АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИМПТОМАТИКА РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ

Из клинических данных следует фиксировать внимание на стабиль­ной спленомегалии, позволяющей предположить начинающуюся порталь­ную гипертензию. Увеличение селезенки обусловлено: выраженным ве­нозным застоем, диффузным фиброзом красной пульпы, значительным ко­личеством артериовенозных шунтов, способствующих еще большему на­рушению портальной гемодинамики. На этом фоне, особенно при актив­ном процессе, имеется выраженная пролиферация ретикулогистиоцитарных клеток с увеличением числа лимфоцитов, плазматических клеток и макро­фагов. К общим проявлениям присоединяются прогрессирующее похуда­ние, нередко не находящий обьяснения длительный субфебрилитет.

Увеличение органов варьирует от небольшого до выраженной гепа-тоспленомегалии. Консистенция обоих органов становится достаточно плотной, величина колеблется в зависимости от стадии болезни и не все­гда отражает тяжесть процесса. При далеко зашедшем циррозе с выражен­ной печеночноклеточной недостаточностью размеры печени уменьшаются.

В периоды обострений печень и селезенка становятся болезненными при пальпации, что совпадает с появлением так называемых внешних при-занков ЦП, к которым относят:

- "сосудистые" звездочки ("звездчатые ангиомы"),

- пальмарная эритема ("печеночные" ладони),

- женский тип оволосения и гинекомастия у мужчин, соответствующие нарушениям обмена эстрогенов (неспособность патологически изменен­ной печени их метаболизировать),

- контрактура Дюпюитрена.

У пациентов редеют волосы на голове, выявляются симптомы "лакиро­ванных" губ, "часовых стеклышек", "барабанных палочек". Желтуха (па­ренхиматозного характера) и синдром портальной гипертензии (расширен­ные венозные коллатерали на животе, метеоризм, асцит) фиксируются не­сколько позже. Часто возникают повторные носовые кровотечения и дру­гие проявления геморрагического синдрома.

На рисунке 5 представлены внешние признаки цирроза печени.

Рис. 5. Внешние признаки цирроза печени (Соринсон С.Н., 1998г.) 1 - редкие волосы, 2 - "лакированные" губы, 3 - сосудистые "звез­дочки" и "стрелки", 4 - сухая кожа с землистым оттенком, 5 - гинекомастия, 6 - увеличенный живот (метеоризм, асцит), 7 - расширенные вены передней стенки живота, 8 - оволосение по женскому типу, 9 - изменение ногтей: "барабанные палочки", "часовые стеклышки", трофические расстройства, 10 - "печеночные" ладони, пальмарная эритема, 11 - контрактуры Дюпюитрена, 12 - атрофия яичек, 13 - геморрагии, 14 - пастозность голеней, 15 -"фигура паука" (большой живот при худых руках и ногах).

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ЦП часто сопровождается развитием синдрома гиперспленизма, кото­рый характеризуется снижением в крови форменных элементов и увели­чением форменных элементов в костном мозге. Развитие гиперспленизма обусловлено поражением всей ретикулоэндотелиальной системы, сплено-генным торможением костномозгового кроветворения, образованием анти­тел к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Изменения лейкопоэза характеризуются снижением как процентно­го, так и абсолютного числа миелоидных элементов костного мозга, особенно зрелых нейтрофилов. У ряда больных это сочетается с лейкопенией, нейтро- и лимфопенией и у всех больных - с нарушением функциональных свойств лейкоцитов.

В костном мозге наблюдается торможение пластинкообразования у ряда больных с тромбоцитопенией. У больных ЦП в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбо-цитов.

АНЕМИЯ

При ЦП наблюдается часто, патогенез ее может быть различным. Микроцитарная железодефицитная анемия бывает при желудочно - ки­шечных кровотечениях. Важно ее диагностировать при незначительных, но длительных кровопотерях, сопровождающих язвы в желудочно-кишечном тракте и геморроидальных геморрагиях. Макроцитарная ане-мия может развиться вследствие нарушения обмена витамина В12 и фо-лиевой кислоты при поражении печени.

Гемолитическая анемия наблюдается значительно чаще, чем распознается. В ряде случаев активный селезеночный гемолиз компенсируется путем активного гемопоэза и не проявялется анемией, однако ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с непрямой реакцией или повышенный уровень ЛДГ сыворотки указывают на активный гемолиз. У большинства больных ЦП выявляется укорочение жизни эритроцитов.

ЖЕЛТУХА

Это один из основных симптомов цирроза, обусловлен неспособно­стью гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина, уровень которого в сыворотке крови отражает и степень повреждения клеток печени, а также может служить показателем гемолиза. Однако ЦП, сопровож-дающийся тяжелыми некрозами паренхимы, иногда протекает и без желтухи.

