 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 «ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ»ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ТОМСК – 2005 УДК 616.36:616.411-007.61-079.4 ББК Р 413.31+Р 411.8+Р 34 Ш 185 А.А. Шаловай, М.И. Рачковский Дифференциальная диагностика при синдроме гепатоспленомегалии: Учебное пособие для студентов VI курса лечебного факультета медицинских вузов. – Томск, 2005. – 105 с.
В пособии систематизированы современные данные, касающиеся дифференциальной диагностики при синдроме гепатоспленомегалии. Описаны диагностические критерии всех групп заболеваний, сопровождающихся увеличением печени и селезенки. Широко представлены новые подходы к диагностике и базисной терапии хронических вирусных гепатитов. Авторы подробно освещают алгоритм дифференциальной диагностики при вышеназванном синдроме. Несомненно ценным является наличие клинических ситуационных задач, позволяющих оценить усвоенный материал.
Рецензенты:
заведующий кафедрой факультетской терапии Новосибирской государственной медицинской академии, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.Д. Куимов; заведующая кафедрой госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Г.М.Орлова
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
СОДЕРЖАНИЕ 1. Основные причины гепатомегалии………………………………………6 2. Основные группы заболеваний, проявляющиеся синдромом гепатомегалии …………………………………………………………..7 3. Основные синдромы поражения печени…………………………………8 4. Основные причины гепатолиенального синдрома……………………..12 5. Дифференциально-диагностический поиск при синдроме гепатомегалии…………………………………..……………..12 6. Программа дифференциально-диагностического обследования больных с увеличением печени…………………………15 7. Основные диагностические критерии заболеваний, сопровождаю- щихся гепатоспленомегалией: Острый вирусный гепатит …………………………………………16 Хронические гепатиты …………………………………………….16 Жировая дистрофия печени ……………………………………….16 Цирроз печени ……………………………………………………...16 Гемохроматоз ………………………………………………………17 Амилоидоз печени …………………………………………………17 Гепатолентикулярная дегенерация ………………………………17 Рак печени …………………………………………………………18 Доброкачественные опухоли печени ……………………………18 Непаразитарные кисты печени …………………………………..18 Эхинококкоз печени ………………………………………………19 Милиарный туберкулез печени ………………………………….19 Туберкулезный гранулематоз ……………………………………19 Туберкулезный холангит …………………………………………19 Очаговый туберкулез …………………………………………….19 Сифилитическое поражение печени …………………………….20 Констриктивный перикардит …………………………………….20 «Застойная» печень ……………………………………………….20 Кардиальный цирроз печени ……………………………………..21 Миксома правого предсердия ……………………………………21 Инфаркт миокара правого желудочка …………………………..21 Болезнь Бадда – Киари ……………………………………………21 8. Гепатомегалия при заболеваниях органов кроветворения: Острый лейкоз ……………………………………………………22 Хронический миелолейкоз ………………………………………22 Миелофиброз и остеомиелосклероз ……………………………..23 Лимфогранулематоз ………………………………………………24 Болезнь Вальденстрема …………………………………………..24 9. Приложение № 1 "Хронические гепатиты": Классификация ХГ…………………………………………….….25 Этиологические факторы ХГ……………….…………………….26 Аутоиммунный гепатит…………………………………………..26 Хронический вирусный гепатит В…………………….…………28 Хронический вирусный гепатит D……………………………..35 Хронический гепатит С…………………………………………36 Гепатит G………………………………………………………..39 Хронический лекарственный гепатит………………………….40 Степень активности процесса………………………………….40 Стадия заболевания.......................................................... ….41 Примеры формулировки диагноза.................................. ….41 Алкогольное поражение печени....................................... ….41 Современные подходы к лечению ХГ............................. ….42 Специфическая профилактика.......................................... …53 10. Приложение № 2 " Циррозы печени": Классификация циррозов печени..................................... …55 Морфологическая классификация ЦП.............................. …56 Вирусные ЦП..................................................................... …58 Алкогольный ЦП................................................................ …68 Первичный билиарный ЦП................................................ …69 Вторичный билиарный ЦП................................................ …72 ЦП как проявление генетически обусловленных нарушений обмена веществ: Недостаточность альфа-1-антитрипсина......................73 Гемохроматоз........................................................................74 Поздняя кожная порфирия...................................................75 Болезнь Вильсона-Коновалова..............................................76 Кардиальный ЦП.............................................................77 Осложнения ЦП......................................................................78 Гепаторенальный синдром……………………………………… …78 Лечение ЦП...............................................................................81 11. Клинические ситуационные задачи....................................... …86 12. Ответы на клинические ситуационные задачи……………………….95 13. Приложение №3 "Обмен билирубина в норме и патологии. Виды желтух. Сканограммы печени"………..………………………………….96 14. Литература................................................................................103
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
Цель темы: научить составлению и реализации основ диагностических действий при синдроме гепатоcпленомегалии.
Задачи: 1. Научить диагностике и лечению болезней, проявляющихся гепато- 2. Научить дифференциальной диагностике отдельных форм хрониче-
АНКЕТА ДЛЯ ПРОВЕРКИ БАЗИСНЫХ ЗНАНИЙ. 1. Группы заболеваний, сопровождающиеся увеличением печени, гепатолиенальным синдромом. 2. Лабораторные и клинические синдромы поражения печени. 3. Новые аспекты диагностических критериев ХГ (этиологические, 4. Лечение ХГ (базисная, этиотропная, патогенетическая, симптома- 5. Диагностические критерии ЦП. 6. Диагностические критерии жирового гепатоза, эхинококкоза, рака 7. Диагностические критерии гемохроматоза, амилоидоза печени, 8. Особенности гепатомегалии при сердечно-сосудистых заболевани-
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕПАТОМЕГАЛИИ
1. Собственно болезни печени (острые и хронические гепатиты, 2. Болезни накопления (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегене- 3. Болезни сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит).
