АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический гломерулонефрит

Возможность негативного влияния беременности на течение ХГН связывают с развитием гиперфильтрации, а также со значительной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов. Поскольку экскреция белка с мочой при беременности повышена, протеинурия у женщин с хроническими заболеваниями почечной паренхимы может значимо увеличиваться, достигая в 1/3 случаев нефротического уровня. Само по себе это не обязательно свидетельствует об ухудшении течения основного заболевания. Считается, что если ХГН проявляется до беременности только протеинурией и/или изменениями мочевого осадка, беременность протекает нормально, специальное лечение таким пациенткам не требуется.
Если заболевание протекает с нефротическим синдромом (НС), риск перинатальной гибели плода, задержки развития плода, преждевременных родов, присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери повышается. Значительные трудности при развитии НС в период беременности представляет дифференциальная диагностика преэклампсии, возникновения ХГН de novo и обострения ХГН у женщин, ранее не обращавшихся за медицинской помощью. В таких случаях необходимо тщательное выяснение данных анамнеза, касающихся как периода до наступления беременности, так и во время беременности. Принципиальное значение имеет динамика клинико-лабораторных проявлений. Присоединение нефропатии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня с присоединением тяжелой АГ. Напротив, при обострении ХГН протеинурия чаще увеличивается постепенно и затем стабилизируется.
Ведение беременных с НС предполагает в первую очередь восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище. Ограничение белка в диете не показано даже при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН). Ограничения поваренной соли не требуется, применение диуретиков должно быть исключено, так как у этих пациенток имеется исходная гиповолемия, обусловленная НС, и дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии. Кроме того, поскольку для беременных, как уже упоминалось, характерна гипотензия, диуретики могут провоцировать развитие коллаптоидных состояний и тромбоэмболических осложнений. Лишь пациенткам с сочетанием НС и АГ могут быть рекомендованы умеренное ограничение потребления поваренной соли с пищей и осторожное применение диуретиков для профилактики развития неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности.
Помимо клинических проявлений, имеет значение также характер морфологических изменений почечной ткани. Было показано, что при некоторых морфологических формах ХГН, таких как мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГ) и IgA-нефропатия, беременность может чаще провоцировать развитие обострений и сопровождаться большим числом осложнений, причем при ФСГ высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ. В табл. 3 представлены данные ретроспективного анализа осложнений беременности у женщин с основными морфологическими формами ХГН.


Вопрос о применении иммуносупрессивной терапии ХГН во время беременности изучен недостаточно, описаны немногочисленные случаи лечения кортикостероидами пациенток с ФСГ, протекавшим с НС. Эффективность терапии не отличалась от таковой при лечении обострений, не связанных с беременностью, побочные эффекты не зарегистрированы ни у женщин, ни у новорожденных. Поскольку важная роль в развитии осложнений беременности у больных с ХГН отводится эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности, с профилактической целью используются ацетилсалициловая кислота (АСК) и гепарин. Подробнее мы рассмотрим эту терапию в разделе, посвященном системной красной волчанке (СКВ).
Досрочное родоразрешение показано в случаях некорригируемого гестационного обострения ХГН или быстрого прогрессирования нефрита со снижением почечной функции и нарастанием тяжести АГ. При этом любое проявление ХГН (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность или АГ) само по себе еще не является основанием для прерывания беременности. Значение имеет динамика этих показателей, лишь нарастание изменений, не поддающихся коррекции, может послужить причиной для досрочного родоразрешения беременных с ХГН. Причем если в I триместре в таких случаях оправдано прерывание беременности с последующим проведением активной патогенетической терапии, то во II–III триместрах принять правильное решение достаточно сложно, оправдана попытка сохранения беременности и симптоматического, а в ряде случаев и иммуносупрессивного лечения. После 34-й недели беременности рекомендуется досрочное родоразрешение.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 293 | Нарушение авторских прав