Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1) По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2) Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
3) По ходу длинной головки трёхглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.
ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI ANTERIOR
Внешние ориентиры. Epicondyli humeri medialis et lateralis, сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis.
Границы. Горизонтальные линии, проведённые на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведёнными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.
Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5—1 см медиальнее артерии. (Здесь уместно напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации её тонов при измерении артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis.
Слои
Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на плечо.
Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внутривенных инъекций (надо хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая.
Это объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке.
Поверхностная фасция служит местом фиксации поверхностных образований.
В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверхностные вены и нервы (рис. 2.20).
Рис. 2.20. Топография поверхностных (подкожных) образований области локтевого сустава. Передняя (сгибательная) поверхность:
1 — m. biceps brachii; 2 — v. cephalica; 3 — n. cutaneus antebrachii lateralis (из n. musculocutaneus); 4 — m. brachioradialis; 5 — v. cephalica antebrachii; 6 — fascia antebrachii; 7 — v. mediana antebrachii; 8 — v. basilica antebrachii; 9 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus); 10 — v. mediana cubiti; 11 — fascia brachii; 12 — v. basilica; 13 — ветви n. cutaneus antebrachii medialis;
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами (рис. 2.21).
Рис. 2.21 Типичные варианты формирования и положения срединной вены локтя
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica.
На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в подкожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном направлении рядом с v. cephalica.
Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края передней локтевой области фасция срастается с локтевой костью. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от неё — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в передней локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.
В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.
Топография сосудисто-нервных образований
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении медиальной перегородки на m. brachialis, а n. medianus лежит на 0,5—1 см медиальнее (рис. 2.22).
Рис. 2.22. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis(n. musculocutaneus); 4 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus Пирогова); 5 – tendo m. bicipitis brachii; 6 - a. radialis; 7 – m. brachioradialis; 8 – sulcus radialis; 9 – m. flexor carpi ulnaris; 10 – m. palmaris longus; 11 - m. flexor carpi radialis; 12 - m. pronator teres; 13 - a. ulnaris; 14 – epicondylus medialis humeri; 15 - a. brachialis; 16 - n. ulnaris; 17 - n. medianus
Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A. radialis. пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди и aponeurosis m. bicipitis brachii сзади, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis. A. ulnaris уходит под m. pronator teres. а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.
На этом участке возможно сдавление срединного нерва с развитием так называемой туннельной невропатии, сопровождающейся появлением ряда характерных симптомов (подробнее — в разделе «Кисть»).
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии (рис. 2.23).
Рис. 2.23 Средний слой передней локтевой области.
1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 4 - aponeurosis m. bicipitis brachii (lacertus fibrosus Пирогова); 5 – ramus profundus n. radialis; 6 – a. recurrens radialis; 7 - m. brachioradialis; 8 – m. supinator; 9 - a. radialis; 10 – ramus superficialis n. radialis; 11 – sulcus radialis; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 – m. flexor digitorum superficialis; 14 – n. interosseus anterior; 15 – a. interossea anterior; 16 – a. interossea communis; 17 - a. ulnaris; 18 - a. recurrens ulnaris anterior; 19 - epicondylus medialis humeri; 20 - m. pronator teres (пересечён); 21 – a. collateralis ulnaris inferior; 22 - a. brachialis; 23 - n. ulnaris; 24 - n. medianus
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и m. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую.
R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и m. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей запястья и пальцев, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI POSTERIOR
Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды, sulci cubitales posteriores medialis et lateralis.
Границы. Круговые линии, проведённые на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведённые через надмыщелки.
Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, ocoбенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.
Слои
Кожа толстая, подвижная.
В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani ( рис. 2.24).
Рис. 2.24. Топография задней локтевой области. Видна задняя артериальная сеть локтевого сустава.
1 — fascia brachii; 2 — n. cutaneus antebrachii posterior; 3 — m. anconeus; 4 — margo posterior ulnae; 5 — сгибатели предплечья; 6 — bursa subcutanea olecrani; 7 — сухожильное кольцо m. flexor carpi ulnaris; 8 — n. ulnaris; 9 — a. collateralis ulnaris superior; 10 — m. triceps brachii.
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 872 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|