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ СИНДРОМОМ ГЕПАТОМЕГАЛИИ
1. Острые и хронические диффузные поражения печени: - стеатоз - острый вирусный гепатит - острый алкогольный гепатит - хронический вирусный гепатит - аутоиммунный гепатит - лекарственный гепатит - хронический алкогольный гепатит - реактивный гепатит - фиброз печени - цирроз печени (алкогольный, вирусный, врожденный, первичный билиарный) - гемосидероз
2.Холестаз внепеченочный: - холецистит - холангит - холелитиаз - стриктуры и кисты холедоха - новообразования
3. Застой крови в воротной и печеночной венах: - сердечная недостаточность (гипертоническая и коронарная болезнь, легочное сердце, пороки сердца, констриктивный перикардит) - болезни сосудов (эндофлебит) - фиброэластоз
4.Болезни крови и кроветворных органов: - острые лейкозы - миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, ос- -лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз,
5. Инфекционные заболевания: - малярия, мононуклеоз, Коксаки - сепсис - эндокардит - специфические заболевания (сифилис, туберкулез)
6. Паразитарные заболевания: - описторхоз - эхинококкоз
7. Очаговые поражения печени: - кисты печени - доброкачественные опухоли печени (гемангиома, аденома) - первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, холангио- - метастатический рак печени
8. Наследственные болезни: - болезнь Жильбера - гемохроматоз - гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Ниманна-Пика - альфа 1-антитрипсиновая недостаточность - первичный амилоидоз печени
2. Системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит,с.Фелти и т.д.)
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Астеновегетативный синдром: клиническими признаками являются слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, ипохондрия, резкое похудание, нарушение сна.
Диспепсический синдром: тошнота, плохой аппетит, рвота, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, отрыжка, упорное вздутие живота, запоры.
Мезенхималъно-воспалителъный синдром (иммуновоспалительный синдром). Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфомакрофагальная инфильтрация, клинические признаки - это лихорадка, артралгии, васкулиты, лимфадено-патия. Лабораторные признаки - повышение уровня гамма-глобулинов (нередко с гиперпротеинемией), изменение осадочных проб (повышение тимоловой и уменьшение сулемовой), увеличение содержания ЦИК и иммуноглобулинов классов G, М, А, появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, снижение титра комплемента, теста бласттрансформации лимфоцитов и реакции торможения миграции лейкоцитов.
Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Гистологические изменения характеризуются зернистой, а затем баллонной (гидропической) дистрофией гепатоцитов и развитием некрозов. Для цитолитического синдрома характерны: а), повышение активности ферментов - индикаторов цитолиза и пече-ночноклеточных некрозов - аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланина-минотрансферазы (АлАТ), альдолазы, глютаматдегидрогеназы, сорбитде-гидрогеназы, орнитинарбамилтраннсферазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5; б) гипербилирубинемия с повышением преимущественно прямой в) повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12, железа.
Холестатический синдром обусловлен недостаточным выделением всех или основных компонентов желчи. Морфологическим проявлением холестаза служит накопление желчных пигментов в гепатоцитах и (или) желчных протоках. Выделяют следующие виды холестаза: 1. Внутрипечночный. За начальный уровень холестаза принимают измененные органеллы печеночной клетки, в частности гладкую эндоплазматическую сеть или группу органелл гепатоцита, называемую желчесекреторным аппаратом. Протоки портального тракта признают конечным уровнем внутрипеченочного холестаза. 2. Внепеченочный (частичный или полный) холестаз обусловлен внутрипротоковым препятствием току желчи камнем, аденокарциномой, редко доброкачественной опухолью; сдавлением протоков опухолью, особено в области ворот печени, острым или хроническим панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы; воспалением с развитием стриктуры и склероза внепеченочных желчных ходов; заболеваниями двенадцатиперстной кишки (ДПК): стенозом сфинктера, стенозом и опухолью большого дуоденального сосочка, опухолью двенадцатиперстной кишки, дивертикулом ДПК. Основными клиническими признаками, как внутри-, так и внепеченочного холестаза, являются упорный кожный зуд (сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением кожных рецепторов), ахоличный или гипохоличный стул, моча темно-коричневого цвета, желтуха, пигментация кожи, наличие ксантом - внутри-кожных бляшек, располагающихся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в подмышечных областях. Биохимические проявления синдрома холестаза связаны с повышением в сыворотке крови уровня компонентов желчи - холестерина, фосфоли-пидов, В-липопротеидов, прямого билирубина, желчных кислот и ферментов, являющихся маркерами холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), лейцинаминопептидазы, гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ).
Синдром печеночно-клеточной недостаточности связан главным образом с нарушением синтетической функции печени. Морфологическим субстратом данного синдрома являются дистрофические изменения гепатоцитов и (или) значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие некрозов. Клинические признаки достаточно многообразны и связаны с дефицитом тех или иных компонентов, продуцируемых печенью. У больных отмечается «печеночный язык» (малиновая окраска, сглаженные сосочки, что обусловлено гиповитаминозом В12); «печеночные» ладони (т.н. пальмарная эритема - симметричное пятнистое покраснение в области тенара и гипотенара, реже сгибательной поверхности пальцев); сосудистые звездочки (телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Механизм возникновения сосудистых звездочек и «печеночных ладоней» связывают с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Также наблюдаются гинекомастия и женский тип оволосения, атрофия яичек (частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией ввиду уменьшения их инактивации в печени); изменения ногтей (феномен «белых ногтей»). Особо необходимо отметить наличие геморрагического диатеза - появление на коже кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивость десен, носовых кровотечений, гематурии, в отдельных случаях маточных, геморроидальных кровотечений, а также из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В основе синдрома лежат три группы причин: уменьшение синтеза факторов свертывания крови в печени, повышенное потребление факторов свертывания и изменение функциональных свойств тромбоцитов. Лабораторно недостаточность печени характеризуется снижением содержания в крови альбуминов (ниже 30-35 г/л), трансферрина, уровня про-тромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, эфиров холестерина, прокон-вертина, а-липопротеидов, а также снижением активности фермента холи-нэстеразы (ложная или неспецифическая холинэстераза - относится к α2-глобулинам, синтезируется в основном в эндоплазматической сети гепато-цитов).
