АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фізична реабілітація при переломах та вивихах нижньої щелепи та скулової дуги

Для більш швидкого та якісного відновлення функціонального стану спортсмена та його працездатності реабілітація повинна розпочинатися з перших днів після отримання травми. На догоспітальному етапі після проведення заходів, направлених на усунення безпосередніх ускладнень пошкодження (кровотеча, асфіксія, шок), необхідно забезпечити транспортну іммобілізацию відламків нижньої щелепи. Для цих цілей використовують стандартну транспортну пов'язку, пов'язку Померанцевой—Урбанськой, еластичний гумовий бинт, підборіддя-тім'яну бинтову пов'язку. Якщо при переломах нижньої щелепи на відламках є не менше двох зубів, що міцно стоять, а на верхній щелепі — їх антагоністи і хворому не загрожує кровотеча з рота або блювота, то можна здійснити міжщелепне або міжзубне (одне-щелепне) лігатурне скріплення, що забезпечує надійну транспортну іммобілізацию.

Після накладення транспортної іммобілізациі постраждалий може бути евакуйований до спеціалізованої лікувальної установи, де після його всестороннього обстеження виробляють план лікування та реабілітації, вирішуючи в першу чергу питання про вибір методу іммобілізації відламків нижньої щелепи.

Вибір способу закріплення відламків залежить від:

1) загального стану потерпілого, його віку, супутніх захворювань або пошкоджень:

2) локалізації і кількості переломів, ступені і напрями зсуву відламків, взаємостосунки зуба і щілини перелому, стану зуба, що знаходиться в зоні пошкодження, наявності зубів, придатних для назубного шинування;

3) оснащеності лікувальної установи інструментарієм і матеріалами, необхідними для ортопедичного і хірургічного лікування, наявності анестезіологічної служби, навиків і досвіду щелепно-лицьового хірурга.

Клінічний досвід показує, що чим раніше від моменту травми накладена лікувальна іммобілізация і введені антибіотики, тим більше вірогідність зберегти зуб. За залишеними в щілині перелому зубами ведуть спостереження протягом всього періоду загоєння перелому, а в подальшому визначають стан його періапікальних тканин. В процесі спостереження за зубом обов'язкове проведення електроодонтодіагностіки [61, c.67].

Профілактика травматичного остеомієліта переломах тіла нижньої щелепи полягає в ранньому (за свідченнями) видаленні зуба з перелому з обов'язковим (по можливості) ушиванням лунки наглухо, надійною фіксацією відламків, введенні антибіотиків. Правильне зіставлення і зміцнення сприяє не тільки зрощенню перелому, але і відтворенню нормальної артикуляції зубних рядів і, отже, повному відновленню функції жування.

Аналіз накопичених даних по лікуванню переломів виросткового відростка нижньої щелепи дозволяє виказати деякі рекомендації:

1) першочерговим свідченням до оперативного лікування переломів виросткового відростка є переломи у області основи і шийки з вивихом головки і значним порушенням прикусу (зменшення суглобової висоти);

2) при низьких переломах основи виросткового відростка з успіхом можна застосовувати остеосинтез, по їх нерідко можна вилікувати і за допомогою ортопедичних методів;

3) чим вище проходить щілина перелому (при зсуві відламків, особливо з вивихом головки щелепи), тим менше за можливості для успішного ортопедичного лікування. В той же час при таких переломах досить складно здійснити остеосинтез;

4) при оперативному лікуванні переломів виросткового відростка необхідно вдаватися до таких способів фіксації, при яких не потрібен додаткова назубна або інша іммобілізация;

5) для полегшення вправлення вивихнутого відламка і утримання його у момент накладення фіксуючих конструкцій оперативне втручання слід проводити під ендотрахеальним наркозом з м'язовою релаксацією.

Важливу роль в лікуванні переломів нижньої щелепи, крім описаних вище заходів щодо надійного закріплення відламків, виконує застосування протизапальних засобів, таких як сульфаніламіди і антибіотики. Раціональне і цілеспрямоване лікування ними проводять після дослідження мікрофлори на чутливість до антибіотиків за допомогою мазків, узятих з раневих поверхонь кісткових відламків, під час остеосинтеза.

Обов'язкове також проведення загальнозміцнюючою, десенсибілізірующей, стимулюючої репаратівную регенерацію терапії, вітамінотерапії. Раціональне лікувальне харчування також є одним з важливих чинників в системі комплексного лікування хворого з переломом нижньої щелепи.

Методики ЛФК, вживані при переломах верхньої і нижньої щелеп, значною мірою схожі і залежать переважно від методу фіксації відламків. В даний час застосовуються різні методи фіксації відламків верхньої і нижньої щелеп, згруповані таким чином:

1. Методи двощелепної фіксації за допомогою гнутих дротяних шин із заціпними петлями, шин Васильева, пластмасових капп і апаратів.

2. Методи однощелепної фіксації за допомогою внутрішньокісткового остеосинтеза, пластмасових капп на кісткових апаратах і ін. (апарат Гудько, Ермолаєва— Кулагова).