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Наблюдается при выраженной активности и декомпенсации цирроза от нескольких дней до нескольких недель. Повышение температуры, возникающее при некрозе гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови, лейкоцитозом. Повышение температуры тела связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она неспособна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции пече­ни.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

При ЦП возникает вследствие повышенного внутрибрюшного давления при асците и проявляется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочного содержимого, иногда изжогой. У больных с массивным асцитом рефлюкс-эзофагит иногда исчезает после удаления жидкости. Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забра­сывании желудочного сока содействует желудочным кровотечениям. Эзофагит может способствовать эрозированию слизистой оболочки в области расширенных вен.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Довольно часто наблюдается при ЦП и обусловлен воздействием токсических продуктов при портальной гипертензии. Клинически поражение желудка проявляется тупой болью в эпигастрии, усиливающейся при приеме пищи, и разнообразными диспептическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.).

ЯЗВЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Наиболее часто наблюдаются у больных ЦП после наложения пор-токавальных анастомозов. Обычно они протекают атипично, без характерного болевого синдрома. Кровотечение часто оказывается "первым" симптомом язвы гастродуоденальной системы.

ГЕПАТОПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Как правило, при ЦП поражается и поджелудочная железа, что можно объяснить общностью крово- и лимфообращения, гормональной регуляции, а также общими путями оттока желчи и сока поджелудочной железы. Поражение поджелудочной железы часто протекает у больных ЦП по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией.

ПОРАЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА

Нарушение функциональной способности печени и портальная гипер-тензия у больных циррозом, а также сопутствующие изменения желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ кишечной стенкой. Синдром недостаточности всасывания обусловлен нарушением эмульгиро­вания жиров из-за ограниченного поступления в кишечник желчных кислот и размножением патогенной микрофлоры в тонком кишечнике, в частности колиформных бактерий, выделяющих эндотоксин. Нарушение транспорта между кишечником и кровью приводит к пониженному всасыванию различных аминокислот, увеличению экскреции с калом энтерокиназы и ЩФ, к повышению всасывания железа и меди. Клинически поражение ки­шечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющей болью около пупка и в нижней части живота, в отдельных случаях болезненна пальпация поперечной ободочной кишки. У ряда больных отмечается диарея со стеатореей и нарушение всасывания жирорастворимых вита­минов, похудание. При функциональных исследованиях выявляют дисбактериоз, усиление активности условно патогенной микрофлоры. Функциональная недостаточность кишечника проявляется дефицитом витаминов С и группы В.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При сформированных ЦП имеется повышение минутного и ударного обьемов сердца, обьема циркулирующей крови. Клиническим проявлением гиперкинетического типа кровообращения у больных циррозом служат быстрый полный пульс, увеличение пульсового давления, усиление верхушечного толчка, систолический шум над верхушкой, теплая сухая кожа. Давление в правом предсердии повышается, что ведет к развитию правожелудочковой недостаточности. В этой группе больных наиболее часто выявляют артериовенозные аностомозы.

У больных ЦП наблюдаются изменения сократительной функции миокарда и гемодинамические нарушения, однако обычно без сердечной недостаточности. Только в отдельных случаях встречается ослабление функции самой сердечной мышцы, вследствие чего она не может обеспе­чить высокий минутный объем в соответствии с условиями перифериче­ской гемодинамики, и начинается снижение минутного объема до "нормы". Это состояние уже можно назвать истиной сердечной недостаточностью.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Большинство нарушений выражено нерезко, некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Сахарный диабет наблюдается при ЦП в 3-4 раза чаще, чем в популяции. Повышению уровня сахара в крови предшествует гиперинсулинемия. Кроме того, снижается чувствительность периферических тканей к инсулину, нарушаются фиксация и синтез гликогена в печени. Таким образом, гиперинсулинемия при ЦП компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вслед­ствие уменьшения периферической чувствительности к нему.

При декомпесированном ЦП часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища. Повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, т.е. гормонально-неактивной его фракции. В декомпенсированной стадии снижается уровень тестостерона, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает.

Повышение продукции эстрадиола служит важным патогенетическим механизмом гипогонадизма и феминизации у больных ЦП. Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии является усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадизма и феминизации способствует также гиперпролактинемия.