Синдром портальной гипертензии - развивается вследствие повышения давления в бассейне воротной вены, вызванного нарушением кровотока различного происхождения и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клинические симптомы портальной гипертензии - развитие коллатерального кровообращения (расширение вен передней брюшной стенки, а в последующем и в области пупка, вплоть до развития «головы медузы»; варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен и кровотечения из них; асцит; спленомегалия). При внутрипеченочной форме портальной гипертензии препятствие кровотоку находится в самой печени; при подпеченочной (предпеченочной) препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвых, а в случае надпеченочной (постпеченочной) - кровоток нарушен во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен.
Спленомегалия. Основные причины увеличения селезенки при болезнях печени - это портальная гипертензия и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки в ответ на воспаление. Морфологически в селезенке имеет место гиперплазия ретикулогистиоцитарных элементов, застой крови, диффузное разрастание фиброретикулярной ткани, обеднение пульпы свободными клетками, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов.
Синдром гиперспленизма нередко сопровождает увеличение селезенки и выражается в усилении и извращении нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов. При этом уменьшено количество всех трех типов или отдельных типов клеток периферической крови. Патогенез гиперспленизма обусловлен несколькими факторами. Установлено повышение фагоцитоза в селезеночной пульпе, несомненно и значение портальной гипертензии. Вначале снижается количество тромбоцитов, позже гранулоцитов и при прогрессирующем течении - эритроцитов. Важную роль играют иммунные механизмы, которые приводят к иммунной цитопении. Она развивается вследствие образования селезенкой антител к форменным элементам периферической крови. Красный костный мозг вначале пролиферирует и отвечает повышенным миелопоэзом. Это повышение происходит в известных границах и сменяется негативными изменениями.
Гепатолиенальный синдром - сочетанное увеличение печени и селезенки. Он объясняется наличием ретикулогистиоцитарного аппарата, объединяющего эти органы, а также тесной связью обоих органов с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА:
- хронические гепатиты - альвеококкоз печени - цирроз печени - болезни сосудов печени (тромбоз воротной и селезеночной вен, синдром и болезнь Бадда-Киари, тромбоз и воспаление печеночных вен, тромбоз нижней полой вены, веноокклюзионная болезнь) - наследственные болезни (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, альфа-1антитрипсиновая недостаточность, первичный амилоидоз печени) - болезни крови и кроветворных органов (хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоз, болезнь Вальденстрема, хронический эритромиелоз, хронические моноцитарный, мегакариоцитарный, базофильный и эозинофильный лейкозы, гемолитические анемии, острые лейкозы) - инфекционный мононуклеоз - хронический холангит - слипчивый перикардит с застойным циррозом типа Фридль-Пика - инфекции, протекающие с одновременным увеличением печени и селезенки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПРИ СИНДРОМЕ ГЕПАТОМЕГАЛИИ
Клиническое обследование больных с болезнями печени требует подробного расспроса и тщательного осмотра, так как многие симптомы не привлекают сразу внимание врача.
Расспрос. Сведения о профессии и образе жизни больного помогают выявить длительный контакт с промышленными ядами или инсектицидами и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Важны указания на периоды голодания больного, в частности недостаток белка в пищевом рационе и длительные заболевания желудочно-кишечного тракта, ведущие к белково-витаминному дефициту. Необходимо обратить внимание на плохую переносимость алкоголя, жиров, никотина. Употребление алкоголя должно быть изучено максимально точно ввиду его значения в патологии печени. Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.
Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственные заболевания - доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическую анемию. Неврологические расстройства и патология печени у ближайших родственников больного могут иметь значение в диагностике болезни Вильсона-Коновалова.
Эпидемиологический анамнез. Важно установить были ли контакты с больными вирусным гепатитом, предшествовавшие данному заболеванию, а также инфекции, переливания крови, стоматологические вмешательства, операции, иньекционная или инфузионная терапия, хронический гемодиализ и другие манипуляции с повреждением кожи и слизистых оболочек, а также наличие наркомании, беспорядочной половой жизни, половых извращений. Существенное значение для диагностики может иметь указание на пребывание больного в очагах вирусного гепатита, лептоспироза, желтой лихорадки, описторхоза и других гепатотропных инфекций и инвазий. Нужно также учитывать принадлежность больного к группам повышенного риска в отношении парентерального гепатита - медработники, персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, больные туберкулезных и венерологических стационаров. Общее состояние следует изучать также тщательно, как и специфические симптомы поражения печени.
