АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геморрагический шок

является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза, соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности.

Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК.

Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.

ОЦК у женщины в среднем составляет 6,5% от массы тела.

Причины:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

- предлежание плаценты,

- разрыв матки,

- нарушение отделения плаценты в III периоде родов,

- шеечная беременность,

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки)

- повреждения мягких тканей родовых путей {разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом;

- коагулопатическое кровотечение;

Классификация

по стадиям:

- I стадия - компенсированный шок

- II стадия - декомпесированный обратимый

- III стадия- необратимый шок.

по тяжести:

- 1-я и 2-я ст. тяжести соответствуют I стадии

- 3-я ст. тяжести - II стадии

- 4-я ст. тяжести -- III стадии шока.

Клиника

I степень тяжести - д ефицит ОЦК - 15% (700 мл потери крови).

· состояние ближе к удовлетворительному;

· бледность кожных покровов;

· АД около 100 мм рт. ст.,

· умеренная тахикардия 80-100 уд. в мин.,

· концентрация Hb 90 г/л.

Прогноз - состояние легко обратимо.

II степень тяжести - дефицит ОЦК до 30% (1000-1200 мл).

· состояние средней тяжести

· бледность кожных покровов,

· беспокойное поведение,

· жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах

· артериальная гипотония 80-90 мм рт ст.,

· снижение ЦВД (менее 60-70 мм вод ст.),

· тахикардия 100-120 уд. в мин.,

· концентрация Hb 80 г/л и менее.

· снижение диуреза менее 40 мл/час

III степень тяжести - дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл).

· Состояние тяжелое,

· одышка,

· акроцианоз на фоне бледности кожных покровов,

· холодный пот,

· глухость сердечных тонов,

· общая заторможенность,

· спутанность сознания,

· гипотермия,

· АД снижено до 60-70 мм рт ст,

· снижение ЦВД,

· уменьшение амплитуды пульсового давления,

· выраженная тахикардия до 140 уд. в мин.,

· олигоурия (снижение почасового диуреза менее 30 мл/час)

IV ст. тяжести - дефицит ОЦК 40-60% (более 2000 мл).

· сознание отсутствует,

· гипорефлексия,

· АД и ЦВД практически не определяются (АД < 60 мм рт ст),

· расстройства внешнего дыхания(дыхание частое и поверхностное),

· бледность или мраморность кожных покровов,

· резкое похолодание конечностей,

· анурия.

При прогрессировании шока развиваются тяжелые полиорганные нарушения:

- «шоковое легкое» - респираторный дисстрес-синдром взрослых (РДВС);

- «шоковая почка» и «шоковая печень» - острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН);

- некроз аденогипофиза,

- острая сердечно-сосудистая недостаточность,

- отек головного мозга,

- ДВС-синдром.

Диагностика

- "шоковый"индекс - отношение частоты Ps в мин. к величине систолического АД (в норме - 0,5, при снижении ОЦК на 20-30% - до 1,0, при потере 30-50% - 1,5).

- почасовой диурез (< 15 мл/час - необратимый декомпенсированный шок).

- ЦВД - в норме 50-120 мм вод ст (ЦВД < 50 мм вод ст - выраженная гиповолемия, повышение ЦВД > 140 мм вод ст на фоне восполнения кровопотери и низкого АД - говорит о декомпенсации сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания)

- показатель гематокрита - в норме 0,43 (снижение Ht < 30% является угрожающим симптомом, < 25% - тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока - необратимость ГШ).

Лечение

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога. Общие принципы терапии:

-своевременность начала (как можно раньше);

- комплексно;

проводится с учетом этиологического фактора.

Основные направления лечения ГШ:

* остановка кровотечения

* нормализация гемодинамики

* коррекция нарушений гемостаза.

Родовой травматизм матери

Травмы промежности и стенок влагалища:

Причины:

1. ригидность тканей промежности, наиболее выраженная у возрастных первородящих, рубцовые изменения стенки влагалища, высокая промежность;

2. разгибательные предлежания головки и прорезывание ее большим размером;

3. оперативное родоразрешение (щипцы, вакуум-экстракция);

4. крупный плод;

5. анатомически узкий таз;

6. быстрые и стремительные роды;

7. преждевременное разгибание и прорезывание головки,

Диагностика:

Разрыву промежности предшествуют симптомы угрозы разрыва промежности:

§ выпячивание промежности,

§ цианоз,

§ отек,

§ побледнение,

§ кожа промежности становится блестящей,

§ появляются трещины,

затем происходит разрыв промежности!

Степени разрыва промежности:

1-я степень — нарушена целостность задней спайки;

2-я степень — разрыв кожи промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

3-я степень — разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

Кровотечение при глубоких разрывах влагалища останавливается при их ушивании. Гематомы влагалища прошивают (со вскрытием или без него) и туго тампонируют на 24 часа. Нарастание гематомы сопровождается чувством напряжения, болями, позывами к акту дефекации, нарастанием анемии. В этом случае необходимо выявить кровоточащий сосуд, прошить, назначить мероприятия по профилактике инфекции.

Разрывы промежности обычно не сопровождаются значительным кровотечением, распознаются при осмотре и ушиваются с учетом характера и степени повреждения.

Профилактика разрывов промежности: бережное ведение родового акта, санация влагалища, профилактика рождения крупного плода.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 343 | Нарушение авторских прав