Нарушение функционального состояния надпочечников, выражающееся в заметном гиперальдостеронизме, остается одной из важнейших причин развития асцита у больных ЦП. Неблагоприятное действие альдо-стерона на водно-солевой обмен усугубляется тем, что уровень прогестерона, обладающего антиальдостероновым свойством, в этих случаях не повышается. Установлено отчетливое влияние снижения концентрации альбумина на содержание в сыворотке крови гормона роста, пролактина, им-мунореактивного инсулина у больных ЦП, что позволяет считать одной из важных причин эндокринных расстройств нарушение белковосинтези-рующей функции печени.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

При ЦП всегда отмечаются психические расстройства, обусловленные длительной интоксикацией ЦНС и развитием токсической энцефалопатии. Тип психических нарушений зависит от вида ЦП, длительности и стадии процесса, а также от особенностей его клинических проявлений (наличие желтухи, асцита, желудочно-кишечного кровотечения). Чаще наблюдается астения, особенностью которой являются выраженные вегетативные рас­стройства в виде потливости, гиперемии кожи, приступов тахикардии. Ти­пичны нарушения сна, нередко с периодами сонливости днем, а также паре­стезии в руках и ногах (чувство онемения, "ползания мурашек"), тремор пальцев рук, судороги икроножных мышц. Бессоница может усугубляться мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. При утя­желении состояния отмечаются адинамия, вялость, безразличие к окру­жающему, сонливость. Постепенно снижаются память, развиваются инертность мышления, склонность к детализации. На этом фоне при на­растании интоксикации возможны пароксизмальные расстройства в виде вегетативных кризов. В процессе болезни не только обостряются характе­рологические, но появляются и личностные особенности: обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требование к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам и истерическим формам реагирова­ния: дрожь в теле, ^«ком в горле^», потливость, тахикардия.

ТЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Обычно оно хроническое, прогрессирующее. Наиболее существен­ным фактором в определении прогноза и выборе лечебных мероприятий служит активность ЦП.

Признаки активности ЦП:

1. Клинические.

При обострении цирроза заметно ухудшается состоя­ние больных, уменьшаются адаптационные возможности, что находит отражение в комплексе астено-вегетативных расстройств.
Характерны боли в печени, желтуха, кожный зуд, а также много­ численные печеночные знаки, повышение температуры тела. Сте­пень выраженности гепатомегалии не характеризует активность
процесса.

2. Биохимические.

Отражают высокую активность мезенхимально-воспалительного синдрома и проявляются гипергаммаглобулинемией, коньюгированной гипербилирубинемией, повышением пока­зателей тимоловой пробы, СОЭ, снижением сулемового титра, по­вышением содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А),
высоким уровнем гипертрансаминаземии с закономерным увели-­
чением не только АлАТ, но и АсАТ, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека. Выделяют некоторые
количественные критерии активности процесса. Так, повышение
содержания фракции гаммаглобулинов до 30% и тимоловой пробы
до 8 ЕД характеризуют как умеренную активность, а более значи­
тельные сдвиги - как высокую. Прогностически неблагоприятно
снижение уровня альбуминов ниже 30 % и протромбинового индек-­
са ниже 50%.

3. Морфологические.

Выражаются в преобладании деструктивных процессов - появлении большого количества ступенчатых некрозов, больших участков некроза, резко выраженной гидропической дистрофии гепатоцитов, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоцитарных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов, воспалительная клеточная реакция с нарушением целостности пограничной пластики.

Неактивная фаза — все клинико-лабораторные признаки ЦП выражены незначительно.

В клинической практике до сих пор используется простая классифи-кация ЦП по тяжести по Чайлд-Пью.

Таблица I

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЦП

(ИНДЕКС CHILD-PUGH)

Комплексный анализ результатов обследования больных включает обязательную оценку степени компенсации цирроза. Согласно обще-принятой классификации выделяют 3 последовательные стадии – компен-сации, субкомпенсации и декомпенсации. Они разграничиваются степенью выраженности печеночной недостаточности (паренхиматозный тип) и син-дрома портальной гипертензии (сосудистый тип).

В стадию компенсации

самочувствие остается удовлетворительным, больные за помощью не обращаются, что затрудняет раннее распознавание болезни. Компенсированный HBV-ЦП может быть установлен только мор­фологически при целенаправленном обследовании ^м групп риска" (прежде всего больных репликативной формой хронического ГВ).

Стадия субкомпенсации

знаменуется появлением характерных для ЦП жалоб больного. Основные клинические симптомы, кроме гепатомегалии: похудание, внепеченочные знаки, субфебрилитет - выражены незна­чительно. Это относится и к лабораторным сдвигам - небольшая гипоальбуминемия, нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повыше­ние энзимных тестов. Результаты клинико-лабораторных тестов часто неопределенные и требуют морфологического контроля.

Декомпенсация ЦП подразумевает:

1.Печеночно-клеточную недостаточность (паренхиматозная деком­пенсация), которая проявляется печеночной энцефалопатией, кровотече­ниями и расстройствами, связанными с кровопотерей, внепеченочными кожными знаками, нарушениями метаболизма лекарств, потерей массы те­ла. Она является следствием уменьшения массы функционирующих клеток печени со снижением синтетической и обезвреживающей функции, нару­шением микроциркуляции. Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет фер­ментов).

