АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Расстройств

од органическими психическими расстройствами понимают группу психи­ческих заболеваний, которые возникают вследствие повреждения головного мозга. Диагноз органического психического расстройства может быть по­ставлен при наличии следующих обязательных условий: факт перенесенной вред­ности (травма, инфекция и пр.), выявление изменений в головном мозге (участки поражения нервных клеток, опухоли, кисты и др.), наличие в клинической картине психоорганического синдрома (нарушения памяти, снижение способности к пони­манию и эмоциональная неустойчивость). Отдельные проявления психоорганиче­ского синдрома могут быть выражены в различных соотношениях. Органические психические расстройства отличаются значительным разнообразием — от незна­чительного снижения памяти до деменции, а также включают в себя бредовые, галлюцинаторные расстройства, состояния нарушенного сознания и расстройства настроения.

В судебно-психиатрической практике наиболее частой причиной органических психических расстройств являются черепно-мозговые травмы (более 80 % случаев), острые и хронические интоксикации (около 50 %), последствия патологии ранне­го периода развития (патология беременности, родов, первых лет жизни) — более 30 %, сосудистые заболевания (около 20 %), инфекционное поражение головного мозга (около 10 %). При этом более чем в 50 % случаев имеют место органические психические расстройства так называемого смешанного генеза, т.е. возникающие под влиянием сочетания нескольких вредностей.

Выделяют различные формы органических психических расстройств: церебраль­но-органическая болезнь, церебрально-органическое поражение и субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности.

Под церебрально-органической болезнью понимают болезненные состояния со специфическими проявлениями клинической динамики — декомпенсации, обо­стрения, острые либо хронические психозы с последовательным нарастанием дефи-цитарных расстройств. Эти болезненные состояния оцениваются преимуществен-

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

но по модели хронического психического расстройства медицинского критерия формулы невменяемости. При этом для признания подэкспертного невменяемым необходимы такие условия, как активное течение органического процесса, нарас­тание нарушений памяти, интеллекта, психопатоподобных расстройств, появление бредовых идей. Реже судебно-психиатрическая оценка церебрально-органических заболеваний осуществляется с использованием медицинского критерия «временное психическое расстройство», для обоснования которого требуется доказать нали­чие у обвиняемого во время совершения правонарушения психотического уровня органического психического расстройства, лишающего его способности к произ­вольной регуляции своего поведения. Наиболее часто органические психические расстройства являются стойкими последствия перенесенной вредности, например черепно-мозговой травмы, и в течение достаточно длительного времени сохраняют­ся в неизменном виде. Такие психические расстройства являются резидуальными и относятся к категории органическое поражение головного мозга. При значительной выраженности резидуальные психические расстройства могут быть квалифициро­ваны как «иное болезненное состояние психики» либо «слабоумие» медицинского критерия формулы невменяемости. Данные принципы оценки являются универ­сальными в практике СПЭ органических психических расстройств.

Субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности не имеют самостоятельного экспертного значения, однако играют роль патологи­чески измененной почвы, обусловливая повышенную чувствительность к неблаго­приятным средовым воздействиям. Кроме того, патологически измененная почва оказывает видоизменяющее влияние на течение других психических заболеваний, например реактивных состояний, предрасполагает к возникновению временных психических расстройств.

Следует иметь в виду, что со времени совершения общественного опасного де­яния до момента производства судебно-психиатрической экспертизы психическое состояние подэкспертного может в значительной степени измениться. Более того, обвиняемый может заболеть органическим психическим расстройством после со­вершения правонарушения. Поэтому при вынесении экспертного решения необхо­димо оценивать изменение (динамику) психического состояния испытуемого.

Существуют следующие варианты динамики органических психических рас­стройств: 1) благоприятная; 2) стационарная; 3) неблагоприятная. При благоприят­ной динамике с течением времени отмечается редукция (исчезновение) психических расстройств. При стационарной динамике с момента совершения правонарушения до проведения СПЭ психическое состояние подэкспертного существенным образом не меняется. При отрицательной динамике отмечается утяжеление психического со­стояния с углублением имевшихся ранее психических расстройств, например таких, как психопатоподобные, а также присоединение новых болезненных переживаний, например бредовых идей.

Определение способности подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими решается в зависимо­сти от состояния его психического здоровья в период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния. В том случае, если во время совершения общественно

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 471

опасного деяния у подэкспертного не обнаруживалось каких-либо выраженных пси­хических нарушений, выносится экспертное решение о том, что он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Если же после совершения правонарушения у подэкспертного наступило пси­хическое расстройство, которое лишает его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, ему может быть рекомендовано применение ч. 1 ст. 81 УК РФ, принудительных мер медицин­ского характера в соответствии с п. «б» ч. 1 ст. 97 УК РФ.

