АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

Клинические проявления острого аппендицита у детей схожи с большим количеством заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. В этих случаях диагностические ошибки ведут к позднему хирургическому лечению со всеми вытекающими отсюда последствиями.

С другой стороны, еще большее количество заболеваний симулируют клинику острого аппендицита, что является причиной необоснованного оперативного вмешательства.

Сложность ситуации усугубляется еще и тем, что в зависимости от возраста ребенка меняется и спектр заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

У детей старшего возраста чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с копростазом, желудочно-кишечными, инфекционными и урологическими заболеваниями, глистной инвазией, ревматизмом, заболеваниями половых органов у девочек, пневмонией, мезентериальным лимфаденитом, геморрагическим васкулитом.

В младшей возрастной группе на первый план выступают острые респираторно-вирусные инфекции, пневмонии, желудочно-кишечные заболевания, отит, детские инфекции.

При копростазе характерно отсутствие стула более суток, схваткообразные боли в животе. Живот при этом увеличен в объеме, болезнен в обеих подвздошных областях или по ходу толстой кишки. Пассивное мышечное напряжение отсутствует, Температура тела чаще нормальная, воспалительных изменений в анализе крови не выявляется. После очистительной клизмы боли стихают, живот уменьшается в объеме. Правосторонняя плевропневмония может сопровождаться болями в животе, болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки справа. Причиной этого является раздражение нижних межреберных нервов, иннервирующих брюшные мышцы и кожу живота. В отличии от аппендицита при пневмонии болезненность и напряжение выражены в верхних отделах живота и, что самое важное, они не постоянны. Постановке правильного диагноза помогают перкуссия и аускультация легких, рентгенологическое исследование.

При глистной инвазии в отличие от аппендицита боли носят схваткообразный характер, температура остается нормальной. Живот на всем протяжении мягкий, болезненность, если она есть, носит разлитой характер. В крови характерна эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует.

При остром панкреатите наблюдаются резкие боли в животе и многократная, не приносящая облегчения рвота. Боли локализуются в эпигастрии и иррадируют в поясницу. В то же время при пальпации живота болезненность выражена незначительно и напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Обнаружение повышенного содержания диастазы и амилазы в крови и моче подтверждает диагноз острого панкреатита.

Инфекционный гепатит в начале заболевания также сопровождается болями в животе. При осмотре определяется икретичность кожи и слизистых, а из анамнеза удается выяснить наличие темной мочи и обесцвеченного стула. При пальпации живота определяется болезненная и увеличенная печень. Подтверждают диагноз результаты биохимического исследования крови.

Острый аппендицит у маленьких детей или у старших детей при тазовом расположении червеобразного отростка может сопровождаться жидким стулом с патологическими примесями, что требует его дифференциации с кишечными инфекциями. При этом следует учитывать, что острый аппендицит начинается с болей в животе, а диспептическией растройства появляются позже. При кишечных инфекциях как правило наблюдается обратная последовательность. Боли в животе при дизентерии носят приступообразный характер (тенезмы). Пальпация брюшной стенки при кишечных инфекциях выявляет разлитую болезненность, мышечное напряжение отсутствует, симтом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ревматизм иногда вызывает боли в животе. Дифференцирование основывается на выявлении аускультативных изменений в сердце, данных ЭКГ, биохимических анализов крови. При ревматизме могут быть летучие боли в суставах, позвоночнике. Живот у таких детей мягкий на всем протяжении, симптомы разжражения брюшины отрицательные. Абдоминальная форма болезни Шенлейн-Геноха сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность, иногда отмечается легкое мышечное напряжение. Внимательный осмотр ребенка помогает правильной диагностике, поскольку при геморрагическом васкулите имеются петехиальные высыпания в области крупных суставов.

Острый мезентериальный лимфаденит (мезаденит) характеризуется болями в животе, повышением температуры, тошнотой, иногда рвотой. Пальпаторно максимальная болезненность определяется в области пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. Нередко определяется положительный симптом Штернберга. Помогает диагнозу наличие недавно перенесенной респираторно-вирусной инфекции, тонзиллита, отита и др.

Почечная колика отличается от острого аппендицита резко выраженными болями в поясничной области с иррадиацией в бедро, половые органы. Мочеиспускание учащено и болезненно. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Пастернацкого положительный, в моче обнаруживаются эритроциты, соли. Введение спазмолитиков снимает болевой синдром при почечной колике, тогда как при аппендиците боли сохраняются.

Респираторно-вирусная инфекция у детей младшего возраста нередко сопровождается болями в животе, рвотой, повышением температуры, жидким стулом. Дифференциальный диагноз строится на наличии катаральных явлений со стороны слизистых, носоглотки, высокой температуры тела, отсутствии пассивного мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга.

У девочек нередко приходится дифференцировать острый аппендицит с гинекологической патологией. Причиной болевого синдрома при этом могут быть кисты и апоплексии яичников, аднекситы, пельвеоперитониты, предменструальные, овуляторные боли. Постановке правильного диагноза помогает тщательный сбор анамнеза, ректальное обследование, УЗИ, лапароскопия.

Детские инфекционные заболевания(корь, ветряная оспа, паротит и др.) также могут сопровождаться болями в животе. При этом отсутствует четкая локальная симптоматика острого аппендицита, а выявление специфических признаков этих болезней позволяет поставить правильный диагноз. Следует помнить, что у детей возможно сочетание острого аппендицита с инфекционной патологией.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита с кишечной инвагинацией важное значение имеет возраст ребенка, характер болей, наличие крови со слизью в прямой кишке. При пальпации отсутствует напряжение мышц живота, как правило удается прощупать инвагинат. Облегчает диагностику ирригография с воздухом, УЗИ брюшной полости.

Некоторые острые хирургические заболевания брюшной полости (дивертикул, перекрут яичника и др.) довольно трудно дифференцировать от острого аппендицита, однако диагностические ошибки в дооперационном периоде не страшны, так как эти заболевания подлежат экстренному оперативному лечению.

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита у детей, необходимо руководствоваться следующими организационными моментами:

1. Все дети в возрате до 3-х лет с болями в животе должны быть госпитализированы в стационар для динамического наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

2. Длительность динамического наблюдения за ребенком с подозрением на острый аппендицит не должна превышать 12 часов. Наблюдение предполагает повторные осмотры ребенка через каждые три часа, проведение дополнительных анализов, консультаций смежных специалистов и т.д. Если в течение этого срока диагноз острого аппендицита подтверждается, больной экстренно оперируется. Если сомнения в диагнозе сохраняются, больному показана диагностическая лапароскопия, а при невозможности ее выполнения лапаротомия.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав