АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические проявления гиперкапнии

¯ тахикардия

¯ повышение сердечного выброса

¯ системная вазодилатация

¯ хлопающий тремор

¯ бессонница

¯ утренние головные боли

¯ тошнота

¯ отек мозга, кома

Степени тяжести вентиляционной недостаточности по выраженности гиперкапнии

I. Степень (легкая) – Ра СО₂ 40 - 50 мм рт. ст.

II. Степень (средняя) – Ра СО₂ 50 - 70 мм рт. ст.

III. Степень (тяжелая) – Ра СО₂ > 70 мм рт. ст.

гиперкапническая кома

Респираторный ацидоз (рН < 7,35)

Возможен и смешанный вариант с различной выраженностью вентиляционного и паренхиматозного компонентов.

4. Смешанная форма ДН

Клинико-патогенетические варианты ДН:

1. Обструктивная ДН обусловлена снижением и неравномерностью вентиляции вследствие сужения воздухоносных путей.

Опорные признаки: экспираторная одышка при нагрузке или во время “простуды”, кашель с трудно отделяемой мокротой. При аускультации удлинен выдох, сухие хрипы (иногда их следует активно выявлять при форсированном выдохе). В более поздние сроки присоединяется синдром расширения (эмфиземы) легких.

Функциональные пробы, выявляющие бронхиальную обструкцию: уменьшение скорости движения воздуха, особенно на выдохе (пневмотахометрия выдоха), снижение максимальной вентиляции легких, форсированной жизненной емкости легких и индекса Вотчала-Тоффно при незначительном снижении жизненной емкости лег ких.

Нозология: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, рубцовая деформация бронхов, развитие эндобронхиальной опухоли, сдавление бронха извне, наличие бронхиолитов.

2. Рестриктивная ДН связанная с уменьшением дыхательной поверхности легкого или способности легкого к увеличению полезного объема.

Опорные признаки рестриктивной ДН:

Одышка, учащенное, неглубокое дыхание (“короткое дыхание” - быстрый вдох сменяется таким же быстрым выдохом).

Функциональные пробы: снижение ЖЕЛ, дыхательного объема, максимальной вентиляции легких при неизменной скорости движения воздуха на выдохе и нормальном или высоком индексе Вотчала-Тиффно.

Нозология: острый обтурационный ателектаз легких, анафилаксия, пневмонии и другие легочные процессы, сопровождающиеся нарушением крово- и лимфообращения, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные и плевродиафрагмальные сращения, большие опухоли паренхимы легкого, удаление части легкого, профессиональные болезни (бериллиоз, пневмокониоз и др.).

3. Диффузионная ДН связана со снижением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.

Опорные признаки диффузионной ДН.

Цианоз даже при небольшой физической нагрузке без существенных изменений показателей вентиляции. Артериальная гипоксемия без гиперкапнии. Гипоксемия выявляется или усиливается при физической нагрузке.

Нозология: респираторный дистресс-синдром (причинами гипоксемии при этом служат внутрилегочное шунтирование крови и нарушения диффузии О₂ через отечную альвеолярно-капилярную мембрану), отек легкого (отечность альвеолярно-капиллярной стенки, увеличение слоя жидкости на поверхности альвеол и интерстициальной жидкости между альвеолярным эпителием и стенкой капилляров), уплотнение, огрубение коллагена и развитие соединительной ткани в интерстиции легкого (бериллиоз, интерстициальный фиброз Хаммана-Рича, продуктивный гипертрофический альвеолит), уменьшение числа капилляров, оплетающих альвеолы (эмфизема) или их воспаление (васкулит).

Возможен и смешанный вариант с различной выраженностью вентиляционного и паренхиматозного компонентов.

4. Смешанная форма ДН (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией) развивается при обострении ХОБЛ. Ее возникновение обусловлено резким генерализованным нарушением бронхиальной проходимости, которое может сочетаться с прогрессирующей слабостью дыхательных мышц (диафрагмы) из-за резкого возрастания работы дыхания. В этих случаях вентиляционные нарушения, как правило, наблюдаются на фоне выраженной гипоксемии, вызванной развившимися вследствие основного заболевания вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких, т.е. паренхиматозной формы ДН. Следует, однако, в конкретных клинических случаях выявлять основную, определяющую форму ДН. Так, у больных с обструктивными заболеваниями и эмфиземой сочетаются обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения, ведущими же являются обструктивные.

Важно различать острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Под острой ДН (ОДН) понимают быстро прогрессирующее состояние, которое развивается в течение от нескольких минут до нескольких дней. В отсутствие своевременной и адекватной помощи быстро нарастают нарушения оксигенации крови, усиливается гиперкапния, изменяется кислотно-щелочное состояние крови, присоединяются тяжелые расстройства кровообращения с последующими нарушениями функции ЦНС и развитием коматозного состояния.

Клинические признаки ОДН: одышка, акроцианоз, приступы асфиксации, нарушения гемодинамики, нейропсихические расстройства (в виде бессонницы, эйфории, бреда, галлюцинаций).

В развитии ОДН можно выделить 3 стадии:

Начальная - характеризуется беспокойством, эйфорией, иногда сонливостью, заторможенностью, может появиться цианоз и гиперемия кожных покровов, обильный пот. Дыхание обычно учащено, раздуваются крылья носа, нередко - тахикардия, АД умеренно повышено, РаО₂ в артериальной крови 80-60 мм рт. ст., НbО₂ - 89-85%.

Стадия глубокой гипоксии - больной резко беспокоен, возбужден, диффузный цианоз, дыхание с участием вспомогательных мышц, резкая тахикардия, артериальная гипертензия, иногда судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, РаО2 - 60-45 мм рт. ст., НbО₂ - 85-75%.

Стадия гипоксемической комы - сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз, кожа резко цианотична, артериальное давление критически падает, пульс аритмичный, дыхание приобретает выраженный патологический характер.

ОДН всегда требует активной и срочной терапии, т. к. представляет угрозу жизни больного.

Причины: