АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез кровопотери

У взрослого человека циркулирует 5 литров крови, у новорожденного и ребенка первых месяцев жизни – 75 - 80 мл. на 1 кг. массы. В норме вся кровь циркулирует, но есть отдельные фракции эритроцитов, которые циркулируют быстрее, другие медленнее. Депо крови нет. В критических ситуациях часть крови выходит из циркуляции. Потеря до 6 % ОЦК компенсируется повышением тонуса сосудов за счет возбуждения симпато-адреналовой системы, что ликвидирует дефицит заполнения кровеносного русла, в этот период количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется и определение этих показателей не может помочь в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (смотри ОЦК, глобулярный объем).

При потере от 6 до 12 % ОЦК компенсация идет за счет централизации кровообращения, т.е. отключения части капиллярной сети, в этой выключенной сети остаются эритроциты. Когда pН капиллярной крови начинает падать и дойдет до 6, эритроциты склеиваются в столбики и, если не восстановить кровообращение, то эта капиллярная сеть выходит из строя, развивается агрегация эритроцитов, т.е. необратимые изменения, а это скажется на функции жизненноважных органов. Если кровопотеря нарастает более 12 % ОЦК, идет срыв компенсации – коллапс. Различают 3 стадии патологических и компенсаторных изменений в организме, возникающих во время кровотечения и в ближайший период после него.

1 стадия (12 - 14 часов) – олигемия – сопровождается рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови из депо в кровеносное русло (Нb и эритроциты в норме). У старших детей можно пользоваться методом Альговера (шоковый индекc) – соотношение частоты пульса и систолического давления. Индекс 0,5 – норма, при индексе 1,0 – потеря 20 - 30% ОЦК, при индексе 2,0 – потеря ОЦК до 50 - 60%.

2 стадия – гидремия (гемодилюция). Возникает на 2-3 день вследствие значительного притока тканевой жидкости в сосудистое русло, содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови постепенно уменьшается.

3 стадия – период резкой активации эритроцитопоэза. С 3-4 дня в периферической крови появляются ретикулоциты (недозрелые эритроциты).

Таким образом, при острых кровотечениях основную угрозу жизни представляют потеря не только гемоглобина – переносчика кислорода, но и массы циркулирующей крови, т.е. гиповолемия. Вследствие падения АД, уменьшения ОЦК, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и венул, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т.е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических нарушений гемостаза и гомеостаза, которые могут привести к летальному исходу.

Поэтому, если у больного появляются признаки кровотечения из ЖКТ, его срочно госпитализируют в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинают как можно раньше и проводят параллельно с диагностическими. Выжидательная тактика в надежде, что кровотечение само остановится – грубейшая ошибка.

Ситуации, в которых врач может заподозрить у больного кровотечение из пищеварительного тракта, крайне разнообразны и дать детальные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно.

Последовательность практических действий врача:

1.Подтвердить предположение о кровотечении, т.к. могут быть ошибочные толкование симптомов:

- кофейная гуща после приема кофе

- черный стул после употребления свеклы, приема карболена, препаратов, содержащих соли висмута – викалин, викаир, де-нол и т.д.

- необходимо исследование рвотных масс и кала на наличие крови

2. Установить место кровотечения

3. Определить степень кровопотери

4. Установить причину кровотечения (основное заболевание).

Из нижних отделов ЖКТ у детей старше 3-х лет:

Наиболее часто – это полип толстой кишки. Единичные полипы обычно наблюдаются в сигме и в прямой кишке. Множественные полипы толстой кишки составляют 17% больных. При единичных полипах характерно выделение небольшого количества неизмененной крови во время или в конце акта дефекации – прожилки крови, отдельные капли. Большой полип оставляет желобок – «борозду» на каловом столбике. Необходимо отметить, что кровотечение может быть довольно обильными при отрыве (самопроизвольном) полипа.

Диагностика – пальцевое исследование, колоноскопия. Лечение – удаление полипа.

При полипозе толстой кишки доминирующие признаки: гипопротеинемия, анемия – больные выделяют слизь и кровь при каждом акте дефекации, лечение – сложная проблема. Синдром Пейтца-Егерса – семейно-наследственный полипоз кишечника (наблюдается в 50% случаев у родственников) сочетается с пигментацией в окружности рта и на слизистых ротовой полости, в этих случаях кровотечение бывает сильным, в ряде случаев развивается инвагинация.

У детей школьного возраста (старше 7 лет):

Наиболее частой причиной кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии (диффузные заболевание печени, портальный цирроз, сдавление портальной вены и ее тромбоз, кавернозная трансформация воротной вены)

Кровотечение, как правило, довольно обильное, часто – профузное. Рвота малоизмененной кровью со сгустками, обильный зловонный дегтеобразный стул. Кровотечение может начинаться как на фоне мнимого благополучия, так и в 50% ему могут предшествовать повышение температуры, изменения поведения ребенка, боли в эпигастрии. Общее состояние ребенка страдает, отмечаются слабость, головокружение, тошнота, боли в животе, бледность кожных покровов, желтушность склер, торможение психической активности, увеличение печени (плотной консистенции), селезенки, появление симптома «Головы медузы», нарастание асцита.

В диагностике важен анамнез, необходимо выявить: болел ли раньше гепатитом, имелось ли увеличение живота, селезенки, явлений гиперспленизма.

Эта группа больных самая сложная для лечения, т.к. в генезе кровотечения имеется несколько пусковых моментов:

1. Гипертонический криз в портальной системе.

2. Патологические изменения в виде язв и эрозий в слизистой пищевода и желудка:

а) за счет нарушения кровообращения;

б) за счет возрастания кислотно-пептического воздействия вследствие активности ферментов.

3. Нарушение свертывающей системы.

Обследование проводится параллельно с гемостатической терапией (рентгеноконтрастное исследование, ФГС). Лечение консервативное, по показаниям (при профузном кровотечении) – оперативное.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 287 | Нарушение авторских прав