2. Портальную гипертензию (сосудистая декомпенсация), проявляю­щуюся прежде всего кровотечениями из варикозно расширенных вен пи­щевода и желудка, появлением не исчезающего без применения диурети­ков асцита и периферических отеков, развитием системной портокаваль-ной энцефалопатии.

К дополнительным факторам декомпенсации ЦП условно относят следующие (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 1998):

- повышенная частота развития рака печени,

- наклонность к инфекциям, особенно к развитию спонтанного перитонита,

- развитие гастродуоденальных изьязвлений,

- развитие почечной недостаточности после хирургических вмешательств.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Алкогольный цирроз развивается примерно у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (С.Д.Подымова, 1993) в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. Цирроз формируется быстро и протекает наи­более злокачественно при сочетаннии алкогольного и вирусного воздейст­вия.

Установить алкогольный ЦП только на основании анамнестических данных трудно, так как многие больные скрывают свое пристрастие к алко­голю. Существеное значение имеют соматические и неврологические проявления алкоголизма.

В пользу алкогольной этиологии ЦП свидетельствуют:

- указания на длительное злоупотребление алкоголем;

- возраст больных старше 40 лет;

- псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статус (одутловатое лицо, выпученные глаза с иньекцией сосудов склер), своеобразная эйфоричная манера поведения, контрактура Дюпюитрена, увеличение околоуш­ных желез;

- другие проявления алкоголизма (полинейропатия, миопатия, атрофия мышц, энцефалопатия, гастрит, панкреатит, рецидивирующие пневмо­нии);

- нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ, уровня IgA,высокая активность гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП);

- морфологические критерии - центролобулярное скопление гиалина (тельца Маллори), нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов, относи­тельная сохранность портальных трактов, крупнокапельное ожирение ге­патоцитов, перицеллюлярный фиброз. Характерен микронодулярный и монолобулярный цирроз;

- отказ от приема алкоголя может вести к ремиссии патоло­гического процесса или к его стабилизации.

Начальная стадия алкогольного цирроза характеризуется чаще мало-симптомным течением, хотя при обьективном исследовании выявляют зна­чительное увеличение печени.

В конечной стадии больные истощены, развивается тяжелая печеноч­ная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихо­радкой, асцит становится постоянным и плохо поддается терапии, воз­можно появление осложнений.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Термин «первичный билиарный цирроз» не совсем точен, так как от­ражает характер изменений в печени лишь в заключительной стадии бо­лезни. Обоснованно применяются для обозначения ранних стадий болезни термины "хронический деструктивный негнойный холангит" или "внутри-печеночный негнойный деструктивный холангит".

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический холестатический гепатит, связан­ный с асептическим деструктивным холангитом, при сохраненной дольковой структуре органа, длительно протекающий без выраженной симптоматики и приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию ЦП.

Этиология ПБЦ неизвестна. Ведущее значение в патогенезе имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу трансплантат против хозяина. Роль трансплантата играет собственная печень больного. В качестве мишени иммунной агресии выступают антигены гистосовместимсти HLA желчных протоков. В ответ на мембранные антигены эпителия желчных протоков у больных ПБЦ развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая может проявиться иммунным антигенспецифическим и антителозависимым цитолизом эпителиальных клеток, появлением вблизи пораженных желчных протоков макрофогальногигантоклеточных гранулем.

В последние годы с получением более углубленных знаний о меха­низмах апоптоза (т.е. высокорегулируемой формы программированной смерти клетки с характерными биохимическими и морофологическими признаками), более детализирован и патогенез ПБЦ. Так, в первую ста­дию заболевания в желчных протоках найден выраженный апоптоз. Апоптозных телец в протоках много, даже несмотря на то, что большая часть их отторгается в просвет.

Следует отметить, что в норме ингибитор апоптоза bcl-2 найден только в эпителии желчных протоков, постоянно контактирующих с желчью, но не в гепатоцитах. Это расценивается как важный механизм физиологической адаптации и противоапоптозной защиты. При ПБЦ апоптозы появляются и в гепатоцитах. Они вызваны солями желчных кислот, которые накапливаются в условиях холестаза, свойственного ПБЦ. В перипортальных гепатоцитах, где влияние холестаза сказывается раньше, чем в гепатоцитах других зон, отмечена экспрессия bcl-2. В связи с этим считают, что гепатоцеллюлярный апоптоз у больных ПБЦ может быть ре­зультатом нарушения баланса между проапоптозными (цитотоксические соли желчных кислот) и противоапоптозными (bcl-2) факторами.

Отмечена любопытная динамика bcl-2. В ранние стадии ПБЦ в эпите­лии протоков его особенно много. Это как бы аварийная реакция защиты от апоптоза. В поздние стадии ПБЦ содержание bcl-2 снижается. В то же время в гепатоцитах экспрессия bcl-2 одинакова во всех стадиях болезни. Отве­том на апоптоз, как и любую гибель клеток, является пролиферация эпите­лия. Недавно показано, что при ПБЦ апоптоз преобладает над пролифера­цией.

Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ:

1. Лимфоплазмоклеточная инфильтрация портальных трактов, раз-­
рушение эпителия желчных протоков и базальной мембраны.

2. По периферии воспалительно инфильтрированных портальных
трактов происходит пролиферация мелких желчных протоков.

3. Портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью.
Возникают некрозы паренхимы.

4. Цирротическая перестройка печени.

Очень характерный признак для ПБЦ - увеличение содержания меди в ткани печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болеют в основном женщины (90%) в возрасте старше 35 лет. Кож­ный зуд - наиболее характерный начальный симптом. Вначале он имеет пе­ремежающийся характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью. Он всегда предшествует появлению желтухи, и этот срок варьирует от 6 мес. до 2 лет.

Темно-коричневая пигментация кожи вначале в области лопаток, а затем диффузная, у большинства больных наблюдается на начальных ста­диях болезни.

Желтуха холестатического типа, медленно нарастает. Четкого парал­лелизма между окрашиванием кожных покровов и кожным зудом нет.

В развернутой стадии ПБЦ состояние больного прогрессивно ухуд­шается, нарастает желтуха, ксантомы на веках, локтях, ладонях, стопах, ягодицах, печеночные знаки. Пигментированная кожа грубеет, особенно на ладонях и подошвах, появляется плотный отек кожи. Зуд кожи в эту ста­дию не нарастает, а даже может ослабевать. Характерна гепато- и спленомегалия. Часто имеется температура, падение массы тела. Появляются призна­ки портальной гипертензии, в первую очередь - варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Особенностью ПБЦ является редкое и позднее развитие асцита.

Характерным является изменение в костной системе: боли в суста­вах, спине, ребрах, обусловленные остеопорозом, реактивными нарушения­ми (синовит), остеомаляции трубчатых костей и позвоночника. Причиной их развития является дефицит жирорастворимых витаминов, который в поздней стадии обуславливает также и нарушение коагуляции с геморраги­ческими проявлениями.

Иногда отмечается ассоциация ПБЦ с аутоиммунным синдромом Шегрена, проявляющимся сухим кератоконьюнктивитом, ксеростомией, рецидивирующим паротитом. Генерализация процесса сопровождается атрофией желез слизистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного и мочеполового трактов.

ПБЦ сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: ревмато­идным полиартритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Имеет место холестаз (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность ЩФ от 5 до 20 норм с одновременным повышени­ем ГГТП). Содержание АлАТ и АсАТ также может быть слегка повыше­но, но уровень сывороточного альбумина сохраняется в пределах нормы до развития поздней стадии цирроза.

В высоком титре выявляются антимитохондриальные антитела М2 (в титре 1:20-1:40), что является специфичным, закономерно повышаются IgM. Антиядерные антитела и ревматоидный фактор выявляют только в 30% случаев.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) - нормальные внепеченоч-ные желчные ходы. С помощью холангиографии (инфузионная холангио-графия при гипербилирубинемии, не превышающей норму в 3-4 раза; рет­роградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная) выявляют состояние внутрипеченочных желчных протоков в зависимости от стадии ПБЦ и неизмененные внепеченочные желчные ходы.

Диагностические критерии ПБЦ:

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании
внепеченочных проявлений (синдром Шегрена, ревматоидный артрит).

2. Повышение активности ферментов холестаза в 2-3 раза по сравне­-
нию с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре не менее
1:40.

4. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

5. Характерные изменения в биоптате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4 и 6 критерив или трех-четырех указанных признаков.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Развивается чаще при затянувшейся частичной или полной обструк­ции на уровне крупных внутрипеченочных желчных ходов, общего желч­ного протока или его основных ветвей.

У взрослых обструкция чаще всего бывает обусловлена послеопера­ционными стриктурами, желчными камнями, обычно на фоне суперинфек­ции (холангит), первичными и метастатическими опухолями гепатопан-креатодуоденальной зоны. Хронический панкреатит также может сопрово­ждаться образованием стриктуры холедоха.

ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Обструкция внепеченочных желчных протоков обуславливает:

1. Застой желчи и появление очагов внутридолькового некроза.

2. Пролиферацию и расширение портальных желчных протоков и канальцев.

3. Стерильный или инфицированный холангит с образованием
полиморфно-нуклеарных инфильтратов вокруг желчных протоков.

4. Прогрессирующий отек и фиброз в области портальных "триад".

Поступление желчи из поврежденных внутрипеченочных желчных протоков в участки перипортального некроза приводит к образованию желчных "озер", окруженных псевдоксантоматозными клетками, богатыми холестерином. Как и при других формах ЦП, повреждение печени сопро­вождается регенерацией оставшейся паренхимы. Эти изменения приводят к развитию мелкоузелкового цирроза.

