АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противопоказания к вакцинации новорожденных

Организация обслуживания новорожденных в родильном доме и на II этапе выхаживания. Пограничные состояния новорожденных детей

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. и клиническому протоколу «Уход за здоровым новорожденным в ранний неонатальный период» (2010), стационарная акушерская помощь населению оказывается в родильных домах (самостоятельных) или родильных отделениях, входящих в состав больниц или медико-санитарных частей. Стационар родильного дома (отделения) включает в себя: приемно-смотровое отделение, родильное отделение, послеродовое отделение совместного пребывания матери и ребенка, операционное отделение с предоперационной, отделение патологии беременных, гинекологическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, выписная комната.

РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. С целью создания приватной, комфортабельной и успокаивающей среды, предназначенной для обеспечения целостности и непрерывности медицинского ухода с участием семьи в процессе родов и постнатального ухода, родильные дома/отделения должны соблюдать следующие условия:

1. Женщина должна находиться в период родовой деятельности, родить и провести как минимум первые 2 часа после родов в той же палате, то есть каждый родильный дом/отделение должен обеспечить как минимум систему типа В (родовая деятельность – роды – восстановление), т.е. родильная комната – послеродовая палата.

2. Если позволяют условия, необходимо обеспечить систему типа А (родовая деятельность – роды – восстановление – послеродовой период), т.е. роженица с момента поступления на роды и до выписки из стационара находится в одном помещении.

3. Если мать и ребенок здоровы, они либо находятся в палате типа А после родов и затем отправляются домой, либо переводятся из палаты типа В в послеродовое отделение (палату) совместного пребывания матери и ребенка.

4. Если необходимо проведение операции кесарево сечение, женщина переводится в операционную, с последующим переводом в помещение типа А/В.

5. В современных условиях необходима следующая реорганизация в родильных блоках/залах;

• замена гинекологических кресел «функциональными» кроватями для проведения родов (родильные залы должны быть использованы для проведения родов и восстановления);

• все предметы, используемые для обустройства родильных палат типа А/В, должны быть изготовлены из материалов, которые в случае необходимости легко очищаются моющими и дезинфицирующими средствами (не используются шерстяные ткани, цветы в горшках с землей);

• помещения для приема родов должны быть оснащены наглядными информационными материалами по безопасному материнству (свободные роды, выбор позиции в родах, контакт «кожа к коже», раннее прикладывание к груди);

• максимальное приближение родильных комнат к домашним условиям;

• организация в помещении условий для посетителей при возможных визитах близких родственников.

Палата оснащается соответствующей медицинской мебелью, предметами ухода, мягким и твердым инвентарем:

1. Для беременной и роженицы – комфортабельная кровать (кресло Рахманова, которое используется на случай проведения оперативных акушерских манипуляций, должно находиться во вспомогательной комнате), судна, прикроватные тумбочки, настольная лампа, стулья, резиновый коврик, гимнастические мячи и стенки для рожениц, ширма, запирающийся шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, опорный поручень, корзина для белья;

2. Для новорожденного – кроватка и пеленальный столик с запасными материалами и предметами для круглосуточного ухода.

В родильном зале в месте, наиболее защищенном от сквозняков, размещается стол для пеленания, тумбочки с предметами ухода за новорожденными. Пеленальные столы во всю ширину должны быть покрыты плоскими матрацами, обшитыми наглухо медицинской клеенкой.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ. В родильных отделениях (палатах) необходимо поддерживать постоянный, непрерывный оптимальный температурный режим для новорожденных. Температурный режим в родильном отделении (палате) должен поддерживаться не ниже 25°С, для недоношенных – не менее 28°С. При необходимости помещение обеспечивается дополнительными источниками обогрева. Столы должны быть с источником лучистого тепла или подогревом. Пеленки должны быть теплыми.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Ведение родов основывается на принципе «все, что соприкасается с раневой поверхностью и слизистой оболочкой должно быть стерильным, все, что соприкасается с кожными покровами, должно быть чистым».

Из приемного блока роженица с партнером (при условии предварительной подготовки и соблюдения правил личной гигиены) поступают в индивидуальную родильную палату, где находятся в родовом и раннем послеродовом периоде. На роженицу заводится партограмма и она находится под индивидуальным наблюдением акушерки и обученного партнера.

