 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лабораторная диагностика(АД, пульс, Нb, гематокрит, эритроциты, ОЦК, гемостаз)
Выраженность тахикардии оценивается с учетом возраста ребенка. Прогностически опасным считают уровень повышения частоты пульса для новорожденных до 160 уд. в минуту, у детей до 5 лет – 130 уд. в мин., в 10 лет – 100-110 уд. в мин. ГО (глобулярный объем) – объем форменных элементов. Дефицит глобулярного объема – стабильный показатель, т.к. ОЦК наполняется за счет аутогемодилюции. Нарастание падения ГО говорит о продолжающемся кровотечении.
Объем циркулирующей крови у здоровых детей
Показатели Эр, Нb, пульса в норме
У детей старшего возраста показатели при наличии кровотечения следующие.
Степени кровотечения у детей
У старших детей с целью определения степени кровопотери можно использовать схему Гранта: АД не менее 100 мм рт.ст., пульс не более 100 уд. в мин. – потеря ОЦК до 30% АД 100-70 мм рт.ст., пульс-120 уд. в мин. – потеря ОЦК до 40-50% АД меньше 60 мм рт.ст., пульс нитевидный – потеря ОЦК более 50%
ИНДЕКС ШОКА Альговера = пульс / систолическое АД при индексе = 0,5 – норма; 1,0 – потеря крови 20-30%; 2,0 – до 30-50% В плане лабораторной диагностики, кроме измерения АД, пульса, НВ, гематокрита, эритроцитов, необходимо исследование гемостаза. Для уточнения локализации кровотечения используются следующие инструментальные методы исследования: рентгеноконтрастное исследование с барием, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, эндоскопия брюшной полости, спленопортография.
Лечение Консервативная терапия, направленная на временную или окончательную остановку кровотечения, борьбу с ДВС–синдромом, с олигемией – проведением заместительной терапии. В первую очередь. необходимо возмещение объема кровопотери. Что касается новорожденных, то используется принцип возмещения крови «капля за каплю». Кровопотерю новорожденному надо возмещать, начиная с потери 5 мл крови, более старшим детям – с 4-5% потери ОЦК. Кровь замещают только кровью. Количество переливаемой крови и ее компонентов должно быть адекватно размерам кровопотери, а при тяжелой степени геморрагии – превышать дефицит ОЦК в 2 раза. Эффективным является прямое переливание крови, переливание свежезамороженной плазмы (борьба с ДВС, восполнение объёма плазмы, гемостатическое действие). Кроме этого, применяются, так называемые, кровоостанавливающие средства: - 10 % р-р кальция хлорид в/в; - 1 % р-р викасола в/м: - 5 % р-р эпсилонаминокапроновой кислоты в/в; - 4 % р-р аминометилбензойной кислоты (амбен, памба, 5-10мл в/в или в/м) с последующим введением 2-3 г фибриногена (выпускается во флаконах емкостью 250 - 500мл., содержащих соответственно 1 и 2 г препарата – растворяют в подогретой воде для инъекций) - криоплазма. Однако, препараты кальция помогают остановить кровотечение только при резком его дефиците. Обычно же, даже при кровотечениях, кальция достаточно для превращения протромбина в тромбин. Викасол участвует в образовании тромбина, его действие проявляется через 12-18 часов, причем, только при снижении содержания протромбина в крови до 30-35ед., что бывает при заболеваниях печени (в ней образуется протромбин, поэтому при механической желтухе, т.к. всасывание витамина К идет при участии желчи, его количество будет снижено). Эпсилонаминокапроновая кислота и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом – можно применять при циррозах печени. Трасилол – ингибитор фибринолиза. Фибриноген эффективен при гипофибриногенемии (например, при циррозе печени). Гемодез снижает давление, и это при большой кровопотере нежелательно. Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) до полного восстановления ОЦК противопоказаны, поскольку они усиливают спазм мелких сосудов и способствует развитию ДВС-синдрома. Об адекватности инфузионной терапии судят по стабильности АД, ЦВД, частоте пульса, показателям НВ, гематокрита, эритроцитов, диурезу, состоянию периферического кровообращения. У старших детей при умеренных желудочно-кишечных кровотечениях можно применять блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: циметидин (в/в или в/м 2 мл 10% р-ра), рамитидина гидрохлорид (в/в медленно 2 мл 25%). Можно использовать Н2-блокаторы в таблетированной форме (циметидин 200 мг, рамитидин 150 мг, фамотидин 40 мг). При желудочной ахилии эти препараты бесполезны. Секрецию желудка также подавляют гастроцепин в/в 2 мл (10 мг) или таблетки по 25 мг. Можно использовать антацидные средства (альмагель, гемозил-лак, гастролюгель –по 25-30 мл или по 2 таблетки через 1,5-2 часа). При варикозе вен пищевода используют питуитрин по 0,5-1,0 мл (2,5-10 ЕД) в 5 % растворе глюкозы в/в капельно или в/м, это даёт вазосимпатический эффект входящего в его состав вазопрессина. Необходимо орошение носоглотки новокаином с целью уменьшения эндогенной интоксикации каждые 4 часа. Если кровотечение остановилось, кормление начинают через 48-72 часа, щадящая диета продолжается 3-4 дня, затем ее расширяют. Необходимо остановиться на консервативной терапии при внепеченочном блоке портального кровообращения (ВБПК). При ВБПК при проведении заместительной терапии надо не нарушать естественной физиологической реакции перераспределения кровообращения в организме (централизация кровообращения), которая способствует снижению портального давления и остановке кровотечения. С этой целью назначают дробное введение крови по 50 мл и не назначаются кровезаменители декстранового ряда, которые быстро купируют централизацию кровообращения. Кроме этого, в/в назначают солевые растворы с глюкозой 5-10% из расчета 20-30 мл/кг массы в сутки. Криоплазма вводится по 50-100 мл в сутки. При легкой и средней тяжести кровотечения, когда уровень гемоглобина не опускается ниже 50гр/л, пульс остается не более 120 уд. в мин., АД не ниже 80/30 мм рт.ст., такая терапия имеет успех. Однако, при массивных кровотечениях (АД 60/0) показано экстренное струйное переливание большого количества крови до 1000мл и более. Кроме этого, в таких случаях обязательно подключение ингибиторов фибринолиза: эпсилонаминокапроновой кислоты, ацепрамина, трасилола. Также вводится фибриноген, адон, гемофобин. В обязательном порядке применяют препараты вазомоторного действия (питуитрин "М" или гефотоцин), которые избирательно снижают объем кровотока и давление в системе воротной вены. Этот препарат имеет большое значение при остановке кровотечений у больных с циррозом печени, у которых нельзя поддерживать централизацию кровообращения уменьшенным объемом переливаемой крови, поскольку это может привести к недостаточности функции печени. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при ВБПК применяются также инструментальные методы: 1. Зонд Блекмора (в настоящее время практически не применяется) 2. ФГС с введением склерозирующих веществ, диатермокоагуляция 3. Криотерапия – прижиганий лазерным лучом 4. Тромбирование сосудов ферропорошком, силиконом 5. Временное шунтирование через пупочную вену 6. Эмболизация вен, артерий. В ряде случаев возникает необходимость проведения хирургического вмешательства. Показания к хирургическому лечению: - операция при профузных кровотечениях осуществляется немедленно - при продолжающихся кровотечениях – если за 6-9 часов эффекта нет. Если периоды обострения кровотечений сменяются стабилизацией на 4-5 часов и более, то консервативную терапию целесообразно продолжать до 2 и более суток. Таким образом, кровотечения из ЖКТ у детей являются очень серьезной и сложной проблемой, требующей значительных усилий со стороны врача и всего медицинского персонала.
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав |