Подробнее — в разделе «Кисть».
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
Главными внешними ориентирами являются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 2.25).
Рис. 2.25. Сагиттальный срез через локтевой сустав:
1 — fossa coronoidea; 2 — trochlea humeri; 3 — recessus sacciformis; 4 — processus coronoideus ulnae; 5 — radius; 6 — ulna; 7 — olecranon; 8 — capsula articularis; 9 — fossa olecrani; 10 — humerus;
Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронация - супинация).
Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.
Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.
По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.
У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленное книзу углубление заворот, называемое мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок называют «слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспалении сустава в полости капсулы происходит скопление гнойного выпота, а при её разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.
Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатеральными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.
Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. brachialis (рис. 2.26),за исключением латерального участка. Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится n. radialis. Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator.
Рис. 2.26. Локтевой сустав, сагиттальный срез:
1 — humerus;2 — cutis;3 — m. triceps brachii;4 — a. brachialis;5 — a. radialis;6 — cavum articulare; 7 — trochlea humeri;8 — olecranon;9 — bursa subcutanea olecrani;10 — processus coronoideus;11 — ulna;12 — a. ulnaris;13 — m. extensor carpi ulnaris;14 — m. flexor digitorum profundus;15 — m. flexor digitorum superficialis;16 — m. flexor carpi radialis; 17— m. pronator teres;18 — m. biceps brachii;19 — m. brachialis
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
В области локтевого сустава, так же как и у плечевого, существует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как видно из рис. 2.27, наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления плечевой артерии на лучевую и локтевую.
Рис. 2.27 Артериальные коллатерали локтевой области
1 - clavicula; 2 – a. axillaris; 3 - a. brachialis; 4 - a. collateralis radialis; 5 - a. collateralis media; 6 - a. recurrens radialis; 7 - a. interossea recurrens; 8 - a. interossea communis; 9 - a. radialis; 10 - a. ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris; 12 - ramus anterior a. recurrens ulnaris; 13 - ramus posterior a. recurrens ulnaris; 14 - a. collateralis ulnaris inferior; 15 - a. collateralis ulnaris superior; 16 - a. profunda brachii.
Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже.
Сверху
| a. collateralis radialis
| a. collateralis media
| a. collateralis ulnaris superior
| a. collateralis ulnaris inferior
| Снизу
| a. recurrens radialis
| a. interossea recurrens
| ramus posterior a. recurrens ulnaris
| ramus anterior a. recurrens ulnaris
|
Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.
Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведённая на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведённая на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.
Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости.
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.
Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведённой от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идёт по этой линии.
Слои
Кожа тонкая, часто через неё просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо (рис. 2.28).
Рис. 2.28 Сосуды и нервы передней поверхности предплечья. Поверхностные вены и кожные нервы.
1 - v. mediana cubiti; 2 - fascia antebrachii; 3 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 5 - v. cephalica; 6 - ramus anterior n. cutanei antebrachii medialis; 7 - v. basilica.
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая.
Поверхностная фасция развита слабо.
При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скальпированных ранах на своде черепа.
В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis.
Собственная фасция, fascia antebrachii, в проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всем протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное, compartimenti antebrachii anterius, posterius et lateralis.
Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально — собственной фасцией, медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.
В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, которая на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.
Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди — собственной фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.
В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.
В первом слое (рис. 2.29) лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres.
Рис. 2.29. Мышцы первого (поверхностного) слоя передней области предплечья.
1 - m. biceps brachii; 2 - a. brachialis, n. medianus; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis; 4 - m. brachialis; 5 – tendo m. bicipitis brachii; 6 - a. radialis; 7 – aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 - m. brachioradialis; 9 – m. extensor carpi radialis longus; 10 - m. extensor carpi radialis brevis; 11 - m. flexor pollicis longus; 12 - a. radialis; 13 - n. medianus; 14 – lig. carpi palmare (утолщение fascia antebrachii; 15 – ramus palmaris n. mediani; 16 – os pisiforme; 17 - m. flexor digitorum superficialis, tendo; 18 – a., n. ulnaris; 19 – ramus dorsalis n. ulnaris; 20 - m. palmaris longus, tendo; 21 - m. flexor digitorum superficialis; 22 - m. flexor carpi ulnaris; 23 - m. palmaris longus; 24 - m. flexor carpi radialis; 25 - m. pronator teres; 26 – общее сухожилие сгибателей; 27 – epicondylus medialis humeri; 28 - a. ulnaris; 29 – septum intermusculare brachii mediale; 30 – m. triceps brachii; 31 – n. ulnaris; 32 - n. cutaneus antebrachii medialis
Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования. М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом приближается к m. brachioradialis и далее идёт параллельно ему. М. palmaris longus довольно часто отсутствует.
Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего (рис. 2.30).
Рис. 2.30 Мышцы, сосуды и нервы 2-го слоя переднего ложа предплечья.
1 – m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 4 - n. radialis; 5 – ramus profundus n. radialis; 6 - ramus superficialis n. radialis; 7 - m. biceps brachii, tendo; 8 – a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 – m. supinator; 11 - m. brachioradialis; 12 - m. pronator teres; 13 - m. flexor digitorum superficialis, caput radialis; 14 - m. flexor pollicis longus; 15 – lig. carpi palmare et tendo m. palmaris longus; 16 - m. flexor carpi radialis, tendo; 17 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 18 – retinaculum flexorum; 19 - ramus superficialis n. ulnaris; 20 - ramus profundus n. ulnaris et ramus profundus a. ulnaris; 21 - os pisiforme; 22 - ramus palmaris n. ulnaris et n. medianus; 23 - n. medianus; 24 - n. ulnaris et ramus dorsalis n. ulnaris; 25 - a. ulnaris; 26 - m. flexor digitorum superficialis; 27 - m. flexor carpi ulnaris; 28 – a. interossea anterior; 29 - m. pronator teres, caput ulnare; 30 - a. interossea communis; 31 - a. ulnaris; 32 - m. flexor digitorum superficialis, caput humeroulnare; 33 – a. recurrens ulnaris; 34 – m. flexor carpi radialis et m. palmaris longus, tendines; 35 - epicondylus medialis humeri; 36 - m. pronator teres, caput humerale; 37 - septum intermusculare brachii mediale; 38 - a. brachialis; 39 - n. medianus; 40 - n. ulnaris
В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально — m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.
