АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 « ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ»

В настоящее время под циррозом печени (ЦП) понимают хрониче­ское полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выражен­ными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Многолетние разногласия, касающиеся классификации циррозов, обусловлены частым несоответствием между этиологическими и морфологическими типами ЦП. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) ЦП классифицированы в следующих рубриках:

К 70 Алкогольная болезнь печени

К 70.3 Алкогольный цирроз печени

К 74 Фиброз и цирроз печени

К 74.3 Первичный билиарный цирроз печени

Хронический негнойный деструктивный холангит

К 74.4 Вторичный билиарный цирроз

К 74.5 Билиарный цирроз, неуточненный

К 74.6 Другие формы циррозов печени

- криптогенный

- макронодулярный

- микронодулярный

- смешанного типа

- портальный

К 76.1 Хронический пассивный застой печени

- сердечный: цирроз

- склероз

Цирроз печени может развиться в результате самых разных хрониче­ских заболеваний и патологических состояний.

Основными этиологически­ми факторами ЦП являются:

1. Хронический алкоголизм

2. Вирусы гепатита В, С, D.

3. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ:

- гемохроматоз,

- болезнь Вильсона-Коновалова,

- недостаточность α1-антитрипсина,

- гликогеноз IV типа,

- галактоземия.

4. Застойная недостаточность сердца.

5. Болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных).

6. Воздействие некоторых токсических и медикаментозных средств
(метотрексат, амиодарон).

7. Аутоиммунный гепатит.

8. Саркоидоз.

9. Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

У части больных причина развития ЦП остается неустановленной (так называемый криптогенный ЦП) этиологии, что по данным разных ав­торов достигает 26%. Однако повсеместно указывается на то, что сифилис, малярия, туберкузез, неполноценное питание не являются этиологическими факторами ЦП.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП

L Мелкоузловая (микронодулярная) форма –

узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм (менее 10 мм), разделяются септами того же се­чения. Такие ложные дольки представляют часть печеночных ацинусов, они не содержат портальных трактов и центральных вен. Печень при мел­коузловой форме часто нормальных размеров или даже увеличена, особен­но при выраженной жировой дистрофии. Эта морфологическая форма ЦП часто наблюдается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нару­шенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, индийском детском цирро­зе.

3. Крупноузловая (макронодулярная) форма –

узлы разной величины, некоторые достигают величины 5 см. Неправильной формы перегородки варьируют по ширине, часто бывают широкими и выглядят как рубцы, они могут включать несколько участков портального тракта. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, но бывают и уменьшены, особенно при грубых рубцах.

Ширина фиброзных септ не коррелирует с размерами узелков. Мел­кие узелки могут располагаться среди широких полей соединительной ткни, а крупные могут окружать сравнительно узкие септы.

4. Смешанная форма

диагностируется тогда, когда количество мел­ких и крупных узлов приблизительно одинаково. Микроскопически разли­чают узелки моно- и мультилобулярные.

Монолобулярные, как говорит их название, образуются на террито­рии одной печеночной дольки, в них не видны ни портальные тракты, ни центральные вены. Коллагеновые волокна образуют септы, соединяющие портальные тракты с центральными венами. Это считается характерным признаком наиболее частого монолобулярного цирроза - алкогольного.

Мультилобулярные узелки образованы несколькими дольками, сви­детельством чего служит сохранение в них портальных трактов и централь­ных вен. Важным признаком цирроза является наличие септ, окружающих узелки. Сморщивание печени при циррозе происходит как за счет некроза гепатоцитов и коллапса стромы, так и в результате активной контракции рубцовой ткани миофибробластами, расположенными параллельно оси фиброзных септ (Hahn E.G. et al., 1980).

Наибольшее клиническое значение имеют септы, соединяющие пор­тальные тракты и центральные вены. Такие септы образуются после мосто-видных некрозов и содержат сосуды, отводящие кровь воротной вены не­посредственно в печеночные вены, минуя синусоиды.

Условиями развития необратимого склероза при ЦП, по мнению В.В.Серова и А.Б.Шехтера (1981), являются:

1.массивное и (главное) диффузное повреждение паренхимы, веду-­
щее к разрушению структурно-функциональных элементов и к дезинтегра-­
ции паренхиматозно-стромальных взаимодействий;

2. длительное постоянное или возобновляющееся воздействие экзо-
или эндогенных факторов (применительно к ЦП - персистирование вируса,
действие алкоголя);

3. поломка общих или локальных регуляторных систем;

4. дефекты синтеза и катаболизма коллагена.

Основным отличием ЦП от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической ак­тивностью и фиброзированием печени, распространенный фиброз приво­дит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с узелко­вой регенераторной гиперплазией гепатоцитов и образованием множест­венных "ложных" долек и сосудистых анастомозов между портальной сис­темой и системой печеночных вен.

Для правильного понимания цирроза важно подчеркнуть диффуз-ность процесса, т.е. вовлечение всего органа, хотя степень поражения до­лей может быть разной. К циррозам не относится узелковая гиперплазия печени без фиброза, наблюдаемая при синдроме Фелти. При врожденном фиброзе печени возможен как диффузный фиброз, так и очаговая гипер­плазия, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая структура сохранена и, следовательно, отсутствует первый и основной признак цирроза - диффузная нодулярная перестройка органа.