Диспепсический синдром наблюдается при многих болезнях печени и желчных путей, особенно при острых гепатитах, ЦП, холелититазе. Плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, непереносимость жирной пищи, упорное вздутие живота, иногда запоры, дегтеобразный стул могут быть обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, портальной гипертензией. Похудание возможно при активном гепатите, ЦП, опухолях. Чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье исходят из капсулы печени (серозной оболочки, висцеральной брюшины). К интенсивной боли приводит острое растяжение капсулы печени при остром вирусном гепатите (ОВГ), застойной сердечной недостаточности. При ХГ и ЦП болевые ощущения незначительны или вовсе отсутствуют. Воспалительное поражение капсулы печени (перигепатит) и спаечный процесс между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной также приводят к боли в правом подреберье и наблюдаются при раке, абсцессе, сифилисе печени. Печеночная и желчная колики возникают при желчнокаменной болезни и гипермоторной дискинезии желчных путей. Лихорадка обычно свойственна холангиту, абсцессу печени. Но возможна и в преджелтушной стадии ОВГ, при токсических поражениях печени, хронических гепатитах, активной стадии ЦП и раке печени.
Увеличение печени – наиболее частый симптом болезней печени, ее уменьшение наблюдается значительно реже. Патоморфологически увеличение печени может быть обусловлено: дистрофией гепатоцитов (например при гепатозах и тезаурисмозах); лимфо-макрофагальной инфильтрацией при острых и хронических гепатитах; развитием регенераторных узлов и фиброза при ЦП; застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени (ПБЦ) и внепеченочным при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного билиарного ЦП; очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах. Увеличенная печень видна в ряде случаев уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются. Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. Определяют размеры печени по Курлову (в норме 10-12, 9-11, 8-10 см). Пальпация дает более определенные результаты. У 88% здоровых людей нижний край печени прощупывается, он мягкий, безболезненный, закруглен, поверхность печени ровная, консистенция эластичная. При болезнях печени край может быть плотным (ХГ), острым (ЦП); у больных с сердечным застоем - закругленным; бугристым - при опухолях, ЦП и паразитарных заболеваниях. За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепатоз. Патология смежных органов может влиять на топографию печени. Так, смещение печени вверх может иметь место при метеоризме, асците, уменьшении легких, высоком стоянии диафрагмы, уменьшении размеров печени. Опущение печени наблюдается при низком стоянии диафрагмы, пневмотораксе, поддиафрагмальном абсцессе, эмфиземе легких, быстрой потере веса, экссудативном плеврите. Отграничить истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация в различных положениях больного и обзорная рентгеноскопия брюшной полости, эхолокация печени.
Быстрое увеличение печени характерно для ОВГ, злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение органа, если оно не связано с приемом мочегонных препаратов при застойной сердечной недостаточности, указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком.
Болезненность при пальпации печени наиболее свойственна застойной печени, острым воспалительным изменениям. При хронических заболеваниях печени болезненность органа при пальпации появляется в периоды активности процесса, присоединения холангита, гнойных осложнений.
Программа дифференциально-диагностического распознавания болезней, проявляющихся увеличением печени, включает два этапа (схема 1). На первом этапе устанавливают диффузный или очаговый характер носит заболевание печени. На втором этапе проводятся специальные исследования (пункционная биопсия, лапароскопия, ангиография) в гастроэнтерологическом стационаре. Схема 1
ПРОГРАММА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С УВЕЛИЧЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
Сканирование печени
Указания на очаговые поражения
а-фетопротеин
Указание на диффузное поражние
Реакция Каццони
Ангиография печени
Как уже указывалось, заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, разделяются на три группы: собственно болезни печени, болезни накопления и болезни сердечно-сосудистой системы. Для распознавания важно помнить диагностические критерии этих заболеваний.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
1. Указание на гемотрансфузии, иньекции, операции и неблагоприятный эпидемиологический анамнез. 2. Повышение активности аминотрансфераз и альдолазы сыворотки крови. 3. Обнаружение маркеров вирусных гепатитов А, В, С, Д. 4. Морфологические признаки острого гепатита в биоптате печени. 5. Печень пальпаторно имеет мягкую консистенцию, болезненна.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусный гепатит: 1. Острый вирусный гепатит в анамнезе. 2.Наличие маркеров вирусного гепатита в сыворотке крови или в биоптате печени. 3.Гистологические признаки хронического гепатита. Аутоиммунный гепатит: 1. Артралгии, лихорадка, синовиты. 2. Маркеры вирусных гепатитов отсутствуют. 3. Иммунные феномены: наличие широкого спектра аутоантител. 4. Гистологические признаки аутоиммунного гепатита. Более подробная информация по вопросу этиологии, патогенеза, современной классификации хронических гепатитов дана в «Приложении №1» (см).
ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ
1. Алкоголизм, сахарный диабет, заболевания ЖКТ в анамнезе. 2. Упорный диспепсический синдром. 3. Печень увеличена, с закругленным краем, гладкой поверхностью. 4. Характерных функциональных критериев нет. 5. УЗИ - признаки жирового гепатоза. 6. Диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
1. Острый вирусный гепатит, алкоголизм в анамнезе. 2. Внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия. 3.Повышение содержания γ-глобулинов, активности аминотрансфераз, понижение содержания альбуминов, протромбина сыворотки крови. 4. Расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен. 5. На эхограмме очагово-диффузная акустическая неоднородность тканей, деформация сосудистого рисунка, увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки, расширение портальной вены. 6. Активное накопление Аи-198 в селезенке - симптом сканирующей селезенки. 7. Печень - пальпаторно край острый, консистенция плотная, поверхность бугристая. 8. Мультилобулярные узлы до 5мм в диаметре при макронодулярной форме; узлы одинаковых размеров до 1 мм в диаметре и фиброзные септы одинаковой длины при микронодулярной форме, ЦП по данным лапароскопии и прицельной биопсии печени. Подробно вопросы классификации, диагностических критериев отдельных форм ЦП изложены в «Приложении №2» (см).