КЛИНИКА

Клинические проявления сходны с таковыми при ПБЦ (см.), при этом наиболее выражены желтуха и кожный зуд. Гипертермия и/или боли в верхнем квадранте живота, отражающие рецидивы холангита или желч­ную колику, также типичны.

Портальная гипертензия может присоединиться только в далеко за­шедших стадиях ЦП. Почти всегда выявляется повышение в крови уровня билирубина, ЩФ и аминотрансфераз. При текущем холангите имеется лейкоцитоз, по­вышается уровень холестерина, но, в отличие от ПБЦ, отсутствуют антимитохондриальные антитела.

Диагностировать заболевание позволяют клинические и лаборатор­ные признаки длительной обструкции желчных путей, проводимая ретроградная панкреатохолангиография.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АЛЬФА-1-АНТИТРИПСИНА

Для заболевания характерно значительное снижение активности сы­воротки крови против трипсина. Следует уточнить, что в настоящее время под недостаточностью альфа-1-антитрипсина (α1-AT) понимают снижение ин­гибитора протеиназы ниже 30% от нормального содержания в сыворотке.

Альфа-l-AT- гликопротеин, синтез которого осуществляется в гепатоцитах, но возможен и в макрофагах, моноцитах, лимфоцитах, эпителии желч­ных путей, кишечника, клетках поджелудочной железы.

При недостаточности альфа-1-АТ в расширенных цистернах эндоплазматической сети гепатоцитов накапливается вещество с антигенными свой­ствами, схожими с альфа1-АТ. В цитоплазме гепатоцитов при окраске гематок­силином и эозином альфа-l-AT выявляется в виде ацидофильных шаров, дающих ШИК-положительное окрашивание.

Клиническое проявление - в первые 4 месяца жизни - гепатит с холе-стазом или гепатит новорожденных. Протекает с некрозами печени раз­личной степени выраженности, воспалительной инфильтрацией.

Позже, в юношеском возрасте наблюдается картина хронического ак­тивного гепатита и ЦП с гепатомегалией, портальной гипертензией, гипер-спленизмом, асцитом, энцефалопатией. Иногда ЦП развивается в зрелом возрасте, чаще имеет место мелкоузловой цирроз, иногда наблюдается ЦП билиарного типа.

ГЕМОХРОМАТОЗ

(сидерофилия, "пигментный цирроз", "бронзовый диабет", первичный гемохроматоз, наследственная болезнь накопления железа)

Представляет собой генетически обусловленое заболевание, вы­званное увеличением всасывания железа в тонкой кишке. Установлено, что хотя железо вначале накапливается в паренхиматозных клетках печени, оно может откладываться и в других органах: поджелудочной железе, сердце, суставах, гипофизе. Основным звеном патогенеза является, по-видимому, генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. В частности, имется мутация аллеля C282Y (замена цистеина в позиции 282 кодируемого белка на тирозин) гена HFE. С внедрением в практику генетического тести­рования возрастает количество обследованных, у которых поставлен диаг­ноз наследственного гемохроматоза, а признаки перегрузки железом отсут­ствуют. Пациенты, гомозиготные по аллелю C282Y гена HFE, составляют группу риска развития перегрузки железом. Поэтому экономически оправ­данная стратегия сегодня - это проведение генетического тестирования ро­дителей.

КЛИНИКА

В основном болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. В развернутой стадии гемохроматоз обычно проявляется триадой: пигментацией кожи и слизистых оболочек, ЦП и сахарным диабетом.

Кожа имеет бронзовый или дымчатый оттенок, который наиболее за­метен на лице, шее, руках, а также на ранее пигментированных местах. Иногда наблюдаются печеночные знаки.

Печень увеличена, плотноватой консистенции, поверхность гладкая, край заострен. У большинства больных в стадии цирроза удается пальпиро­вать увеличенную селезенку, в терминальной стадии - асцит. Наблюдается жажда, чувство голода, полиурия, глюкозурия, другие симптомы диабета.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изменение печеночных ферментов зависит от обьема поражения
печени.

2. Сывороточное железо повышено, общая железосвязывающая спо-­
собность сыворотки снижена с высоким насыщением (часто более 80%).
Уровень ферритина на ранних стадиях находится не верхней границе нор­
мы, по мере прогрессирования болезни он возрастает и достигает в стадии
ЦП значительного повышения.

Насыщение трансферрина железом - это расчетный коэффициент, определяемый как отношение между уровнем сывороточного железа и об­щей железосвязывающей способностью сыворотки (ОЖСС). Чувствитель­ность данного показателя превышает 90% при фенотипически выраженном гемохроматозе. Его необходимо определять у больных молодого возраста, у которых еще отсутствуют признаки перегрузки железом и высокий уро­вень ферритина.