Многие авторы считают важнейшей чертой ЦП перестройку сосуди­стой архитектоники (Н.Роррег, 1977) и наиболее характерными признака­ми цирроза предлагают считать паренхиматозные узлы и перегородки, со­единяющие портальный канал с центральным. Узелки цирротической пече­ни не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тка­нью. Их часто называют "регенераторными", однако восстановления нор­мальной ткани печени в них не происходит. Кроме того, узелки могут быть образованы как регенерировавшими, так и сохранившимися гепатоцитами. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механиз­мов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Принципиально важным прогностическим отличием ЦП является его необратимость. Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при оценке распростра­ненности цирроза основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько показатели смертности. ЦП входит в число основ­ных причин смертности населения.

ВИРУСНЫЕ ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Как правило, этиологическими факторами вирусных ЦП служат виру­сы гепатита В (HBV), С (HCV), D (HDV). ЦП соответствуют следующей стадии морфогенеза ХГ прогрессирующего течения. Среди хронических носителей поверхностного антигена HBV (HBsAg) ЦП по данным динами­ческого клинического наблюдения формируется в 10% случаев, а по дан­ным морфологического контроля биоптатов - в 20-60% (Соринсон С.Н., 1998г.). Циррозу печени вирусного происхождения присущи преимущест­венные темпы прогрессировать, что определяет относительно меньшую продолжительность жизни. При вирусных циррозах через 5 лет после уста­новления диагноза летальность достигает 70%, при алкогольном генезе при условии полной абстиненции - 30%.

Основными причинами ЦП являются сывороточные гепатиты В, С, D, особенно неблагоприятно их сочетание с алкогольным поражением пе­чени.

Наибольшая угроза формирования ЦП присуща HDV- и HCV-инфекциям. При хроническом гепатите С (ХГС) ЦП развивается в 20-25% случаев, преимущественно старше 50 лет, а при гистологическом контроле биоптатов печени - у 50% больных. Среди причин формирования ЦП HCV-инфекция лишь незначительно уступает хроническому алкоголизму. При­чем преимущественно ЦП формируется при посттрансфузионном зараже­нии, что обьясняют относительно большей инфицирующей дозой HCV.

К ЦП может привести ХГС, вызванный разными генотипами HCV. Установлена преимущественная частота развития цирроза при гепатите С, вызванным HCV-генотипом 1b. Причем циррозогенность зависит именно от генотипа вируса, а не от иммуногенетических факторов. В сравнительных патоморфологических исследованиях биоптатов печени у больных ХГС, вызванным генотипом 1b, установлено более интенсивное фиброзирование, что подтверждает его преимущественную циррозоген­ность. Однако в темпах формирования ЦП определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности хронического алкогольного поражения печени. Из неспецифических показателей при хроническом ге­патите В (ХГВ) и ХГС прогностическое значение имеет констатация по­вышения активности АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования ЦП, ин­дуцированного HCV, может иметь динамический контроль за содержанием α -фетопротеина в сыворотке крови и трансактивируемого фактора роста (TGFa) в биоптатах печени (Соринсон С.Н., 1998г.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые симптомы болезни, сравнительно с результатами морфологи­ческих исследований биоптатов печени, в значительной мере запаздывают.

В течение длительного времени больные к врачу не обращаются и ЦП мо­жет быть установлен лишь случайно при их обследовании по другому по­воду. Эту фазу болезни, несмотря на наличие объективных отклонений (ге-патомегалия), условно относят к «латентной» стадии цирроза. Примерно у 20% больных диагноз ЦП первично устанавливается посмертно на аутоп­сии.

Клинические проявления ЦП варьируют в широких пределах в зави­симости от стадии болезни, активности процесса, наличия осложнений. Но симптоматика ЦП разного происхождения в значительной мере схожа. По­становка этиологического диагноза, необходимого для обоснования диффе­ренцированной программы терапии, требует учета всей совокупности кли-нико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследова­ний. HBV-ЦП по своей морфологической характеристике является крупно­узловым. Чаще выявляется у мужчин - соотношение мужчин и женщин со­ставляет 3:1, преимущественно в возрасте 40 лет. При динамическом на­блюдении за больными HBV-инфекцией, начиная с острой фазы болезни, удается проследить последовательную трансформацию сначала острого ге­патита В (ГВ) в хронический, а затем хронического в ЦП. HBV-ЦП, в отли­чие от алкогольного, относительно чаще развивается в первые 5 лет после перенесенного острого ГВ. Непосредственно после острого гепатита раннее развитие ЦП чаще ассоциировано с HDV-суперинфекцией.

HCV-ЦП с годами претерпевает эволюцию от «немого» до клини- че­ски манифестного, в течение многих лет остается компесированным и не распознается. Так, даже при 15-летнем наблюдении признаки портальной гипертензии установлены только у 9% больных.

HBV- и HCV-ЦП, как и циррозам иного происхождения, присуще длительное течение с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающих под влиянием видимых причин или спонтан­но.

Необходимо оговориться, что нижеприведенные клинические син­дромы могут иметь место при любой этиологии цирроза и быть неспецифи­ческими.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Для нее характерны преимущественно субъективные проявления бо­лезни. Пациенты отмечают быструю утомляемость, беспричинную сла­бость (астенический синдром), ухудшение аппетита, низкую толерант­ность к пищевым нагрузкам, другие диспепсические расстройства (диспеп­сический синдром), чувство тяжести или боли в правом подреберье, поли-артралгию, снижение либидо, у женщин - расстройства менструального цикла, метеоризм, похудание.

При объективном исследовании у больных отмечается увеличение размеров печени разной степени выраженности, с уплотнением ее консистенции, четко пальпируемым краем, деформацией ее поверхности (часто не улавливается при мелкоузловой форме цирроза). У большей части боль­ных регистрируется нерезко выраженное увеличение селезенки. В эту ста­дию только пункционная биопсия позволяет разграничить ХГ и ЦП.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 323 | Нарушение авторских прав