 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Исследование сыворотки кровиЯрославская государственная Медицинская академия Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой: профессор П. А. Чижов Преподаватель: ассистент С. В. Панченко История болезни
Малышева Владимира Михайловича, 64 лет Клинический диагноз: Основной: ИБС: мелкоочаговый переднебоковой Повторный инфаркт миокарда (первый - трансмуральный инфаркт задней Стенки до 1996 г.)
Осложнения: нет Сопутствующие: нет
Куратор: студент IV курса 1 группы лечебного факультета С. А. Есенин
Ярославль 2001
Паспортная часть
Фамилия: Малышев Имя: Владимир Отчество: Михайлович Возраст: 64 года Домашний адрес: г. Ярославль, Тутаевское шоссе, дом 91, квартира 41, Дата поступления в стационар: 23.09.2001 в 16.00 на машине “Скорой помощи” Дата выписки: Место работы: Завод резинотехнических изделий Профессия: инженер-технолог по резине Клинический диагноз: Основной: ИБС: мелкоочаговый переднебоковой Повторный инфаркт миокарда (первый - трансмуральный инфаркт задней Стенки до 1996 г.)
Осложнения: нет Сопутствующие: нет
Расспрос больного Interrogatio
Жалобы больного на момент поступления в клинику Больной предъявлял жалобы на интенсивную боль за грудиной без иррадиации преимущественно жгучего характера в течение 40-50 минут, не снимаемую нитроглицерином, при которой испытывал беспокойство, не мог “найти себе место”; значительную общую слабость, чувство нехватки воздуха; головокружение, проливной пот, чувство холода в конечностях; повышение температуры тела до 37,4°.
История болезни Anamnesis мorbi Считает себя больным с 1982 г. (в течение 19 лет), когда во время лечения по поводу экземы было выявлено повышенное артериальное давление (до 180-190/100 мм рт. ст.), в связи с чем сделана ЭКГ, по результатам которой выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса. Примерно через год на фоне повышенного артериального давления (150/90 мм рт. ст.) впервые появились умеренные сжимающие загрудинные боли без иррадиации, возникающие при значительной физической нагрузке и исчезающие в покое. С этими жалобами через некоторое время (1-2 месяца) обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения и назначено лечение нитроглицерином и/или валидолом. До 1996 г. боли возникали редко, обычно только при значительной физической нагрузке, и всегда быстро снимались этими препаратами. В 1996 г. в связи с учащением болевых приступов, сопровождающихся значительной общей слабостью и головокружением, был впервые госпитализирован с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия. В ходе исследования на стенке сердца был обнаружен “старый” постинфарктный рубец. После соответстующего лечения (нитросорбид, гепарин и др. препараты) боли прекратились, слабость и головокружение исчезли. Аналогичное обострение имело место в июне 2001 г. 21 сентября 2001 года к вечеру почувствовал общую слабость, связав её появление с длительной работой у себя в гараже. 22 сентября слабость усилилась, добавились головокружение и проливной пот, кожные покровы стали бледными. 23 сентября все проявления заболевания усилились, появились беспокойство и чувство нехватки воздуха, артериальное давление к 14.30 снизилось до 90/60 мм рт. ст. при рабочем 150/90 мм рт. ст. Практически сразу после этого почувствовал интенсивные боли за грудиной неопределённого характера, не снимавшиеся приёмом 2 таблеток нитроглицерина. Была вызвана машина “Скорой помощи”, к моменту приезда которой боли уменьшились. После проведения экстренных мероприятий был доставлен в реанимационное отделение МСЧ ЯШЗ. На момент поступления в отделение в 16.00 боли уже не беспокоили, беспокойство и чувство нехватки воздуха исчезли, однако сохранялось общее тяжёлое состояние, кожные покровы бледные, влажные, отмечался акроцианоз; температура тела 37,4°; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.; пульс на артериях нерегулярный, учащённый; сокращения сердца аритмичные, учащённые, тоны сердца приглушены. Был выставлен диагноз ИБС: инфаркт миокарда. Через 2 дня после соответствующего лечения слабость и головокружение уменьшились, артериальное давление стало рабочим (150/90 мм рт. ст.), проливной пот и чувство холода в конечностях исчезли, температура тела нормализовалась, больной был переведён в общую палату. В результате лечения (гепарин, нитросорбид и аспирин и др.) к моменту курации 1 октября самочувствие улучшилось: слабость уменьшилась, головокружение исчезло, кожные покровы по-прежнему бледные.