3. Методи комбінованої фіксації, які поєднують в собі методи попередніх груп. Остеосинтез з двощелепною фіксацією і міжщелепною витяжкою. Реабілітація хворих здійснюється в три періоди.

Задачі лікувальної гімнастики в перший період: поліпшення загального стану хворого, стимуляція репаративних процесів в пошкоджених кістках і м'яких тканинах, профілактика ускладнень, пов'язаних з іммобілізацією (остеомієліт, помилковий суглоб, контрактура). Перший період заняття починається на 2—3-й день після накладення хворому постійної іммобілізації і триває до появи початкових ознак формування кісткової мозолі. Тривалість цього періоду при переломах нижньої щелепи — 3—4 тижні. Методика занять лікувальною гімнастикою передбачає індивідуальний підбір загальнозміцнюючих, дихальних і спеціальних вправ на фоні рухового режиму, адекватного стану хворого. Як правило, в перші 3—4 діб хворим з переломами щелеп рекомендується напівпостільний режим (палатний), а надалі — вільний руховий режим.

Загальнозміцнюючі і дихальні вправи призначають в дозуванні, що забезпечує посилення діяльності кардіореспіраторної системи, відповідно функціональним можливостям організму хворого. Початкові положення для виконання вправ — лежачи і сидячи в ліжку, при хорошому загальному стані хворого велику частину вправ може виконувати стоячи. При виконанні спеціальних вправ не можна допускати зсуви сопоставлених кісткових відламків, оскільки порушення іммобілізації є причиною розвитку ускладнень і збільшення термінів лікування переломів. Тому при двохщелепному шинуванні вправи для жувальної мускулатури в перший період занять не застосовують. Допускають лише обережну посилку імпульсів до скорочення жувальних м'язів при зімкнутих зубних рядах. В цей час не рекомендуються також загальнозміцнюючі вправи, пов'язані з різкими нахилами тулуба, поворотами голови, стрибками і т.д., у зв'язку з небезпекою порушення фіксації фрагментів пошкодженої кістки.

При однощелепному шинуванні або остеосинтезі без міжщелепної фіксації хворим вже на 2—3-й день дозволяють обережні рухи нижньою щелепою в різних напрямах, широко застосовують вправи для мімічної мускулатури, м'язів язика і шиї, які сприяють поліпшенню місцевого кровопостачання і зниженню тонусу жувальної мускулатури. Вправи для мімічних м'язів хворі виконують сидячи перед дзеркалом. Тривалість занять лікувальною гімнастикою 10—15 хвилин. Крім того, хворі повинні кілька разів в день самостійно, виконувати 5—10 спеціальних вправ [5, с. 213].

У хворих з одиночними переломами нижньої щелепи (при гладкому перебігу процесу загоєння) в середньому на 8—9-й день після двохщелепного шинування дозволяється знімати гумові кільця на час їжі. Ця обставина дозволяє скоювати активні рухи нижньою щелепою при зімкнутих губах, не допускаючи больових відчуттів в нижньо-щелепному суглобі. При кожному прийомі їжі хворому рекомендується виконувати серію вправ, що складається з 4—5 рухів нижньою щелепою (відкриття, закриття рота, бічні, кругові рухи щелепи), повторюючи 5— 10 разів кожне з них. При подвійних переломах нижньої щелепи, протікаючих без ускладнень, міжщелепну фіксацію знімають на час їжі на 3—4 дні пізніше в порівнянні з одиночними переломами. Функціональне навантаження повинне також проводитися з великою обережністю і підкріплюватися призначенням відповідної дієти.

При остеосинтезі нижньої щелепі на 3—5-й день хворим дозволяється виконувати щадні рухи в скронево-нижньощелеповому суглобі. Вже на 7—8-му добу при гладкому загоєнні перелому рухи в суглобі виконуються з повною амплітудою.

Задачі лікувальної гімнастики в другий період реабілітації: запобігти розвиненню тугорухливості в скронево-нижньощелеповому суглобі і підготувати хворого до виписки із стаціонару. З цією метою збільшується тривалість занять лікувальною гімнастикою за рахунок більшого числа загальнозміцнюючих і спеціальних вправ. Функціоне навантаження для скронево-нижньощелепового суглоба підсилюють, призначаючи хворому індивідуальні завдання, що складаються з декількох спеціальних вправ, виконуваних хворим самостійно 7—10 разів протягом дня. При щелепному шунуванні механотерапію і пасивні рухи нижньої щелепи не застосовують, оскільки це може привести до утворення помилкового суглоба.

Після завершення імобілізації (тобто до моменту формування повноцінної кісткової тканини) переходять до третього періоду лікування переломів. Це завершальний етап відновлювального лікування, передбачаючий повну медичну реабілітацію хворого і повернення його до трудової діяльності. Широкий підбір спеціальних вправ для жувальної мускулатури (активних, активно-пасивних і з опором, застосування механотерапії), виконуваних з максимальною амплітудою рухів (навіть на фоні помірно вираженого болю), дозволяє усунути наявні обмеження і функції скронево-нижньощелепового суглоба.

