбного отверстия. Оно находится на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его — на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Для определения положения большого нёбного отверстия следует провести две взаимно перпендикулярные линии. Одну на уровне середины коронки третьего моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти. Другую — через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих линий будет соответствовать проекции большого нёбного отверстия.

Голова пациента должна быть запрокинута назад, рот широко открыт. Вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия, т. е. отступив к средней линии от гребня альвеолярного отростка. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи. Вводят 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка от третьего моляра до середины коронки клыка с нёбной стороны. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего моляра. Часто она распространяется до уровня второго премоляра.

4. Анестезия у резцового отверстия. Воздействуют на носонебный нерв, анестетик вводят в область резцового отверстия, расположенного между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (область резцового сосочка).

Внутриротовой метод. Ориентиром является резцовый сосочек. Голова пациента запрокинута назад, рот широко открыт. Слизистую резцового сосочка смазывают 1-2% раствором дикаина. Производят вкол иглы снизу вверх в резцовый сосочек, т. е. несколько кпереди от устья резцового канала. Продвигают иглу до кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика. Иногда удается пройти в канал на 0,5-0,7 см. В этом случае эффект анестезии более выражен.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят с обеих сторон от перегородки носа у основания ее, предварительно проведя поверхностную аппликационную анестезию слизистой носа этой области. Применяется этот метод при невозможности выполнить внутриротовой.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого нёба в треугольном участке, ограниченном серединой клыков, вершина его обращена к срединному шву. Иногда границы его распространяются до первого премоляра или суживаются до центральных резцов.

2. Артрозы. Клиника, диагностика, лечения.

Артроз ВНЧС – дистрофическое поражение височно-нижнечелюстного сустава, которое чаще всего развивается у лиц пожилого и старческого возраста.

Причинные факторы

Отсутствие жевательных зубов

Неправильное протезирование

Хроническое воспаление в суставе (артрит)

Синдром болевой дисфункции

Патологический прикус

Системные заболевания (аутоиммунные, обменные нарушения)

Наиболее частой причиной развития артроза нижнечелюстного сустава является дефекты зубных рядов вследствие потери зубов. В таком случае нарушается равновесие между физиологической выносливостью тканей сустава и неравномерной нагрузкой на сустав. При отсутствии зубов (особенно больших и малых коренных) значительно увеличивается нагрузка на суставные поверхности, что приводит к развитию дистрофических изменений.

Клиническая картина. Проявления артроза выражены слабее по сравнению с артритом височно-нижнечелюстного сочленения. В основном больные жалуются на хруст в суставе, который проявляется во всех фазах движения нижней челюсти.

Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется нарушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторону больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти. Морфологические изменения при артрозах выражаются в реактивном субхондральном склерозе суставных площадок.

Выделяют две основные формы артроза ВНЧС:

Деформирующая, при которой происходит деформация костных структур сустава с образованием экзостозов (наросты костной ткани)

Склерозирующая, для которой характерны явления склероза суставных поверхностей кости

Симптоматика

Для деформирующего остеоартроза ВНЧС характерны следующие жалобы: болезненные ощущения в области сустава, которые усиливаются после длительного разговора. Многие пациенты отмечают по утрам «тяжесть» и «скованность» в суставе, которые проходят к обеду.

При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава, при ее движениях постоянно возникают щелчки и хруст.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 16837 | Нарушение авторских прав