ГЕМОХРОМАТОЗ
В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. 1. Значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферритина сыворотки. 2. Обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перльса в биоптате печени. Более детально критерии гемохроматоза см. в «Приложении №2».
АМИЛОИДОЗ ПЕЧЕНИ
1. Повышение содержания α2- и γ-глобулинов. 2. Иммунные нарушения: снижение бласттрансформации лимфоцитов и миграционного индекса. 3. Обнаружение амилоида в биоптате печени в виде гомогенных масс, окрашивающихся конго красным в розовый цвет. 4. Печень плотная, малоболезненная, увеличивается на поздней стадии болезни.
ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ (болезнь Вильсона-Коновалова)
1. При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Неврологическая симптоматика: дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. 2. Кольцо Кайзера-Флейшера при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы. 3. Снижение содержания сывороточного церулоплазмина. Увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови. 4. Повышение содержания меди в биоптате печени.
РАК ПЕЧЕНИ
1. Боль в области печени, резкое похудание, признаки раковой интоксикации. 2. Быстрое увеличение печени, возможна плотная печень или бугристая. 3. «Немые» зоны различной величины и формы на сканограммах печени. 4. Выявление четких очагов со сниженной, по сравнению с нормальной паренхимой, плотностью при компьютерной томографии. 5. Значительное повышение альфа-фетопротеина. 6. Данные лапароскопи с прицельной биопсией печени.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
1. Тень опухоли на контуре печени, высокое стояние диафрагмы при обзорной рентгеноскопии. 2. Округлые, четко очерченные «дефекты» накопления радионуклида на сканограмме печени. 3. Данные лапароскопии и прицельной биопсии при расположении опухоли на участках, доступных осмотру. 4. Данные ангиографии при глубоком расположении опухоли.
НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
1. Округлая выпуклость на контуре печени, оттеснение диафрагмы на рентгенограмме. 2. Дефекты накопления радионуклида на сканограмме. На эхограмме сферические или овальные образования с ровными контурами, свободные от эхосигналов. 3. Данные лапароскопии - множественные или солитарные, мелкие, наполненные жидкостью кисты. 4. Возможно сочетание с поликистозом почек, легких.
ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
1. Высокое стояние диафрагмы, выбухание купола печени, обызвествление стенок кист на рентгенограмме с пневмоперитонеумом. 2. Дефекты накопления радионуклида на сканограмме. картина, характерная для кистозных образований на эхограмме. 3. Положительные результаты серологических реакций на cпецифические антитела (реакция гемагглютинации и реакция Кацони). 4. Характерные узлы на поверхности печени по данным лапароскопии.
МИЛИАРНЫЙ ТУБУРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ
1. Развивается обычно в конечной стадии туберкулеза легких. 2. Клинические признаки основного процесса. 3. Лихорадка, ознобы, потливость, иногда спленомегалия, желтуха редко.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ
1. Функциональные пробы печени обычно не изменены. 2. Туберкулезные гранулемы по данным лапароскопии с прицельной биопсией печени.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ХОЛАНГИТ
1. Желтуха связана с внутрипеченочным холестазом. 2. Признаки туберкулезной интоксикации.
ОЧАГОВЫЙ ТУБУРКУЛЕЗ
1. На поверхности увеличенной печени иногда можно пальпировать опухолевидные выпячивания. 2. Общие признаки туберкулезной интоксикации. 3. Прицельная биопсия печени.
СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ
ОСТРЫЙ СИФИЛИТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ 1. Равивается во II стадии сифилиса. 2. Гепатомегалия, желтуха, появляющаяся одновременно с сифилитической сыпью. 3. Клиническая картина сходна с ОВГ. 4. Повышение активности аминотрансфераз, ПТ, ЛДГ, резкое и диспропорциональное повышение активности ЩФ. 5. Выявление в 50% спирохет в биоптатах печени при применении серебрения.
СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ГУММЫ, ДОЛЬЧАТАЯ ПЕЧЕНЬ
1. Третичный сифилис. 2. Печень грубо деформирована, с большими узлами на поверхности. 3. Редко наблюдаются желтуха, асцит и портальная гипертензия. 4. Мало измененные функциональные пробы печени. 5. Сифилис в анамнезе, положительная реакция Вассермана в спинномозговой жидкости. 6. Критерий достоверного диагноза - данные лапароскопии.
КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
1. Травма в области сердца, туберкулез в анамнезе. 2. Одышка при физической нагрузке, протодиастолический тон на верхушке сердца. 3. Повышение венозного давления до 250-300 мм вод.ст. 4. Нормальные размеры сердца с уменьшенной пульсацией при ретгеноскопическом исследовании. 5. Уменьшение амплитуды зубцов на ЭКГ. 6. Уменьшение пульсации контуров сердца по данным рентгенокимографии или эхокардиографии.
«ЗАСТОЙНАЯ» ПЕЧЕНЬ
1 Печень увеличена, край закругленный (в дальнейшем - заостряется по мере нарастания недостаточности кровообращения), консистенция мягкая (по мере прогрессирования НК - плотная), поверхность ровная, болезненность при пальпации. 2 Изменчивость размеров печени, связанная с состоянием центральной гемодинамики и с лечением (в частности, сердечными гликозидами и мочегонными). 3 Желтуха чаще выражена незначительно, повышение билирубина умеренное, чаще за счет связанной фракции. 4 Выраженных отклонений функциональных проб печени не отмечается.
КАРДИАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
1. Наличие заболевания сердца, признаки недостаточности кровообращения. 2. Печень плотная, край острый и неровный, иногда спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии. 3. Функциональные пробы изменены умеренно. 4. Течение ЦП чаще латентное, без выраженных обострений.