Контрактура скронево-нижньощелепового суглоба після хірургічного втручання вимагає раннього застосування ЛФК, так як вона має вирішальне значення для отримання стійкого функціонального результату.

У першому періоді спеціальні вправи для жувальної мускулатури призначають на 3—4-ту добу після операції, повторюючи кожне з них 5—10 разів в повільному темпі з інтервалами 1—2 хв., уникаючи посилень болю і стомлення жувальних м'язів. Комплекс цих вправ хворий виконує не менше 8—10 разів на день. Застосування механотерапії за допомогою різних апаратів і пристосувань можна починати на 6—8-му добу після операції в поєднанні з тепловими процедурами і масажем.

У другий період після зняття післяопераційних швів збільшують тривалість і інтенсивність функціонального навантаження на скронево-нижньощелеповий суглоб. Відкриття рота, бічні, передньозадні і кругові рухи нижньої щелепи виконують з максимальною амплітудою до появи болю у області суглоба. У заняття лікувальною гімнастикою входить велике число загальнорозвиваючих і дихальних вправ. Окрім занять лікувальною гімнастикою хворі продовжують самостійно виконувати комплекс спеціальних вправ.

Основною задачею третього періоду лікувальної гімнастики є відновлення повного об'єму рухів у скронево-нижньощелеповому суглобі і підготовка хворого до трудової діяльності. Методика занять в цей період доповнюється спеціальними вправами з опором, рухами нижньої щелепи у різних напрямах, пасивними вправами; виконуваними пальцями хворого або механотерапевтичними апаратами і пристосуваннями. При цьому необхідно досягати повної амплітуди рухів в суглобі. Дуже важливо щодня контролювати, як хворий відкриває рот.

Масаж і теплові процедури, передуючі заняттю лікувальною гімнастикою, покращують ефективність відновного лікування. У лікувальному масажі застосовують прийоми погладжування, розтирання, розминки, вібрації. Курс масажу 15—20 процедур (щодня або через день) [37, c. 167].

При переломах скулової кістки і дуги виробляють розріз по Вієледжу (у верхньому зведенні передньої області рота над другим моляром). Оскільки відламки скулової дуги утворюють з скуловою кісткою, що змістилася, гострий кут, відкритий назовні і вершиною обернутий в підскроневу ямку, вправлення відламків здійснюють двомоментно.

При багатооскольчатому переломі скулової дуги відламки закріплюють за допомогою пластинки, заздалегідь виготовленої з швидкотвердіючої пластмаси. Довжина такої пластинки відповідає довжині скулової дуги, ширина її 1,5 см. Після вправлення відламків внутрішньоротовим доступом зовні проводять товсту зігнуту голку з поліамідною ниткою під кожен фрагмент і фіксують її в пластинці. Для попередження пролежнів під пластинку підкладають йодоформну турунду в 2—3 шари. Фіксацію знімають на 8—10-й день.

При таких переломах ЛФК призначається на 2—3-й день після оперативного втручання. У ранній післяопераційний період (5-6-й день) процедура лікувальної гімнастики, окрім дихальних і загальнозміцнюючих вправ, складається з вправ для мімічних м'язів, переважно щокової і щічно-скулової області і вправ, направлених на поліпшення функції скронево-нижньощелепового суглоба. Весь комплекс хворий виконує сидячи перед дзеркалом. Вправи для мімічних і особливо жувальних м'язів проводяться в повільному темпі, хворий без м'язової напруги вимовляє звук «а». Через 2—3 процедури заняття доповнюються вправами для м'язів шиї; нахили, повороти голови. Тривалість процедури лікувальної гімнастики: 12—15 хв. У самостійних заняттях хворим рекомендується 3 рази на день виконувати вправи, поліпшуючі функцію відкриття рота. Перед заняттям ЛГ і самостійними заняттями хворі обов'язково здійснюють туалет порожнини рота, набираючи в порожнину рота дезинфікуючий розчин і енергійно перегоняючи його від однієї щоки до іншої [37, c. 165].

У пізньому післяопераційному періоді (7—10-й день) процедура ЛГ складається також із загальнозміцнюючих вправ, переважно дихальних, зачіпають м'язи плечового поясу, жувальні і мімічні м'язи, щоб відновити їх симетричність і координацію рухів нижньої щелепи. Вправи для жувальних м'язів виконуються хворими не тільки для того, щоб відкривати рот, але і відновити бічні рухи щелепи, рух вперед. Процедура ЛГ за часом збільшується до 20 хв. У ці заняття обов'язково включаються вправи з метою підсилити рухливість скронево-нижньощелепового суглоба на всіх напрямках, поступово збільшуючи амплітуду руху.

Через 3—4 тижні після операції для ліквідації залишкових явищ травми хворий продовжує заняття ЛГ, лікувальний масаж призначається в поєднанні з фізіопроцедурами. Самостійно хворий займається ЛГ 8—10 раз на день. У лікувальному масажі застосовують прийоми погладжування, розтирання, розминки, вібрації. Курс масажу — 15—20 процедур, щоденно або через день.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1260 | Нарушение авторских прав