3. Биопсия печени является высокоинформативным методом диагно-­
стики, если при этом проводится окраска на железо по Перльсу. Выявляет-­
ся отложение железа как в гепатоцитах, так и в купферовских клетках.

Следует иметь в виду, что умеренный сидероз печени может возник­нуть при длительном употреблении алкоголя, при хроническом гемолизе, при избыточном употреблении железа с пищей, но при этом железо депо­нируется исключительно в купферовских клетках (гемосидероз). Здесь помогает для дифференциальной диагностики количественное определение железа в ткани печени. Диапазон нормальных показателей для печеночной «железной концентрации» составляет 0-35 моль/г (< 2000 мкг/г).

Отношение между печеночной «железной концентрацией» и возрас­том больного определяется как печеночный «железный индекс» Порог, со­ставляющий 1,9 для печеночного «железного индекса», имеет чувствитель­ность 91% при решении вопроса о наличии гемохроматоза.

3. Используется тест на экскрецию железа с мочей (десфераловая проба). В норме выделение его с мочей не превышает 1,5 мг/сут. У неле-ченных больных гемохроматозом после в/м введения 0,5 г десферала вы­деление возрастает до 10 мг. Проба заменяет определение ферритина в кро­ви.

ПОЗДНЯЯ КОЖНАЯ ПОРФИРИЯ

(хроническая печеночная порфирия)

Порфирии представляют собой группу болезней обмена веществ, па­тогенез которых чаще всего связан с наследственными дефектами в фер­ментных системах биосинтеза тема.

Поздняя кожная порфирия представляет собой наиболее частую фор­му болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации кото­рой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды. В па­тогенезе играют роль такие медикаменты, как барбитураты, фенотиазиды, сульфаниламиды, эстрогены, контрацептивы, а также инсоляция.

КЛИНИКА

Поражение печени наблюдается всегда, имеются печеночные знаки, эритема ладоней. Часто билирубинемия, диспротеинемия. Морфологически - разнообразные изменения (жировой гепатоз, фиброз, хронический гепатит и ЦП). На фоне ЦП часто развивается рак.

Дерматологическая картина представлена пигментацией, пузырями, гипертрихозом.

Диагностика - на основании не только характерных кожных измене­ний, но и повышенного содержания уропорфирина в моче.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА

(гепатолентикулярная дегенерация)

Представляет собой редкое наследственное заболевание, обуслов­ленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени и затем в других органах. В основе - генетический дефект синтеза церулоплазмина, который относится к 2-глобулинам.

С пищей за сутки поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в кишечни­ке, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церу-лоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются, а экскретируется с желчью и незначи­тельная часть с мочей.

При болезни Вильсона-Коновалова увеличена абсорбция меди в ки­шечнике, снижен синтез церулоплазмина и экскреция меди с желчью, а увеличивается ее выведение с мочей и накопление ее в печени, мозге, поч­ках, роговице. Медь легко соединяется с SH-группами глутатиона и мно­гих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях.

В начальной стадии заболевания (I стадия), когда клинические про­явления отсутствуют медь накапливается экстрализосомально, в цитозоле печеночных клеток.

Во II стадии - медь перераспределяется из цитозоля в лизосомы ге-патоцитов, часть ее поступает в кровь. Наблюдается некроз гепатоцитов, развитие хронического активного гепатита и гемолитической анемии.

В III стадии усиленное накопление меди приводит к фиброзу и ЦП.

КЛИНИКА

Поражение печени и ЦНС являются основными проявлениями. Пе­чень в первую очередь подвергается токсическому поражению медью. По­степенно развивается активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. В дальнейшем заболевание финиширует ЦП с портальной гипертензией и печеночноклеточной недос­таточностью. Болезнь может десятилетиями проявляться ЦП, часто с указа­нием на заболевание ЦП у других членов семьи.

Из неврологической симптоматики следует выделить флексорно-экстензорный тремор, мышечную дистонию, гипомимию, гиперсаливацию, затрудненную монотонную речь, снижение интеллекта. Поражение почек протекают в виде канальцевых нарушений.

Часто течение болезни осложняет острый внутрисосудистый гемолиз, иногда - одновременно с острой печеночной недосаточностью.

Может иметь место кожно-суставной синдром с остеопорозом или ос­теомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника.

ДИАГНОСТИКА

Базируется на основании типичной клинической картины, семейного характера заболевания, наличия кольца Кайзера-Флейшера (отложение ме­ди) на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы.

Подтверждают диагноз данные о нарушении обмена меди:

- снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке
крови (0-200 мг/л при норме 350+100 мг/л),

- увеличение содержания несвязанной с церулоплазмином меди в сы-­
воротке крови (300 мкг/л и более),

- повышенное содержание меди в органах, в частности в биоптате
печени,

- повышение экскреции меди с мочей (более 200 мкг/сут при норме
менее 70 мкг/сут).

В последние годы для диагностики болезни Вильсона-Коновалова используют поглощение печенью радиоактивной меди. Соотношение ра­диоактивности печени через 2ч и 24ч. после внутривенного введения ра­дионуклида в норме равно 1,4-9, тогда как при болезни Вильсона-Коновалова это соотношение составляет 0,2-0,3.

КАРДИАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Частота развития цирроза у больных с застойной печенью колеблется от 0,7% до 6,9% (Бондарь З.А., 1970, Sherlock S., 1985). Наиболее часто он выявляется на фоне длительного застоя в печени при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите.

Однако ЦП нельзя считать обычным следствием сердечной недоста­точности. Ряд авторов предлагают термин "циррозы печени при заболева­ниях сердца, протекающих с недостаточностью кровообращения", подчеркивая при этом многофакторный генез заболевания.

Кроме хронического застоя, можно отметить недостаточную перфу­зию с образованием центролобулярных некрозов в печени, длительную ле­карственную терапию, белкововитаминную недостаточность.

УЗИ наряду с характерными признаками портальной гипертензии выявляет расширение просвета нижней полой вены. При морфологическом исследовании, кроме изменений, свойственных застою, находят пери-портальный фиброз, узлы-регенераты, перестройку дольковой архитекто­ники.

Клиническая картина кардиального цирроза не имеет характерных признаков. На первом плане - нарастающая сердечная недостаточность, застойная печень (гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлекс - симптом Плеша, набухание шейных вен), которая становится все более плотной, часто с острым и неровным краем, иногда увеличивается селезенка. Асцит развивается после длительного периода отеков и обычно рефрактерен к дигиталисно-диуретической терапии. Другие признаки портальной гипер­тензии наблюдаются на поздних стадиях болезни.

При функциональном исследовании печени выявляют незначитель­ную гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, умеренное повышение уровня гамма-глобулинов, снижение активности хо-линэстеразы, повышение содержания аминотрансфераз и гаммаглютамилтранспептидазы. Кардиальный цирроз протекает латентно, без выраженных обострений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Наиболее тяжелыми осложнениями ЦП являются:

1. Энцефалопатия с развитием печеночной комы.

2. Профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищево-­
да или реже желудка, кишечника.

3. Тромбоз в системе воротной вены.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Присоединение вторичной бактериальной инфекции (перитонит,
пневмония, сепсис).

6. Трансформация ЦП в цирроз-рак.

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ –

это преренальная гемодинамическая ОПН, осложняющая декомпенсированный цирроз печени.

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

· Рецидивирующий асцит

· Уменьшение диуретического ответа на водную нагрузку

· Варикозно расширенные вены пищевода

· Артериальная гипотония

· Отсутствие гепатомегалии

· Снижение содержания натрия и нарийуреза

· Кровотечение, коллапс

· Парацентез

Клинические варианты гепаторенального синдрома

I ТИП

· Быстрое нарастание олигурии и азотемии за короткий период времени, выраженная задержка натрия и гипонатриемия

· Состояние больных тяжелое, нарастают признаки печеночной недостаточности

· Обычен для алкогольных цирротиков с сочетанным алкогольным гепатитом, но развивается у неалкогольных цирротиков

· Выраженные отеки

· Прогрессирующее падение АД

· Энцефалопатия

· Быстрое нарастание содержания К⁺ в крови

· В половине случаев развивается спонтанно без явных предшествующих факторов, у остальных тесно соприкасается с бактериальными инфекциями, кровотечениями, парацентезом без восстановления объема плазмы, хирургическими вмешательствами.

Медиана выживаемости меньше 2 недель – хуже, чем при ОПН другой этиологии.

II ТИП

· Характеризуется умеренным и стабильным снижением КФ (азот мочевины < 50 мг%, креатинин < 2 мг%)

· В отличие от I типа ГРС обычно возникает у больных с относительно сохранной печеночной функцией

· Основное клиническое следствие – асцит, резистентный к диуретикам

· Выживание лучше, чем у больных с прогрессирующим ГРС,

но короче, чем у больных с асцитом без почечной недостаточности

Критерии диагностики

гепаторенального синдрома

Основные

Хроническое заболевание печени, осложненное асцитом

Низкая скорость клубочковой фильтрации:

уровень креатинина в сыворотке более 1,5 мг/%

клиренс креатинина (за 24 ч) менее 4 мл/мин

Отсутствие шока, тяжелого инфекционного процесса,

обезвоживания или приема нефротоксичных препаратов

Протеинурия менее 500 мг/сут

Отсутствие улучшения после восполнения объема циркулирующей плазмы

Дополнительные

Диурез менее 1 л/сут

Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л

Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы

Содержание натрия в сыворотке крови менее 13 ммоль/л

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 447 | Нарушение авторских прав