МИКСОМА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (первичная доброкачественная опухоль сердца с локализацией в правом предсердии)
1. Внезапное увеличение печени и быстропрогрессирующая сердечная недостаточность без ревматического анамнеза. 2. Данные эхокардиографии или ангиографии, указывающие на наличие опухоли правого предсердия.
ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
(протекающий без болевого синдрома - острая коронарная недостаточность с некрозом участка миокарда) 1. Указание в анамнезе на ангинальные боли. 2. Боли в правом подреберье 3. Характерные изменения на ЭКГ. 4. Повышение активности сывороточных ферментов.
БОЛЕЗНЬ БАДДА-КИАРИ
1. Травма живота, туберкулез в анамнезе. 2. Увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье, повышением температуры тела: быстрое развитие портальной гипертензии и печеночной недостаточности при острой форме. 3. Сужение печеночных вен по данным ангиографических исследований (нижней каваграфии и веногепатографии).
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Поражение печени при лейкозах обусловлено прежде всего специфической лейкозной инфильтрацией. Существенную роль играет интоксикация, вызванная основным заболеванием и неблагоприятное воздействие на печень цитостатической терапии. Вирусы гепатитов могут быть одной из причин поражения печени при лейкозах.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
При острых лейкозах гистологически в печени выявляется лейкоз-ная инфильтрация и лейкозные клетки в просвете синусоидов. Лейкозная инфильтрация портальных полей может сочетаться с внутридольковыми скоплениями лейкозных клеток. Фиброз печени локализуется преимущественно в портальных полях и периферических зонах долек и зависит от выраженности лейкозной инфильтрации и продолжительности заболевания. Различий в частоте гепатомегалии в зависимости от варианта лейкоза выявить не удается, увеличение печени обычно незначительное, и только при остром лимфобластном лейкозе гепатомегалия выражена. Увеличение печени обычно не является прогностически неблагоприятным признаком и не влияет на продолжительность жизни больных. Тяжесть и боль в правом подреберье обычно ощущают больные с быстрым увеличением печени. Желтуха чаще развивается в терминальной стадии. Биохимически имеет место синдром цитолиза, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение показателей сулемовой пробы. Успешная цитостатическая терапия ведет к улучшению функционального состояния печени у этих больных.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Клеточный состав лейкозной инфильтрации печени и селезенки определяется видом лейкоза. Фиброзные изменения чаще наблюдаются при эритремии, возможно в связи с нарушением гемодинамики и микроциркуляции, приводящими к тканевой гипоксии и повышенным распадом огромной массы эритроцитов, а также при остеомиелосклерозе. Однако ЦП обычно не развивается.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Развивается вследствие малигнизации клетки-предшественницы мие-лопоэза. Доброкачественная (моноклонованя) стадия болезни протекает с лейкоцитозом за счет увеличения числа главным образом зрелых и незрелых гранулоцитов. В терминальной (поликлоновой) стадии могут поражаться другие ростки миелопоэза в клетках которых, как и в клетках гранулоци-тарного ряда, обнаруживается патологическая (Ph-филадельфийская) хромосома из 22-й пары. Гепатолиенальный синдром относится к характерным признакам хронического миелолейкоза (ХМЛ). Замечено также, что чем больше число лейкоцитов в крови, тем больше размер селезенки. Увеличение ее в развернутом периоде болезни отмечают у 95% больных. Она плотная, безболезненная. Край ее закруглен с легко определяющейся на нем инцизурой -важным дифференциально-диагностическим признаком. Иногда в селезенке образуются инфаркты, и тогда она становится болезненной. Печень увеличена примерно у половины больных. В печени и селезенке отмечаются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Диагноз обычно не трудно поставить по картине крови, если имеется типичное увеличение числа лейкоцитов (до 100 000 и более) с преобладанием незрелых клеток (миелобласты, миелоциты). Большей частью встречаются все стадии созревания от миелобластов до зрелых нейтрофилов. Диагноз уточняется результатами стернальной пункции с исследованием костного мозга.
МИЕЛОФИБРОЗ И ОСТЕОМИЕЛОСКЛЕРОЗ
Это заболевание относится к ретикулезам. Разрастаются клетки, относящиеся к элементам активной мезенхимы, из которой в эмбриональном периоде образуются кроветворные клетки, а в постнатальном - клетки ретикуло-гистиоцитарной системы. Это объяснение позволяет представить клиническую симптоматику заболевания как следствие разрастания клеток одного типа. Так, для остеомиелоретикулосклероза типично разрастание как различных кровяных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), так и элементов ретикуло-гистиоцитарной системы (фиброз). В большинстве случаев имеет место миелоидная метаплазия селезенки, печени. Хроническое течение болезни с постепенно нарастающей спленомегалией периодически сопровождается острой болью в животе. В основе ее лежат повторные инфаркты селезенки. Характерны нарастающая портальная гипертен-зия, боли в конечностях, ЖКТ-кровотечения. В отличие от лейкоза, костный мозг апластический. Невозможность получить костный мозг при стернальной пункции - весьма характерный признак миелофиброза, причем нередко в нем обнаруживаются своеобразные гигантские клетки (мегакариобласты). Ренгенологически иногда удается выявить миелосклероз, не поражаются обычно только кости черепа. При биопсии кости получают решающие диагностические данные.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Может проявляться гепатомегалией, желтухой, асцитом. Чаще гепа-томегалия умеренная, на фоне лихорадки, увеличения лимфатических узлов. Поражение печени обычно сочетается со специфичесим поражением селезенки. При формах с изолированным поражением гепатолиенальной системы начало болезни внезапное - с лихорадки, увеличения печени, выраженной желтухи и похудания. Желтуха часто сочетается с кожным зудом. Желтуха чаще всего обусловлена внутри- или внепеченочным холестазом вследствие перипортальной и портальной инфильтрации лимфоцитами, эо-зинофилами, плазматическим клетками, а также многоядерными гигантскими клетками Березовского-Штернберга и сдавления внепеченочных желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами.