История жизни Anamnesis vitae Владимир Михайлович родился 7 июня 1937 года в селе Нагорье Ярославской области в семье служащих младшим из двух детей. На условия жизни в детстве не жаловался. Из заболеваний в детские годы отмечал корь, редкие острые респираторные заболевания, перелом малоберцовой кости. Окончил 10 классов средней школы и Ярославский государственный технологический институт. В росте и развитии от сверстников не отставал. В армии не служил, т.к. получил подготовку на военной кафедре в университете. По окончании учёбы работал 13 лет на Ярославском шинном заводе, затем в течение 30 лет (до настоящего времени) на заводе резино-технических изделий в качестве инженера-технолога по резине. Из профессиональных вредностей за время трудовой деятельности отмечает частые контакты с вредными химическими веществами: сажей, полимерами, растворителями. Женат вторым браком от 1973 года, имеет 2 сыновей и дочь. Проживает с женой и сыном в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире. Питается регулярно, разнообразно, пища достаточно кало-рийна. Непосредственные занятия спортом замещает работой на приусадебном участке и ежегодными турпоходами. Из привычных интоксикаций отмечает курение с 24 лет по 15-20 сигарет в день и умеренное употребление алкоголя (600-700 граммов водки 1-2 раз в месяц). Из перенесённых заболеваний упоминает ИБС, стенокардию напряжения, растяжение связок коленного и голеностопного суставов в молодости, редкие острые респираторные заболевания. Наследственность не отягощена. Туберкулёз, венерические, онкологические, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Отмечает аллергическии реакции на приём пенициллина в виде подъём температуры до высоких цифр и сыпи. Общий осмотр Status praesens Inspectio. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание яс-ное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Рост 183 см, вес 90 кг, температура тела 36,4°. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Кончики ушей, носа, пальцев рук и губы цианотичны. Гнойничков, видимых опухолей не обнаружено. На коже боковой поверхности плеч и живота обнаружены постинъекционные гематомы. Эластичность и тургор кожи снижены. Дермографизм красный, нестойкий. Ногти розового цвета, гладкие, блестящие, неломкие, края ровные. Волосы седые, редкие, отмечаются небольшие залысины на висках. Видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, высыпаний на них не обнаружено. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки под углом лопатки 1 см. Болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система. Мышцы развиты равномерно. Сила мышц сохранена. Тонус мышц сохранён. Болезненности и уплотнений в мышцах не обнаружено. Выявляется мышечная контрактура безымянного пальца левой руки. Костная система. Форма костей не изменена. Искривления позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Надкостница не утолщена, обнаруживается её незначительная неровность на большеберцовых костях. Кости не размягчены. Суставы. Форма крупных суставов не изменена, конфигурация правильная, припухлости нет. Хруст отсутствует. Местная температура не повышена. Пальпация и поколачивание безболезненны. Костных выступов, бурситов нет. Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Обнаруживаются слизистые выделения из носа. Носовых кровотечений нет. Болезненность при пальпации придаточных пазух отсутствует. Дисфонии и афонии не наблюдается. Форма грудной клетки нормальная, асимметрии нет. Над- и подключичные ямки сглажены. Ширина рёберных промежутков – 1,0 см. Направление рёбер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание спокойное, глубокое. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится равномерно, усилено в верхних отделах лёгких. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных точках громкость проводимого звука одинаковая. По данным топографической перкуссии высота стояния лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких.
Подвижность лёгочных краёв в сантиметрах.
Подвижность нижних краёв лёгких на выдохе затруднена. При аускультации выслушивается жёсткое везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Система органов кровообращения. Артерии при пальпации умеренной плотности, отмечается сим-метричная средней силы пульсация височных, сонных, подмышечных, плечевых артерий и дуги аорты. Пульс на лучевых артериях одинаковый, регулярный, умеренного напряжения и наполнения. Частота – 88 ударов в минуту. На бедренных, подколенных, подключичных артериях, аорте, подвздошных, передних и задних большеберцовых и тыльных артериях обеих стоп пульс не ослаблен. Артериолярный пульс отсутствует. На сонных и бедренных артериях выслушивается приглушённые I и II тоны. Шумы отсутствуют. Набухания и видимой пульсации шейных сосудов не наблюдается. Вены на левой голени расширены, извиты, слегка болезненны, кожа над ними с жёлто-синюшным оттенком, в некоторых участках уплотнены. Артериальное давление на плечевых артериях с обеих сторон 150/90 мм ртутного столба. Выпячивания в области сердца и видимой пульсации нет. Надчревная пульсация незначительная. Верхушечный толчок ограниченный, диаметром в 1 см, умеренной резистентности, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дрожание в области сердца отсутствует. Границы относительной тупости сердца: Правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины Левая: на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии Верхняя: по нижнему краю III ребра Поперечник сердца – 14 см: 12 см слева, 2 см справа. Контуры сосудистого пучка: Левый: 1 см от левого края грудины Правый: 1 см от правого края грудины Ширина сосудистого пучка - 4 см. Контуры сердца: Справа: в IV межреберье на 0,5 см вправо от грудины в III межреберье на 0,5 см вправо от грудины Слева: в V межреберье на 2 см кнаружи от срединно- ключичной линии в IV межреберье на 1 см кнутри от срединно- ключичной линии в III межреберье на 2 см слева от грудины Конфигурация сердца аортальная. Границы абсолютной тупости сердца: Правая: в IV межреберье на 1,5 см левее срединной линии тела Левая: в V межреберье по срединно-ключичной линии Верхняя: по нижнему краю IV ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии При аускультации тоны I и II приглушённые, в особенности над аортой и лёгочным стволом. III и IV тоны не выслушиваются. Сердечные сокращения ритмичные с частотой в 88 ударов в минуту. Дефицитный пульс отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет. Патологические шумы не выслушиваются. Система органов пищеварения. Язык влажный, бледно-розовый, без налёта. Слизистые рта, дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розового цвета. Зев и задняя стенка глотки ярко-розового цвета. Несколько зубов отсутствует, зубы кариозные. Миндалины не увеличены. Эрозий и язв в полости рта нет. Видимой перистальтики не наблюдается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии живота (стоя, а затем лёжа) свободная жидкость не определяется. Нижний край печени закруглён, не выступает за край правой рёберной дуги. Слепая и сигмовидная кишки пальпируются в виде эластичных умеренно подвижных безболезненных тяжей диаметром 1,5 см. Восходящая, поперечноободочная, нисходящая кишки и поджелудочная железа не пальпируются. Большая кривизна желудка определяется по линии от точки, находящейся на 2 см левее срединной линии тела на середине расстояния между нижним краем мечевидного отростка и пупком, к точке на рёберной дуге на 1 см левее срединно-ключичной линии. При аускультации кишечника выслушивается ненарушенная перистальтика. Стул регулярный, каловые массы оформленные. Размеры печени по Курлову.
Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Селезёнка пальпаторно и перкуторно не определяется. Система органов мочевыделения. При осмотре поясничной области патологий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащённое. Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Нейроэндокринная система. Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние и вкус сохранены. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Зрачки D=S. Реакция на свет содружественная, живая. Слух сохранён, речь не изменена. Движения координированны. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, нестойкий.
Обоснование предварительного диагноза Ставлю предварительный диагноз: основной: ИБС: инфаркт миокарда осложнения: нет сопутствующие: нет на основании: жалоб больного на: проявления болевого синдрома: интенсивную боль за грудиной без иррадиации преимущественно жгучего характера в течение 40-50 минут, не снимаемую нитроглицерином, испытываемое при этом беспокойство; проявления синдрома острой сердечной недостаточности: значительную общую слабость, бледность кожных покровов; проявления синдрома острой сосудистой недостаточности: значительную общую слабость, головокружение, проливной пот, чувство холода в конечностях; проявления резорбционно - некротического синдрома: увеличение температуры тела до 37,4°, значительную общую слабость. данных осмотра (на момент поступления в стационар): общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, влажные, отме-чается акроцианоз; температура тела 37,4°; артериальное давление 90/60 мм рт.ст.; пульс на артериях нерегулярный, учащённый; сокра-щения сердца аритмичные, учащённые, тоны сердца приглушены.
План обследования 1. ЭКГ в динамике с целью определения признаков инфаркта миокарда: появление комплекса QS, исчезновение или уменьшение высоты зубца R, появление патологического зубца Q (>0,02 с и >1/4 зубца R в глубину), смещение интервала ST более, чем на 1 мм выше или ниже изолинии с появлением отрицательного “коронарного” зубца T; его обширности, локализации (векторкардиограмма). 2. Общий анализ крови в динамике с целью отражения развития резорбционно-некротического синдрома: постепенное снижение умеренного лейкоцитоза к 3-5 суткам, увеличение СОЭ с 3-5 суток заболевания (симптом “ножниц”), анэозинофилия, проходящая через 2-3 суток после начала болезни. 3. Динамическое исследование сыворотки крови на предмет определения активности ферментов, обладающих специфичностью при развитии повреждения миокарда (2-3 раза в первый день заболевания, 1-2 раза на вторые сутки): увеличение активности креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрасферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ); увеличение уровня неспецифичных компонентов вопаления: С-реак-тивного белка (СРБ), миоглобина, гамма-глобулинов; определение уровня глюкозы, К+, Na+, Mg+, протромбиного индекса (ПТИ) для адекватной терапии. 4. Определение скорости свёртывания крови и её постоянный контроль при назначении противосвёртывающих препаратов.
Дополнительные методы обследования ЭКГ от 24.09.2001 На фоне последствий трансмурального инфаркта задней стенки и полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЭКГ от 1996 года) определяется отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, “коронарный” зубец Т в отведениях V4, V5,V6; снижение сегмента ST более, чем на 1 мм ниже изолинии в отведениях I, aVL и поднятия в отведениях V5, V6, расширение комплекса QRS, что говорит о наличии мелкоочагового передне-бокового инфаркта миокарда.
Исследование сыворотки крови
Обоснование клинического диагноза ставлю клинический диагноз: основной: ИБС: мелкоочаговый переднебоковой Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 262 | Нарушение авторских прав |
Лейкоциты:
эозинофилы
базофилы
миелоциты
юные
палочкоядерные
сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
/л
119 г/л
48,1%
8,5х 
/л
-
2%
-
-
-
66 %
27 %
5 %