Акушерка заблаговременно, до рождения ребенка: готовит необходимые средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимационной помощи новорожденному согласно протоколу «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (см. тему 5).

Средства, необходимые для ухода за новорожденным сразу после родов включают: 3-5 пеленок; шапочку; детское одеяло; 2 стерильных зажима Кохера; стерильные ножницы; стерильные марлевые салфетки; одноразовый пластиковый зажим; 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая глазная мазь в индивидуальной упаковке; стерильные ватные шарики; электронный термометр.

Непосредственно перед родами акушерка проводит подготовительные мероприятия:

• на инструментальный стол выкладывает пакет для новорожденного (пеленки/полотенца, 1 стерильный пупочный пластиковый зажим и 1 зажим Кохера, ножницы, ватные шарики, индивидуальные стеклянные глазные палочки), комплект для роженицы (стерильные пеленки, бахилы, рубашка), в идеале необходимо иметь комплекты для родов разового пользования;

• индивидуальная 1% тетрациклиновая или 0,5% эритромициновая мази;

• стерильные перчатки, стерильный шовный материал, стерильные иглы и ножницы;

• акушерка готовит идентификационные браслеты/медальоны на новорожденного, куда предварительно вписывает номер истории родов роженицы, фамилию, имя, отчество матери.

В зависимости от навыков и подготовленности медицинского персонала и желания роженицы роды проводятся со свободным выбором позы – на боку, на корточках, сидя, стоя, лежа на спине.

После подготовки акушерка надевает защитные очки (маску), фартук, обрабатывает руки и надевает стерильные перчатки.

С рождением ребенка вскрывается пакет для новорожденного. На инструментальный стол для приема новорожденного выкладывается 3 (и более по необходимости) чистые подогретые пеленки, шапочка без завязок типа лыжной, носочки, возможно использование домашних пеленок.

Сразу после рождения акушерка, врач неонатолог/акушер-гинеколог оценивают крик/дыхание и активность ребенка. Если ребенок дышит/кричит и активен, необходимо сразу же положить его на живот матери (для осуществления контакта «кожа к коже»), не отсекая пуповину, и обсушить туловище и голову теплой пеленкой. Первородная смазка с кожи ребенка не снимается, она впитывается в течение 24 часов и защищает кожу ребенка от инфицирования и микротравм. Сменить влажную пеленку на сухую, накрыть его сухой пеленкой, надеть на голову ребенка чистую шапочку и накрыть одеялом вместе с матерью.

Содержимое дыхательных путей ребенка отсасывается только в тех случаях, если в амниотической жидкости присутствуют частицы мекония или если новорожденному трудно вычисть выделения из верхних дыхательных путей. Ларингоскопия и интубация должны применять только в случае нарушения дыхания.

Пуповину пересечь не ранее окончания 1-й минуты или после прекращения ее пульсации. Участок пуповины между зажимами Кохера (первый зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй – на расстоянии 1,5-2,0 см от кожного края пупочного кольца) пересечь ножницами, предварительно накрыв его стерильной марлевой салфеткой для предотвращения разбрызгивания крови.

Использование антисептических и антибактериальных препаратов не рекомендуется.

После пересечения пуповины вновь накрыть мать и ребенка одним одеялом.

Забор пуповинной крови в количестве 3,0-5,0 мл проводится у новорожденных:

• от необследованных и ВИЧ-позитивных родильниц (на ВИЧ-инфекцию);

• от родильниц с Rh-отрицательным типом крови или у родильниц, в анамнезе у которых был ребенок с гемолитической болезнью новорожденных – для определения группы крови и Rh-фактора новорожденного, а также для определения уровня билирубина в крови и прямую реакцию Кумбса;

• от родильниц с положительной реакцией Вассермана в течение беременности (на реакцию Вассермана).

Всем роженицам с Rh-отрицательной кровью с целью профилактики развития Rh-конфликта и ГБН в течение первых 72 часов после родов вводить анти-D-глобулин.