БОЛЕЗНЬ ВАЛЬДЕНСТРЕМА
Злокачественные опухоли, происходящие из В-лимфоцитов, способны синтезировать и секретировать в окружающую среду иммуноглобулины в виде целых молекул или их фрагментов (легких или тяжелых цепей). В крови таких больных, как правило, обнаруживают моноклоновые иммуноглобулины. К числу таких болезней относится и макроглобулинемия Вальден-стрема. В основе ее лежит пролиферация лимфоидно-плазмоцитарных клеток первоначально в костном мозге, а позднее в селезенке, печени и других органах. Клетки этой опухоли чаще всего продуцируют IgM. В костном мозге обычно отмечается преобладание лимфоидных клеточных форм и увеличение тучных тканевых клеток. СОЭ чрезвычайно резко ускорена. Электрофоретически узкие высокие зубцы в области бета- и гамма-глобулинов (М-градиент). В крови здорового человека на долю макроглобулинов приходится не более 15% всех глобулинов. В крови больного макроглобу-линемией их содержание достигает 20-40%. Макроглобулинемия Вальдестрема включена в настоящий раздел только потому, что увеличение печени и селезенки при ней наблюдается несколько чаще, чем поражение лимфатических узлов. Предположительный диагноз болезни должен быть подтвержден результатами исследования препаратов костного мозга.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 «ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ»
Конец XX столетия ознаменовался возрастающим интересом к проблеме хронических гепатитов. Согласно данным ВОЗ, в разных странах мира только вирусными гепатитами инфицировано или перенесли в прошлом до 2 млрд. человек. Важно отметить, что данная патология нередко носит прогрессирующий характер, поражаются лица наиболее трудоспособного возраста, часты тяжелые осложнения с исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). В настоящее время существуют две классификации хронических гепатитов (ХГ). Во-первых, Международная классификация болезней 10 пересмотра, согласно которой ХГ классифицированы в следующих рубриках:
В 18 Хронический вирусный гепатит В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-антигеном (вирусом) В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-антигена (вируса) В 18.2 Хронический вирусный гепатит С К 70 Алкогольная болезнь печени К70.1 Алкогольный гепатит К 73 Хронические гепатиты К73.0 Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) К73.1 Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) К73.2 Хронический активный гепатит (ХАГ) К73.9 Хронический гепатит, неуточненный
Разделение ХГ на ХАГ, ХЛГ и ХПГ основано на морфологических критериях. Так, ХАГ соответствует перипортальный воспалительный процесс с лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией, развитием мелкоочагового ступенчатого некроза. Важнейшим критерием является нарушение целостности пограничной пластинки, ее прорыв, сопровождающийся распространением инфильтрации вглубь печеночной дольки с нарушением ее архитектоники, возникновением деструктивных изменений в значительной части гепатоцитов. Морфологическая характеристика ХПГ ограничивается воспалительной круглоклеточной инфильтрацией портальных трактов при полном отсутствии признаков повреждения пограничной пластинки и развития ступенчатого некроза. Сохраняется структура печеночных долек. ХЛГ по своей структуре - дольковый гепатит с воспалительной инфильтрацией не по ходу портальных полей, а внутри долек. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 году, предложена новая классификация, которая учитывает следующие основные критерии: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Сущность ХГ - это группа болезней печени, вызываемая несколькими причинами, характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления. Понятие "ХГ" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите (АГ), диагноз ХГ может быть поставлен ранее 6 месяцев. Следует отметить, что среди этиологических факторов отсутствует алкогольный гепатит, он классифицирован только в рамках "Алкогольной болезни печени" по МКБ-10. По мнению ряда авторов, его исключение из новой (1994г.) классификации не вполне обосновано (Серов В., Лапиш К., 1995, Takase S. et all.).
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР
В новой классификации выделяют 4 вида гепатита: аутоиммунный, вирусный, лекарственный, криптогенный.
хронический аутоиммунный гепатит АГ включен в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при АГ должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D. Диагностика АГ до сих пор остается трудной, чем объясняется высокая частота ошибок в распознавании данного заболевания (до 33%) или позднее установление диагноза (в 30% случаев). Постановка диагноза АГ должна базироваться главным образом на патогенетических механизмах. Основными диагностическими критериями являются сочетание тяжелого поражения печени с нарушениями в иммунной системе: - наличие в крови специфических аутоантител (в титре не менее 1:40), - увеличение СОЭ (более 20мм/ч), гипергаммаглобулинемии более 18 - характерная морфологическая картина печени: инфильтрация моно- - ступенчатые или мостовидные некрозы, соединительнотканные тя - положительный эффект применения кортикостероидов и иммуно- - отсутствие этиологического фактора.
Среди аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (LKM) с подтипами LKM-1, LKM-2, LKM-3, антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимому печеночному антигену (SLA), структурам печени и поджелудочной железы (LP), плазматической мембране гепатоцитов (LM), компонентам ге-патоцитов (LC), печеночному лектину. Антимитохондриальные антитела (АМА) при АГ встречаются редко или отсутствуют.
