АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром вторичного повреждения

Черепно-мозговая травма

Определения

Сотрясение ГМ (СГМ) - нарушение уровня сознания при закрытой ЧМТ (подробнее см. в тексте)

Ушиб ГМ (УГМ) – на КТ имеются очаги повышенной и пониженной плотности (т.н. геморрагические ушибы), масс-эффект которых обычно меньше, чем их собственная величина. Обычно возникают в местах, где при внезапном торможении головы мозг ударяется о выпуклости внутренней поверхности черепа (напр., полюса височной, лобной и затылочной долей). В некоторых случаях при угрозе вклинения может быть показана хирургическая декомпрессия. См. с.659.

Повреждение по типу противоудара – в дополнение к возможным повреждениям мозга в месте непосредственного воздействия, сила, приложенная к голове, может вызвать повреждения мозга точно на противоположной стороне. Повреждения возможны в местах, аналогичных выше указанным.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) - первичное повреждение, в основе которого лежит вращательное ускорение/замедление¹. При тяжелой форме могут наблюдаться геморрагические очаги в мозолистом теле и дорсолатеральных частях ствола мозга с микроскопическими признаками диффузного повреждения аксонов (аксональные ректракционные шары, микроглиальные звездочки, дегенерация волокон проводящих путей белого вещества). Часто считается причиной развития коматозного состояния непосредственно сразу после травмы при отсутствии на КТ объемных образований в ГМ² (хотя ДАП может встречаться и при СДГ³ и ЭДГ⁴)

Сотрясение головного мозга

Т.н. легкая ЧМТ. Определение: нарушение уровня сознания при непроникающей ЧМТ.

Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет или они min²⁸⁶. Также считается, что потеря сознания не является обязательной^5-8 (также см. таб. 24-9, с.632). Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания (УС). Возможные изменения поведения, наблюдающиеся при СГМ, приведены в табл. 24-1.

Табл. 24-1. Признаки сотрясения ГМ

Нарушение уровня сознания может наблюдаться непосредственно после удара или возникнуть через несколько минут после него⁹. УС также обычно наступает немедленно после травмы (иногда имеется задержка в несколько секунд); сознание также быстро восстанавливается. Отсутствие микроскопических изменений свидетельствует о том, что УС связана с временным нарушением функции нейронов, [которая определяется (или, наоборот, приводит к?) временными изменениями уровня нейротрансмиттеров, а также ЭЭГ; последняя должна вернуться к норме ≤1 ч 5]. После СГМ повышается уровень глутамата (возбуждающего нейротрансмиттера); наблюдается гипергликолитическое и гиперметаболическое состояние мозга, которое иногда сохраняется в течение 7-10 д после травмы. Возможно, что в этот период мозг более подвержен вторичным повреждениям (т.н. синдром вторичного повреждения, см. ниже), который, вероятно, в некоторой степени связан с нарушением мозговой ауторегуляции и может привести к значительно более тяжелым последствиям (напр., злокачественный отек мозга, см. с.628), чем если бы он наблюдался самостоятельно.

СГМ, связанные со спортивной травмой, см. с.632.

СГМ может сопровождаться остаточными явлениями (см. с.672).

Синдром вторичного повреждения

Редкое состояние, которое было вначале описано у спортсменов. Вторичное повреждение наблюдается на фоне присутствующих симптомов первичного повреждения. Оно состоит в развитии злокачественного отека мозга, крайне устойчивого к любым видам терапии, который приводит к 50-100% летальности. В типичном случае спортсмен сам уходит с поля, но через 1-5 мин наступает ухудшение, связанное с расширением сосудов и приводящее к вклинению.

Синдром был впервые описан Шнейдером¹⁰ в 1973 г., в 1984 г. было предложено название «синдром вторичного катастрофического повреждения мозга»¹¹. Хотя синдром вторичного повреждения считается редким (если он вообще существует) и может иметь место гипердиагностика¹², преимущественное поражение подростков и детей заставляет быть у них особенно настороженными после сотрясения ГМ.

Классификация ЧМТ

Несмотря на многочисленные замечания шкала комы Глазго (ШКГ) (см. таб. 4-1, с.118), первоначально предложенная как постреанимационная, остается наиболее употребительной для оценки ЧМТ.

Для оценки тяжести ЧМТ предложены несколько схем. Все они носят достаточно произвольный характер. Простая схема, основанная на показателях ШКГ: 14-15 баллов – легкая ЧМТ, 9-13 баллов – ЧМТ средней тяжести (умеренная), ≤8 баллов – тяжелая.

Более сложная система с использованием ШКГ и дополнительных факторов приведена в табл. 24-2 ¹³.

A.

Табл. 24-2. Классификация степени тяжести ЧМТ

* для того, чтобы соответствовать градации, все признаки, обведенные овалом, должны наблюдаться одновременно

† ШКГ – шкала комы Глазго (см. таб. 4-1, с.118)

Общая информация

56-60% пострадавших с ШКГ≤8 баллов имеют повреждения еще одной или более систем организма¹⁴. 25% пострадавших имеют «хирургические» повреждения. Частота сочетания переломов позвоночника с тяжелой ЧМТ составляет 4-5% (преимущественно С1-С3).

Если нет подробного анамнеза травмы необходимо иметь в виду, что УС может предшествовать (и возможно вызывать) травму. Поэтому в ДД причин травмы и последующего коматозного состояния необходимо учитывать аневризматическое САК, гипогликемию и др.

Травматическое повреждение мозга состоит из двух отдельных моментов:

1. первичные изменения: корковые ушибы, размозжения, переломы костей, диффузное аксональное повреждение, ушибы ствола мозга

2. вторичные изменения: развиваются в результате первичных. Сюда входят изменения, связанные с внутричерепными гематомами, отеком, гипоксемией, ишемией (в связи с первично повышенным ВЧД и/или шоком)

Гипотония: гипотония^А (шок) редко вызвана ЧМТ кроме следующих случаев:

1. терминальная стадия ЧМТ (дисфункция продолговатого мозга и падение сердечной деятельности)

2. у младенцев количества крови, излившейся в полость черепа или в подапоневротическое пространство, может быть достаточно для того, чтобы вызвать шок

3. гипотония возможна при большой кровопотере из раны мягких тканей головы

^А среднее АД<90 мм рт. ст. может вызвать нарушения МК и усилить повреждение мозга, поэтому его следует не допускать (см. с.649)

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 468 | Нарушение авторских прав