 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Схеми та препарати противірусної терапії ХГВ у дітей.Опираючись на принципи доказової медицини є два варіанти лікування - рекомендоване та альтернативне. Перевагу слід надаватися рекомендованим схемам, тоді як альтернативні застосовуються у випадку неможливості використання рекомендованих схем лікування. Сьогодні для лікування ХГВ у дітей у світі застосовують два класи препаратів – препарати інтерферону α (лінійні рекомбінантні інтерферони α 2b та α 2a) та інгібітори ДНК-полімерази ВГВ, аналоги нуклеозидів\нуклеотидів (ламівудин3, адефовіра діпівоксіл, ентекавір). В зв’язку з відсутністю доказової бази, щодо ефективності і безпечності використання пегільованих інтерферонів у дітей з ХГВ, застосування цих препаратів у дітей не рекомендовано. Ефективність препаратів ІФН для лікування ХГВ зумовлена їх здатністю пригнічувати реплікацію вірусу в інфікованих клітинах і здійснювати імуномодулюючий вплив. Препарати даного класу є протипоказаними для пацієнтів з декомпенсацією захворювань печінки, наявністю серйозної психічної патології, тромбоцитопенії (<70,000), автоімунних розладів. Предикторами ефективності лікування ІФН у дітей є: горизонтальний шлях передачі, HBeAg +, низьке вірусне навантаження, підвищений рівень АЛТ> 2 норм, генотип ВГА - А, В, активність процесу в печінці – А2, відсутність імуносупресії. ІФН-α рекомендується для застосування у дітей з 12 місячного віку підшкірно в дозі 6 млн ОД/м2 тричі на тиждень, рекомендована тривалість лікування при HBeAg + гепатиті - 24 тижні, при HBeAg – - гепатиті 48 тижнів.
Побічні реакції при застосуванні препаратів ІФН і їх корекція у дітей Основні побічні реакції і ускладнення при застосуванні препаратів ІФН включають: - Псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування); - Лейко- і тромбоцитопенію; - Алопецію; - Психічні розлади; - Порушення функції щитоподібної залози (тіреопатії); - Зниження маси тіла - Затримка росту
У випадках розвитку гематологічних ускладнень на фоні застосування препаратів Пег-ІФН (нейтропенія менше 1,000 клітин/мкл; тромбоцитопенія менше 50,000 клітин/мкл) слід посилити моніторинг безпечності лікування та, за необхідності, здійснити корекцію дози препарату або його відміну. Таблиця 7. Корекція побічних реакцій з боку системи кровотворення при ІФН-терапії
Корекція інших побічних реакцій при ІФН-терапії: · Псевдогрипозний синдром (підвищення температури, ломота у тілі, головний біль, міалгії, розбитість) бажано коригувати без застосування таких нестероїдних препаратів, особливо у випадку зниженого рівня тромбоцитів. Рекомендується збільшити кількість випитої. Можливе 1-2 разове застосування парцетамолу та ібупрофену. · Нудоту зменшують шляхом призначення домперідону. · Депресія нечасте ускладнення у дітей при появі її симптомів необхідна консультація психіатра. · Порушення функції щитоподібної залози часто не потребують відміни лікування препаратами ІФН. При встановленні таких порушень рекомендована консультація лікаря-ендокрінолога.
Аналоги нуклеотидів. Для лікування ХГВ у дітей в світі застосовуються три препарати, які перешкоджають розмноженню ВГВ шляхом конкурентного включення до вірусної ДНК – ламівудин, адефовіра діпівоксил, ентекавір. В Україні зареєстрований та доступний для практичного використання з метою лікування ХГВ лише один - ламівудин Предикторами ефективності лікування ламівудином є: підвищений рівень АЛТ> 2 норм, активність процесу в печінці – А2. Ламівудин для лікування ХГВ у дітей рекомендується з 2-річного віку в дозі 3мг/кг, максимальна доза 100 мг/добу. Тривалість лікування у дітей з HBeAg + гепатитом визначається сероконверсією та в подальшому закріплюючою терапією протягом 6 місяців, і. як правило, триває 1-2 роки. При HBeAg – гепатиті кінцева точка ДНК ВГВ в сироватці не визначена, бажано до кліренсу HBsAg. Ефективність ламівудину зростає із збільшенням тривалості лікування. Водночас із тривалістю лікування зростає і частота розвитку резистентності ВГВ до ламівудину, що виявлялася у 15-30% випадків після 12 міс лікування і у 50% пацієнтів після 3 років застосування препарату. Препарат добре переноситься. У хворих з нирковою недостатністю необхідно корегувати дозу залежно від показника кліренсу креатиніну. Комбіноване лікування хворих на ХГВ із застосуванням ламівудину та препаратів ІФНa не має переваг перед монотерапією цими препаратами, але має більше побічних явищ й та є суттєво дорожчим. Таблиця 8. Рекомендації по лікуванню ХГВ (адаптовано рекомендації AASLD 2009)
При неможливості досягти первинної відповіді, що проявляється зниженням рівня ДНК ВГВ до < 2log після не менш ніж 6 місяців лікування нуклеозидними аналогами (ламівудин) необхідно розглянути питання про зміну лікування (III). Враховуючи той факт, що арсенал противірусних препаратівдля лікування ХГВ у дітей є надзвичайно малим для профілактики формування резистентності до аналогу нуклеозиду (ламівудину) необхідно уникати необґрунтованого лікування, особливо при відсутності чітких показів для його проведення, забезпечивши при цьому належне спостереження за хворим, щоб своєчасно розпочати лікування в випадку загострення гепатиту. При відсутності протипоказань лікування бажано розпочинати з препаратів ІФН α. 6.2. Моніторинг хворих що знаходяться на противірусному лікуванні. Під час лікування слід забезпечувати ретельний моніторинг ефективності противірусної терапії, а також її безпечності, оскільки інтерферонотерапія може зумовлювати виникнення побічних реакцій із необхідністю модифікації або відміни схеми лікування, а іноді – проведення «терапії супроводу» (підрозділ 6.1.). При лікування ІФН α - необхідно проводити: - загальний аналіз кровікожні 10 днів протягом 12 тижнів, потім 2 рази на місяць, до закінчення лікування.; - печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, тимолова проба та ін.. за необхідності) - кожні 4 тижні: - гормони щитовидної залози (ТТГ, АТПО) – кожні 12 тижнів; - рівень ДНК ВГВ – кожні 12 тижнів; - виявлення сероконверсії HBeAg\ анти –HbeAg – через 12 тижнів при HbeAg +-гепатиті. Після закінчення інтерферонотерапії протягом 6 міс необхідно кожні 12 тижнів проводити загальний аналіз крові, печінкові проби, визначати рівень ТТГ, ДНК ВГВ, HBeAg\ анти –HbeAg. При лікуванні ламівудином – необхідно проводити: - дослідження печінкових проб – кожні 12 тижнів; - рівень ДНК ВГВ кожні 12 тижнів, - при HBeAg+- гепатиті виявлення HBeAg\ анти –HbeAg кожні 24 тижні лікування. - При HBeAg- гепатиті та невиявляємому рівні ДНК ВГВ, методом ПЦР кожні 6 – 12 міс. тестувати HBsAg. Після припинення лікування ламівудином протягом 1 року може розвинутись вірусологічний рецидив та загострення гепатиту і при сероконверсії HBeAg. Тому таким хворим необхідно забезпечити контрольне біохімічне та вірусологічне дослідження крові (АЛТ, ДНК ВГВ кожні 1 – 3 міс протягом перших 6 міс, а потім з інтервалом 3 – 6 міс. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 354 | Нарушение авторских прав |