Выделяют три типа АГ: 1 тип - характерно наличие ANA и (или) SMA, 2 тип - характерно наличие анти-LKM-l, направленных против ци- 3 тип - наличие SLA, отсутствие ANA и анти-LKM. С иммунопатологическими реакциями в известной степени связаны и внепеченочные, или системные, проявления, характерные для АГ. К ним относятся: - эндокринные расстройства (аменорея, кушингоидный синдром, ти- - кожные изменения (акне, стрии, не связанные с приемом ГКС, кра- - гематологические (иммунные цитопении, смешанная криоглобули- - поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, - нейромышечные и суставные (миопатический синдром, перифери- - почечные (гломерулонефрит), - сердечные (миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия), - легочные (фиброзирующий альвеолит, интерстициальный легочной - узелковый периартериит (системный некротизирующий васкулит), - CRST - синдром, - антифосфолипидый синдром, - дерматомиозит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Современный этап называют " золотой эрой" изучения вирусных гепатитов (ВГ). Открыты возбудители ВГ - А, В, С, D, Е. Однако использование новых методов исследования показало, что "гепатитный алфавит" еще далеко не исчерпан. Хронизация процесса регистрируется исключительно при сывороточных гепатитах - В, С, D. В последние годы наблюдается достаточно высокий рост доли вирусных гепатитов в структуре заболеваний органов пищеварения. Так, проведенный подобный анализ в научно-практическом Центре гастроэнтерологии (Областная клиническая больница, г.Томск) показал, что ХГ вирусной этиологии составляют 64% среди всех заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии в 1999г. против 39% в 1997г. Причем, с учетом напряженной эпидемиологической обстановки и достаточно широкого распространения гепатотропной вирусной инфекции, безусловно, можно прогнозировать неуклонный рост этих цифр.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ХГВ)
Первые сведения о возбудителе гепатита В (ГВ) были получены B.S. Blumberg в 1965 г. Из крови аборигена Австралии был выделен ранее не определявшийся белок, ставший известным под названием "австралийского антигена". А в 1970 г. D.Dane впервые описал полный вирион вируса ГВ, получивший наименование частиц Дейна. Вирус ГВ (HBV) содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). HBV-ДНК представляет кольцевую молекулу, состоящую из двух цепей, одна из которых - плюс-цепь на 1/3 короче другой - минус-цепи. Плюс-цепь постоянно достраивается с помощью фермента ДНК-полимеразы. Обязательным компонентом репликационного цикла HBV является механизм обратной транскрипции прегеномной РНК в минус-цепь, поскольку РНК-полимераза активно участвует в достраивании плюс-цепи. Достроенные вирионы содержат полноценную ДНК, определяющую способность HBV к репликации, что характеризует их инфекционность. Внутреннее образование вириона представлено нуклеокапсидом-сердцевиной (core). В нем расположены основные вирусные белки-антигены, детерминирующие репликативную активность HBV. Это внутренний или сердцевинный антиген - HBcore Ag (HBcAg) и близкий к нему HBprecoreAg, получивший название HBeAg. В структуре вируса HBeAg локализуется рядом с HBcAg, представляя секретируемую растворимую его часть. Допускают существование двух антигенных вариантов - HBeAg-1 и HBeAg-2, отличающихся по степени связи с HBcAg. В отличие от HBcAg, обнаруживаемого исключительно в биоптатах печени в ядрах гепа-тоцитов, HBeAg циркулирует в крови. Индикация HBeAg в крови имеет первостепенное значение, косвенно подтверждая наличие HBcAg в ткани печени - в ядрах гепатоцитов.
ДНК HBcAg HВeAg Pre-Sl Pre-S2 HbsAg
Рис.1. Схема структуры вируса гепатита В
В сердцевине вируса расположен еще один антиген, условно обозначенный как HBxAg, что соответствует пока еще недостаточной информации о его значении. Белок внешней облочки HBV представляет "поверхностный" (superficialis) антиген - HBsAg, его и именовали поначалу "австралийским". Содержание HBsAg в крови больных варьирует в широких пределах от очень небольших величин (1-10 нг в 1 мл) до огромных концентраций порядка 500 мкг/мл. На наружной оболочке HBV в зоне, предшествующей области S-антигена расположены белки pre-S - pre-Sl, pre-S2, играющие важную роль в механизме взаимодействия HBV с печеночными клетками. В организме больного ГВ ко всем вирусным антигенам вырабатываются антитела: анти-НВс, анти-HBs, анти-НВе, анти-pre-Sl, анти-рге-82, анти-НВх. Все антигены и антитела к ним по своей совокупности представляют комплекс специфических маркеров HBV, индикация которых имеет разное по информативности диагностическое, прогностическое и эпидемиологическое значение. HBV высокоустойчив, сохраняясь в условиях комнатной температуры 3 мес, в холодильнике - 6 мес, в замороженном виде - 15-20 лет, в высушенной плазме - 25 лет. Кипячение обеспечивает гарантированную инактивацию вируса только при условии достаточной продолжительности (более 30 мин.). Вирус противостоит действию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Так, в 1-2% растворе хлорамина инактивация наступает через 2 часа, в 1,5% растворе формалина - только при 7-дневной экспозиции. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению. ГВ является антропонозной нетрансмиссивной кровяной инфекцией. Его особенностью является наличие множественных - естественных и искусственных путей передачи, разнообразие источников инфекции.
Потенциальные источники HBV-инфекции: - больные хроническими формами ГВ; - доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы; - наркоманы с внутривенным введением наркотиков; - медицинские работники - хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы; - больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, болезней - больные хроническими заболеваниями печени неустановленной - гомосексуалисты; - лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь при незащищен- - дети, рожденные от инфицированных матерей; - больные и персонал учреждений для умственно отсталых; - ВИЧ/СПИД-инфицированные лица; Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав |
Пункционная биопсия печени Лапароскопия
Положителен Отрицателен
Положительная Отрицательная
Эхинококкоз печени Лапароскопия
Жировая дистрофия печени
Амилоидоз
Рак печени
Поликистоз