АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика. Клинические проявления острого аппендицита у детей зависят от реактивности организма, анатомического расположения червеобразного отростка в брюшной полости и

Клинические проявления острого аппендицита у детей зависят от реактивности организма, анатомического расположения червеобразного отростка в брюшной полости и возраста ребенка. Наибольшие трудности в диагностике возникают в группе детей до 3-х лет, у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у детей старшего возраста. В связи с этим вопросы клиники и диагностики острого аппендицита у детей старшего возраста и первых 3-х лет жизни традиционно рассматриваются раздельно.

У детей старшего возраста заболевание начинается с появления не очень резкой, но постоянной боли в животе. Вначале боль отмечается в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Параллельно с этим изменяется поведение ребенка: дети становятся менее активными, отказываются от игр и прогулок. Наличие постоянной боли ведет к нарушению сна: дети спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются.

Иногда больные острым аппендицитом принимают вынужденное положение - лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Нередко отмечаются тошнота и рвота, которая носит рефлекторный характер и бывает одно-двухкратной.

Функция желудочно-кишечного тракта у старших детей чаще не нарушена. Язык обложен белым налетом. В 35% случаев отмечается задержка стула, у 7% детей наблюдается частый жидкий стул с примесью слизи.

Обычно отмечается повышение температуры тела до субфебрильных и низких фебрильных цифр. Важное значение имеет измерение разницы ректальной и подмышечной температуры. Разность температур больше одного градуса свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижних этажах брюшной полости.

Характерно появление тахикардии, которая нарастает по мере развития воспалительного процесса. Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко (5-7% случаев).

При физикальном обследовании ребенка необходимо обращать внимание на три основных симптома: локальную болезненость в правой подвздошной области, пассивное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальпацию живота у детей с подозрением на острый аппендицит необходимо начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита отмечается усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области.

Вторым основным симптомом острого аппендицита у детей является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Обнаружению этого симптома помогает использование сравнительной бимануальной пальпации: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая пальцами справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц. Следует отметить, что активное мышечное напряжение, связанное как правило с негативным отношением ребенка к осмотру, не имеет диагностического значения.Для исключения активного мышечного напряжения необходимо наладить психологический контакт с ребенком. Кроме этого в помещении, где проводится осмотр должно быть тепло, руки хирурга также должны быть теплыми.

В заключение исследования необходимо определить симптом Щеткина-Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением брюшины в области воспаленного червеобразного отростка..

При обследовании ребенка с подозрением на острый аппендицит не следует искать болевые симптомы, характерные для взрослых, поскольку их объективная оценка у детей весьма затруднительна, а диагностическая ценность сомнительна.

Всем детям с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевое ректальное обследование. При этом выявляется болезненность стенки прямой кишки спереди и справа. Кроме этого можно выявить или исключить наличие объемных образований в брюшной полости, а у девочек оценить состояние внутренних половых органов.

При диагностике острого аппендицита у детей обязательно проведение лабораторных исследований. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз (10-12 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Увеличение СОЭ при остром аппендиците не характерно. Обнаружение изменений в моче как правило свидетельствует о наличии нефрологической патологии.

У детей с 3 лет клиника и диагностика острого аппендицита имеют ряд особенностей, главной из которых является преобладание общих симптомов над местными. Трудности усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка, невозможностью наладить с ним адекватный контакт.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в животе, то у детей первых лет жизни судить о наличии болевого синдрома можно только по косвенным признакам. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка, которое отмечается в 75% случаев.Как правило родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды. Характерным является нарушение сна.

Довольно постоянным симптомом является многократная рвота (85% наблюдений). Нередко отмечается частый жидкий стул.

Практически у всех детей встречается повышение температуры тела до высоких цифр -38-39 градусов.

При физикальном обследовании основную трудность представляет резко негативное отношение ребенка к осмотру. Дети плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляются. При этом существует реальная опасность принять боль в животе за капризы пациента.

При диагностике у детей младшего возраста ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшей возрастной группы. Особое значение приобретает установление контакта с ребенком, если он уже начал говорить. При пальпации живота важно внимательно следить за реакцией ребенка - появление двигательного беспокойства, гримасы мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Существенную помощь оказывает осмотр ребенка в состоянии естественного или медикаментозного сна. При этом во время пальпации правой подвздошной области можно обнаружить “симптом отталкивания” когда ребенок во сне своей рукой отталкивает руку исследующего хирурга при пальпации правой подвздошной области. Пассивное мышечное напряжение также значительно легче выявить при осмотре во сне.

Проведение ректального пальцевого исследования у детей младшего возраста является обязательным.

У детей младшего возраста при остром аппендиците в крови как правило отмечается значительное повышение количества лейкоцитов (до 15-20 г/л) с более выраженным сдвигом формулы влево.

В последние годы предложен ряд дополнительных методов исследования, облегчающих диагностику острого аппендицита у детей. К ним относятся термография органов брюшной полости, электромиография мышц передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование брюшной полости и лапароскопия. Диагностическая ценность термографии и электромиографии сравнительно невелика и широкого практического применения эти методы не получили. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости представляется более перспективным, особенно при распознавании деструктивных форм острого аппендицита, однако многое при этом зависит от технических возможностей аппаратуры и квалификации персонала. Наиболее объективную информацию о состоянии органов брюшной полости позволяет получить лапароскопия, однако, использовать ее следует только в тех случаях когда тщательная оценка клинических проявлений заболевания, динамическое наблюдение за больным ребенком не позволяют однозначно исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 304 | Нарушение авторских прав