Осмотр ребенка провести на животе матери. К признакам нормального состояния новорожденного относятся:

Дыхание: дыхание новорожденного считается нормальным, если ребенок начал спонтанно дышать в течение 30 секунд после рождения. Частота дыхания после установления регулярного дыхания должна быть от 40 до 60 в минуту.

Сердцебиение: частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд./мин. считается приемлемой в момент родов и в первые несколько минут после родов. ЧСС в норме составляет 140-160 уд./мин.

Цвет кожных покровов: после установления нормального дыхания кожные покровы должны быть розового цвета. Допустим умеренный периферический акроцианоз.

Мышечный тонус: в норме флексорная поза новорожденного. Допустимым считается умеренное снижение мышечного тонуса в период ранней послеродовой адаптации.

Рефлекторная возбудимость: ребенок активен, чихает, кашляет.

Осмотреть младенца на наличие врожденных пороков, травм и других состояний, требующих незамедлительных вмешательств. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.

В случае апноэ, тахипноэ (ЧД более 60 в минуту), брадипноэ (ЧД менее 30 в минуту), появления шумного затрудненного выдоха, цианоза кожи лица и грудной клетки – отсосать слизь изо рта и носа, провести тактильную стимуляцию и дать кислород через маску. Одновременно или после оказания первой помощи вызвать неонатолога/педиатра.

При появлении первых признаков готовности к кормлению (ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову – обычно в течение первого часа жизни), помочь младенцу приложиться к груди.

• Предложите матери занять удобное положение, сидя или лежа.

• Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка должны находиться в одной плоскости, живот младенца плотно прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на уровне соска.

• Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания. При этом она может поддерживать грудь так, чтобы большой палец был сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу, пальцы не должны находиться близко у соска.

• Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребенок широко откроет рот и затем быстро приложить его к груди.

• Объясните матери и проверьте признаки правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, подбородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой ребенка виден больший участок ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает боли в области соска.

• Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно, глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает.

• Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями не должен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она не должна ограничивать продолжительность кормления в любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать столько, сколько он захочет.

Раннее прикладывание к груди показано всем здоровым новорожденным (недоношенность не является противопоказанием). Противопоказания для прикладывания ребенка к груди матери: со стороны ребенка – масса тела менее 1300 г, тяжелая асфиксия 0-3 балла, родовая травма ЦНС, тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных, врожденные пороки развития (атрезия пищевода, спинно-мозговая грыжа с нарушением целостности оболочек, гастрошизис, декомпенсированная гидроцефалия); со стороны матери – декомпенсированные состояния. Раннее прикладывание к груди осуществляет акушерка (акушер-гинеколог или неонатолог) в течение первого часа после рождения.

Категорически запрещается прикладывание новорожденных к груди других матерей, как и кормление сцеженным грудным молоком от них.

Категорически запрещается использование искусственного питания для новорожденных, за исключением медицинских показаний: со стороны матери – тяжелые некомпенсированные состояния (послеродовое кровотечение, эклампсия, судороги, ССН, острый психоз, прием цитостатиков, гипотиреоз); со стороны ребенка абсолютные (фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа, галактоземия), относительные – тяжелые некомпенсированные состояния (асфиксия, ССН и прочие), ВПР – атрезия пищевода, ВИЧ/СПИД, отказные новорожденные, а также запрещается дача питья новорожденным (вода, глюкоза и прочее).

При открытой форме туберкулеза у матери необходимо кормить новорожденного только сцеженным молоком матери.

Родильнице с положительным тестом на ВИЧ-инфекцию провести консультацию по кормлению новорожденного с рекомендацией искусственного вскармливания.

Измерить температуру в подмышечной области через 30 минут после рождения. Результаты измерения занести в историю развития новорожденного.

В случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) – сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем). Измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела.

Предупреждение температурных потерь (поддержание «ТЕПЛОВОЙ ЦЕПОЧКИ») включает следующие мероприятия:

• поддержание температуры в родильном помещении на уровне 25-28°С (по принципу – чем меньше срок гестации в родах, тем выше температура в родильном помещении), без сквозняков;

• просушивание ребенка и удаление мокрого белья для предупреждения потери тепла через испарение и проводимость;

• выкладывание ребенка на живот матери, в контакте «кожа к коже» для усиления передачи тепла от матери к ребенку через проводимость;

• пеленание (одевание) и надевание на голову ребенка шапочки с целью профилактики тепловых потерь, а также во избежание потери тепла путем конвекции (перемещения макроскопических частиц из-за неоднородности сред) и испарения;

• обеспечение раннего грудного кормления новорожденного (в течение 1 часа после родов);

• обязательное измерение температуры новорожденного в течение 30 минут после рождения с занесением данных в историю новорожденного;

• в случае гипотермии принимаются необходимые меры согласно клиническому протоколу.

Новорожденный переносится под источник лучистого тепла только в случае медицинских показаний, касающихся его состояния, или если мать не может сразу принять новорожденного. Если новорожденный будет находиться под источником лучистого тепла больше 10 минут, необходимо использовать механизмы автоматического контроля температуры (для того, чтобы удостовериться, что ребенок не перегрелся).

Обработать глаза новорожденного 1-процентной тетрациклиновой или 0,5-процентной эритромициновой глазной мазью не позднее окончания 1-го часа жизни.

Стандарт профилактики бленнореи. Средства: 1-процентная тетрациклиновая или 0,5-процентная эритромициновая мазь (индивидуальный тюбик для каждого ребенка или стерильные стеклянные палочки для каждого ребенка); стерильные перчатки.

Процедура: вымыть руки; надеть перчатки; оттянуть нижнее веко и однократно заложить мазь в нижний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не касаться слизистой кончиком тюбика!

Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.

Осложнения: инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики); механическое повреждение глаз.

Обеспечить контакт с кожей матери в течение 2-х часов после родов.

Уход за ребенком, рожденным путем операции кесарева сечения. Операция кесарево сечение не является противопоказанием для осуществления контакта «кожа к коже» и совместного пребывания с матери и ребенка.

Температура воздуха в операционной должна быть 25-28°С. Акушерка заблаговременно включает источник лучистого тепла, готовит необходимое оборудование и средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимационной помощи новорожденному.

Врач акушер-гинеколог после извлечения и пересечения пуповины передает ребенка акушерке/медсестре, которая принимает ребенка в теплую пеленку.

Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсушить, сменить влажную пеленку на сухую.

Наложить одноразовый пластиковый пупочный зажим.

В случае проведения проводниковой анестезии – обеспечить кожный контакт матери и ребенка или, по возможности, – кожный контакт с отцом ребенка.

Если такой контакт невозможен, то одеть ребенка, свободно завернуть в одеяло, поместить под источник лучистого тепла под наблюдением медицинской сестры.

Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы, груди.

Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; зафиксировать браслет на руке ребенка.

При пробуждении матери от наркоза при переводе в отделение реанимации обеспечить кожный контакт матери и ребенка: ребенок должен быть положен на грудь матери для осуществления контакта «кожа к коже» и прикладывания к груди. При оперативном родоразрешении в процесс осуществления контакта «кожа к коже» следует вовлекать других членов семьи (отца, бабушку, сестру), при условии соблюдения «партнерами» правил личной гигиены и предварительной подготовки (комплект чистого домашнего белья, сменной обуви и техники мытья рук).

Провести профилактику геморрагической болезни новорожденного (по показаниям). Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного. Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка – заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания.

Показания. Новорожденные группы высокого риска кровотечения:

• дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин, салицилаты;

• дети с асфиксией;

• дети с родовой травмой;

• недоношенные дети;

• дети с внутриутробной задержкой развития;

• семейные наследственные коагулопатии.

Процедура. В переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К – менадион (конакион или витакон) – в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.

При отказе родителей от внутримышечного введения витамина К, возможно его оральное назначение по схеме: первая доза – 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни, вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг на 4-6 неделе жизни, согласно инструкции к применению препарата.

Если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение 1-го часа после дачи витамина К.

Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.

Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г., после окончательной обработки новорожденного дежурный врач-гинеколог (при его отсутствии – акушерка) заносит соответствующие записи о течении родов в историю родов, а при отсутствии неонатолога заполняет необходимые графы в истории развития новорожденного.