В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus (рис. 2.31).
Рис. 2.31. Мышцы, сосуды и нервы 3-го и 4-го слоёв переднего ложа предплечья.
1 - n. radialis; 2 - epicondylus lateralis humeri; 3 - - m. biceps brachii, tendo; 4 - a. recurrens radialis; 5 - a. radialis; 6 - m. supinator; 7 - a. interossea anterior et posterior; 8 - m. flexor digitorum superficialis, caput radialis; 9 - m. pronator teres; 10 - a. radialis; 11 - m. flexor pollicis longus; 12 – radius; 13 - m. pronator quadratus; 14 - m. brachioradialis, tendo; 15 - a. radialis et arcus palmaris superficialis; 16 - m. flexor pollicis longus, tendo; 17 - m. flexor carpi radialis, tendo; 18 - os pisiforme; 19 - m. flexor carpi ulnaris, tendo; 20 – rami carpales palmares (a. ulnaris et a. radialis); 21 - n. ulnaris et ramus dorsalis n. ulnaris; 22 - a. interossea anterior et n. interosseus anterior; 23 - - m. flexor digitorum profundus; 24 - n. medianus; 25 - m. pronator teres, caput ulnare; 26 - a. interossea communis; 27 - a. ulnaris; 28 - a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 29 - m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi ulnaris (общее начало); 30 - epicondylus medialis humeri; 31 - a. recurrens ulnaris, ramus anterior
Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] —Пирогова. Его стенками являются:
спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;
сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;
латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis,
медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;
вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны—Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны—Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).
Топография сосудисто-нервных образований
Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка (см. рис. 29-31).
Лучевой пучок, a. radialis, с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идёт навстречу подобной ветви от a. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями тm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую «анатомическую табакерку» в области запястья.
R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает её до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.
Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идёт в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.
У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через верхнее отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.
На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноимённой ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale.
N. ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всём остальном протяжении находится медиально от неё.
Между головками m. flexor carpi ulnaris может произойти сдавление локтевого нерва, что ведёт к туннельной невропатии: ослаблению функции мышц и парестезии зон кожной чувствительности, обеспечиваемой локтевым нервом (подробнее — в разделе «Кисть»).
N. medianus в сопровождении небольшой одноимённой артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья, между головками m. pronator teres, а по выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, довольно плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смещается вместе с оттягиваемым поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей пальцев в canalis carpi.
Четвёртый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноимённым нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.
Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.
Связь клетчаточного пространства с соседними областями
Клетчаточное пространство Пароны—Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны—Пирогова в заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.
Коллатеральный кровоток
На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.
Такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве аутоматериала для шунта используют лучевую артерию.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведённой на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.
Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по срединной линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.
Слои
Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.
Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.
N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.
Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.
Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.
Задняя — собственная фасция.
Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.
Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке (рис. 2.32):
1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;
5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости.
Рис. 2.32 Мышцы поверхностного слоя задней области предплечья
1 – a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 2 – n. ulnaris; 3 - epicondylus medialis humeri; 4 – olecranon; 5 - m. anconeus; 6 – ulna; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 - m. extensor carpi ulnaris; 9 – retinaculum extensorum (цифрами указаны костно-фиброзные каналы [компартменты] для сухожилий мышц-разгибателей); 10 – ramus dorsalis n. ulnaris; 11 – ramus superficialis n. radialis; 12 - m. extensor carpi radialis longus, tendo; 13 - m. extensor carpi radialis brevis, tendo; 14 – m. extensor pollicis longus, tendo; 15 - m. extensor pollicis brevis; 16 - m. abductor pollicis longus; 17 - m. extensor digiti minimi; 18 - m. extensor digitorum; 19 - m. extensor carpi radialis brevis; 20 – общее сухожилие разгибателей; 21 - m. brachioradialis; 22 - m. extensor carpi radialis longus
В глубоком слое (рис. 2.33) почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
Рис. 2.32. Мышцы, сосуды и нервы глубокого слоя предплечья.
1 – n. ulnaris; 2 – a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 3 - epicondylus medialis humeri; 4 – tendo m. tricipitis brachii; 5 – olecranon; 6 - m. anconeus; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 – a. interossea recurrens; 9 – a. interossea posterior; 10 - ulna; 11 - m. extensor pollicis longus; 12 - m. extensor indicis; 13 - a. interossea anterior; 14 - m. extensor carpi radialis longus, tendo; 15 - m. extensor carpi radialis brevis, tendo; 16 - m. extensor pollicis brevis; 17 - m. abductor pollicis longus; 18 - n. interosseus posterior; 19 – radius; 20 – m. pronator teres; 21 - ramus profundus n. radialis; 22 - m. supinator; 23 - m. extensor carpi radialis brevis; 24 – общее сухожилие разгибателей; 25 - epicondylus lateralis humeri; 26 - m. extensor carpi radialis longus
Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично — к мышцам заднего.
Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.
Топография сосудисто-нервных образований
Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья являются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior, продолжение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии.
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает».
Переломы лучевой кости в типичном месте
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|