В истории развития новорожденного указывается:

• дата, час и минута рождения новорожденного;

• акушерский анамнез (отмечается длительность безводного промежутка, продолжительность периода родов, состояние и масса, размеры плаценты, наличие обвития пуповины или врожденных аномалий развития, кровопотерю в родах, предлежание – головное, тазовое, ножное);

• отмечаются критерии живорожденности – «живорожденный» или «мертворожденный»;

• антропометрические данные новорожденного – пол, масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки;

• заносится оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после родов; при рождении новорожденного с признаками первичной асфиксии повторная оценка – на 10 и на 15 минуте;

• заносится запись о взятии крови на обследование у новорожденного (тестирование на ВИЧ-инфекцию, определение группы крови и Rh-фактора и проба Кумбса, реакция Вассермана), о проведении в/м инъекции менадиона (конакоиона или витакона);

• в соответствующих графах истории развития новорожденного (лист грудного вскармливания и температурный лист) и истории родов строго по времени проводится регистрация раннего прикладывания к груди матери и 2-хкратного измерения температуры тела (на 30 минуте и через 2 часа после рождения), если описанные процедуры не были проведены, следует указать причину.

Перевод новорожденного в палату совместного пребывания. Для осуществления перевода необходимо выполнить следующие процедуры:

Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.

Взвесить ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); на весы положить подогретую пеленку; измерить длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми (обработаны согласно санитарно-эпидемиологическим нормам) для каждого ребенка.

Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; зафиксировать браслет на руке ребенка. Осуществление специфических мер, таких как прикрепление идентификационных бирок/браслетов, должно осуществляться в присутствии матери или партнера. Согласно приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. акушерка фиксирует на запястьях ребенка 2 идентификационных браслета/медальона (с соответствующей фамилией матери и антропометрическими данными новорожденного), одевает ребенка в домашнюю «одежду» (надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно завернуть в одеяло) и сверху привязывает 1-3 браслета или медальон.

Провести второе измерение температуры тела перед переводом в палату совместного пребывания: измерить температуру тела в подмышечной впадине, результат измерения занести в историю развития новорожденного.

Передать ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные.

Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке: фамилию, имя, отчество матери, дату и время родов, антропометрические данные ребенка.

Детская медсестра/акушерка послеродового отделения переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА должно иметь 50-55% расчетного количества акушерских коек родильного дома. На 1 материнскую койку приходится 7 м² площади.

Здоровые дети находятся в палатах совместного пребывания матери и ребенка. Перевод заболевших детей осуществляется до 7-8 дней, новорожденные с массой менее 1000 г переводятся не ранее 7 суток. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза.

Совместное пребывание матери и ребенка позволяет соблюсти следующие правила: 1) контроль и соблюдение теплового режима и тепловой цепочки;

2) свободное пеленание новорожденных;

3) исключительно грудное вскармливание.

Не допускается тугое пеленание, поскольку оно ограничивает движение диафрагмы и снижает вентиляцию легких, ухудшает кровоток в различных частях тела, не позволяет удерживать тепло из-за тонкой воздушной прослойки между телом ребенка и пеленками, снижает теплопродукцию, препятствует развитию нервно-мышечной координации, затрудняет грудное кормление (ребенок не может широко открыть рот, чтобы правильно приложиться к груди), способствует более длительному сну ребенка и тем самым отказу от грудного вскармливания.

Правила охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания в ЛПУ (на основе совместного пребывания матери и ребенка) включают:

1) совместное пребывание матери и ребенка 24 часа в сутки все время пребывания в ЛПО с использованием исключительно грудного вскармливания;

2) кормление по требованию не менее 8-12 раз в сутки, практика ночных кормлений;

3) строгий запрет на использование сосок, бутылочек/пустышек, кормление донорским молоком.

Послеродовые палаты, предназначенные для совместного пребывания матери и ребенка, кроме кроватей и тумбочек, оборудованы детскими кроватками и пеленальными столами, емкостями с герметично закрытыми крышками для сбора грязных пеленок, выстланных изнутри полиэтиленовыми мешками.

Каждая палата должна быть оборудована устройствами для мытья рук (раковина, жидкое мыло, бумажные салфетки). Если нет централизованной подачи воды, в палатах устанавливается умывальник. Необходимо оборудовать туалет (минимум 1 санузел на 2-3 палаты) и душ на несколько палат (в идеале – в каждой палате).

Влажная уборка осуществляется 2 раза в сутки без дезинфицирующих средств. Дезрастворы хранятся во вспомогательных помещениях и используются после освобождения палат. Дезинфекция различных предметов осуществляется во вспомогательных помещениях либо в палатах после их освобождениях с последующим промыванием теплой водой, просушиванием и проветриванием.

Кровати застилаются постельными принадлежностями непосредственно перед переводом родильницы из родильного блока.

Оснащение послеродовой палаты:

1. Для родильницы – комфортабельная кровать (желательно функциональная), прикроватные тумбочки, настольная лампа, ширма, закрывающийся (запирающийся) шкаф для хранения личных вещей, настенные часы, комнатный термометр, кресло-качалка или регулируемый стул для использования при кормлении ребенка, опорный поручень, скамейка или стул в душе, корзина для белья (будет принесена в палату по желанию женщины).

2. Для новорожденного – кроватка и пеленальный стол, одноразовые медицинские средства для ухода за новорожденными (предназначенные исключительно для ухода за новорожденными), стационарный педиатрический стетоскоп, лампа для осмотра.

По возможности рекомендуется оборудовать палату системой связи для вызова медицинского персонала, а также внешней телефонной линией, видеоаппаратурой/телевизором для просмотра образовательных программ.

В палатах совместного пребывания матери и ребенка организуется пост акушерки/медсестры. При приеме новорожденного в отделение совместного пребывания матери и ребенка акушерка/медсестра, а затем и врач-неонатолог сверяют документы (текст браслеток, медальона и истории новорожденного), отмечают в истории точное время приема, особенности состояния ребенка, взвешивают ребенка, записывают его массу и кожную температуру в истории новорожденного и расписываются. Затем акушерка/медсестра после обработки рук приступает к туалету новорожденного, вторичная обработка глаз проводится в палате совместного пребывания путем повторного закладывания за нижнее веко индивидуальной 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази (или посредством индивидуальных стерильных стеклянных палочек).

Мероприятия по проведению ежедневного осмотра новорожденного (врач / детская медсестра / акушерка) включают:

1) Вымыть руки.

2) Надеть стерильные перчатки.

3) Во время ежедневного осмотра оценить частоту и характер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, температуру тела, двигательную активность, вскармливание грудью, характер стула, мочеиспускание. Результаты осмотра занести в историю развития новорожденного.

Мероприятия по ежедневному уходу за новорожденным (медсестра / акушерка / мать) включают:

1) Вымыть руки.

2) Осмотреть пупочный остаток и вести его сухим, открытым методом. Не обрабатывать пупочный остаток антисептическими или антибактериальными препаратами. При использовании одноразового подгузника, подвернуть его под пупочным остатком.

3) В случае загрязнения пупочного остатка фекалиями или мочой – промыть теплой проточной водой с мылом и тщательно просушить салфеткой или пеленкой.

Детская медсестра поддерживает тесный контакт с матерью и новорожденным, систематически навещая их, обучает мать, помогает ей и консультирует по вопросам ухода, грудного вскармливания, поддержания температурного режима и т. д.

Утром, перед первым кормлением, акушерка/медсестра подмывает ребенка с мылом, которое запрещается применять для других целей, проводит термометрию и туалет новорожденного, взвешивает ребенка, кладя на весы новую пеленку для каждого ребенка.

Осмотр культи пуповины проводит неонатолог при ежедневном осмотре. Ведение пуповинного остатка/раны в послеродовом периоде осуществляется открытым способом (без использования дезинфицирующих средств).

По последним рекомендациям, рекомендуется избегать использования антисептических средств при обычном уходе за пуповиной. В процессе отпадения пуповины главную роль играют макрофаги и сапрофитные бактерии, поэтому использование антисептиков нарушает нормальный процесс мумификации и отделения культи. Нормальное время отпадения пуповины для доношенных детей до 1 недели, для недоношенных – до 2 недель. Запоздалое отпадение пуповины может указывать на возможный иммунодефицит и недостаточную активность гранулоцитов.

Культя и кольцо пуповины должны быть чистыми и сухими, на них нельзя накладывать любой перевязочный материал. Признаками инфицирования культи являются появление гнойных выделений, покраснение кожи вокруг культи, неприятный запах выделений. В таком случае требуется назначение антибиотиков.

Доношенных детей пеленают с открытыми руками, используя распашонки (свободное пеленание), на головку надевают шапочку во избежание потерь тепла через волосистую часть головы.

По окончании утреннего туалета акушерка/медсестра отмечает все данные в истории новорожденного.

Новорожденные полностью обеспечиваются пеленками (20-25 пеленок на 1 ребенка в сутки). Общий запас белья для новорожденного в родильном доме составляет 5 комплектов пеленок на каждого ребенка и 3 комплекта распашонок, матрацев, одеял. Все пеленки, используемые для новорожденных, должны обрабатываться в автоклавах. Пеленки меняют по мере загрязнения и перед кормлением при каждом пеленании. В палатах совместного пребывания матери и ребенка допускается использование домашних пеленок при условии соблюдения их чистоты (выстиранных).

Купание новорожденного относится к «отсроченным» мероприятиям, проводится по показаниям и по назначению неонатолога, как правило, через 6 часов после рождения и проводится подготовленной акушеркой/медсестрой. Мытье головы новорожденного с мылом под проточной водой проводится строго только по показаниям (присутствие на новорожденном мекония) через 6 часов после рождения.

До выписки родильницы и новорожденного из родильного дома/отделения медицинский персонал проводит информационную работу по вопросам поддержки исключительно грудного вскармливания, ухода за новорожденным, послеродовой контрацепции. Акушерка/медсестра обучает мать навыкам ухода за новорожденным и пеленанию.

Сцеживание молока. Перед сцеживанием грудного молока родильница должна тщательно вымыть руки с мылом. Сцеживание молока проводится в чистую личную посуду. Емкость для сцеживания перед каждой процедурой промывается мыльным раствором, тщательно ополаскивается под проточной водой, после чего дважды обдается кипятком. После сцеживания емкость со сцеженным молоком должна быть прикрыта чистой салфеткой. Категорически запрещается использовать сцеженное молоко как донорское для кормления новорожденных.

ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. В первые 24 часа жизни провести вакцинацию против вирусного гепатита В и полиомиелита (ОПВ).

Вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) провести в течение пребывания в родильном доме.

В случае ранней выписки (в течение суток) возможна одновременная вакцинация против гепатита В, полиомиелита и туберкулеза.

Иммунизацию должна проводить специально обученная медицинская сестра, имеющая соответствующее удостоверение, действительное в течение 2-х лет.

Противопоказания к вакцинации новорожденных

Стандарт в вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ). Цель: создать активный иммунитет против вируса гепатита В. Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от HBsAg статуса матери. Вакцинацию против вирусного гепатита В проводят в родильном доме в первые 24 часа после рождения. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г, вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребенка на фоне адекватной прибавки массы тела.

Средства: вакцина рекомбинантная против ВГВ; одноразовые самоблокирующиеся шприцы (СБ) – 0,5 мл; с дополнительным (10-процентным) запасом; стерильные одноразовые перчатки; стерильные ватные шарики; 70-процентный спирт; коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных шприцев, флаконов от вакцин.

Процедура: 1) Вымыть руки.

2) Надеть перчатки.

3) Набрать в шприц 0,5 мл вакцины против ВГВ.

4) Вакцину ввести внутримышечно в переднебоковую область верхней части бедра.

5) Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного и в журнале ежедневной регистрации проведенных прививок.

Осложнения: Поствакцинальные реакции: гиперемия и уплотнение в месте введения (5%); кратковременное повышение температуры (5%).

Осложнения (крайне редко): анафилактический шок; аллергическая сыпь; абсцесс в месте введения вакцины.

Особые состояния. Если у женщины был острый гепатит в период беременности или женщина является носителем HBsAg антигена – серологический тест положительный – может произойти передача вируса новорожденному.

Рекомендуется:

• вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни;

• по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин 200 ЕД внутримышечно в другое бедро в течение 24 часов после рождения, но не позже чем через 48 часов после рождения.

Стандарт в вакцинации против туберкулеза (БЦЖ). Цель: создать активный иммунитет против возбудителя туберкулеза. Иммунизацию против туберкулеза проводить всем новорожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение пребывания в роддоме при отсутствии противопоказаний (острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных, ВИЧ-инфицированность матери и др.). Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г иммунизировать при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Средства: специально оборудованный кабинет для прививок (холодильник, стол и др.); вакцина БЦЖ и прилагаемый к ней растворитель того же производителя, что и сама вакцина; одноразовые самоблокирующиеся СБ-шприцы, объемом 0,05 мл и одноразовые шприцы для разведения вакцины, объемом 2 мл с дополнительным запасом (10%); стерильные или чистые одноразовые перчатки; стерильные ватные шарики; 70%-ный спирт; коробки безопасной утилизации (КБУ) отработанных шприцев, флаконов от вакцин.

Процедура: Вакцинацию БЦЖ проводить отдельно от других вакцин (в отдельном помещении или в разные дни, допускается проведение вакцинации БЦЖ во второй половине дня после проведения других вакцинаций).

1) Вымыть руки.

2) Надеть перчатки.

3) Непосредственно перед введением развести сухую вакцину всем объемом растворителя, прилагаемого к вакцине. Растворитель должен быть изготовлен тем же производителем, что и вакцина БЦЖ! Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. В течение 1 минуты после разведения должна получиться равномерная взвесь.

4) Место введения вакцины обработать спиртом.

5) Внутрикожно ввести 0,05 мл разведенной вакцины на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Иглу ввести срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала ввести незначительное количество вакцины, убедиться, что игла вошла внутрикожно, а затем – оставшуюся дозу препарата.

6) При правильной технике на месте введения должна образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 минут.

7) Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного и в журнале ежедневной регистрации проведенных прививок.

Осложнения: генерализованный БЦЖит; подкожный холодный абсцесс; лимфаденит; келоидные рубцы.

Особые состояния. Если у матери имеется активный туберкулез легких и она лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез установлен уже после родов:

• не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при рождении;

• вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения профилактических мер;

• грудное вскармливание не противопоказано.

Стандарт в вакцинации против полиомиелита (ОПВ). Цель: Создать активный иммунитет против вируса полиомиелита всех трех типов. Иммунизацию против полиомиелита проводят всем новорожденным, исключая детей с массой тела < 1500 г, имеющих любое острое заболевание или родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Новорожденных с массой тела при рождении <1500 г иммунизировать при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения.

Средства: ОПВ – живая полиомиелитная вакцина.

Процедура:

1) Вымыть руки.

2) Закапать в рот 2 капли вакцины.

3) Сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного и в журнале ежедневной регистрации проведенных прививок.

4) Открытый многодозовый флакон с вакциной ОПВ разрешается использовать в течение 5 дней с момента открытия при соблюдении стерильности и надлежащих температурных условиях хранения вакцины (от +2 до +8°С).

Осложнения. Крайне редко ВАП – вакциноассоциированный полиомиелит.

При выписке ребенка сведения о вакцинации заносятся в обменную карту.

Каждую мать предупреждают о том, что в месте введения БЦЖ-вакцины у ребенка через 4-6 недель может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5-10 мм в диаметре, обработка которой противопоказана. Через 3-6 месяцев после вакцинации образуется поверхностный рубец.

Детям, которым показано прямое переливание крови, вакцинация против гепатита В проводится независимо от состояния при рождении. Дети, родившиеся на дому, без госпитализации в родильный дом, прививаются в первый день взятия на учет в ЛПУ по месту жительства.

ВЫПИСКА НОВОРОЖДЕННЫХ. С целью профилактики внутрибольничной инфекции и заболеваемости среди матерей и новорожденных в родовспомогательных организациях республики при нормальных родах и неосложненном течении раннего неонатального периода практикуется ранняя выписка.

Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни. В день выписки новорожденного осматривает врач-неонатолог или педиатр. Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, информирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакцинации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ.

Перед выпиской мать должна получить информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, о профилактике синдрома внезапной детской смерти.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 1117 | Нарушение авторских прав