Группа испытуемых с органическим психическим расстройством является наи­более значимой в практике применения ст. 22 УК РФ — до 65 % общего числа случа­ев, при которых выносится заключение об «ограниченной вменяемости» (Вандыш-Бубко В. В., 2004, по данным стационарной СПЭ ГНЦ ССП им. В. П. Сербского).

Деменции. Деменция (приобретенное слабоумие) — глубокое, малообратимое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоцио­нально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей. У больных с синдромом деменции нарушается память на прошлые и текущие события, сни­жается способность к обучению и уровень суждений, отмечается оскудение речи, нарушается ориентировка.

Деменции чаще возникают вследствие заболеваний хронического или прогрес­сирующего характера, например при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика), либо поражения сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь). Деменции могут развиваться и остро, например, после острого нарушения мозгового крово­обращения — геморрагического или ишемического инсульта (разрыв или закупорка сосуда головного мозга), после тяжелой черепно-мозговой травмы.

В судебно-психиатрической практике наиболее часто встречается сосудистая деменция (F01 по МКБ-10). Атеросклероз, гипертоническая болезнь приводят к острым и хроническим нарушениям мозгового кровообращения. В формировании сосудистых деменций играют роль два основных фактора. Первый из них — появ­ление в белом подкорковом веществе головного мозга инфарктов (участков гибели нервных клеток и их отростков аксонов) размером 1,5 см и более. Может наблюдать­ся и диффузная деструкция нервной ткани. Вторым фактором является снижение мозгового кровотока более чем вдвое. При этом имеются корреляции между пока­зателями мозгового кровотока и выраженностью психических нарушений. Клини­ческая картина сосудистых деменций отличается большим разнообразием, что во многом определяется локализацией деструкции мозговой ткани.

В 40 % случаев слабоумие возникает непосредственно после инсультов (постин­сультная деменция). Примерно в 30 % случаев слабоумие волнообразно нарастает в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии явных признаков инсульта. Еще у ¹/₃ больных имеет место сочетание инсультного и безынсультного типов течения.

В большинстве (до ²/₃) случаев сосудистой деменции встречается дисмнести-ческое (лакунарное) слабоумие. Наиболее характерной чертой лакунарного сла­боумия является постепенное нарастание мнестических и интеллектуальных на-

472 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

рушений при относительной сохранности личностных особенностей и критики к имеющемуся дефекту. Отмечается ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, замедленность психомоторных реакций.

Более редкой формой сосудистой деменции является амнестическое слабоумие, которое характеризуется фиксационной амнезией (выраженным ослаблением памя­ти на текущие события) с нарушением ориентировки в месте и времени. Снижение памяти на прошлые события является не столь выраженным. У больных преобла­дает благодушный фон настроения.

Третье место по частоте встречаемости занимает псевдопаралитический вари­ант сосудистой деменции, возникающий при локализации ишемических очагов в лобных отделах мозга. У больных преобладает благодушный фон настроения с за­метным снижением критических возможностей, нарушения же памяти выражены в меньшей степени.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет не­которые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушения речи). Больные не могут произносить слова (моторная афазия) и/или воспринимать речь окружающих (сенсорная афазия). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. У больных с сен­сорной афазией нарушается также внутренняя речь, теряется смысловое значение слова, что неизбежно приводит к нарушениям мышления. Кроме того, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, зачастую нарушаются двигательные функции конечностей, возникают парезы и параличи.

Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным (атрофическим) заболеванием, причина которого неизвестна. Обычно заболевание имеет постепен­ное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. В соответ­ствии с МКБ-10 выделяют две формы болезни Альцгеймера: с ранним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. При вскрытии у больных с болезнью Альцгеймера выявляется преимущественная атрофия (истончение) коры теменных и височных долей головного мозга, а также гибель и перерождение нервных клеток.

Начало болезни Альцгеймера характеризуется появлением и постепенным на­растанием нарушений памяти. Больные, осознавая эти нарушения, тяжело пере­живают изменения в своем состоянии. С течением времени нарушения памяти ста­новятся все более явными, больные перестают ориентироваться в месте и времени, утрачивают накопленные знания, у них значительно сужается круг интересов, сни­жается уровень суждений. Появляется склонность к использованию шаблонных речевых оборотов, совершению стереотипных действий.

В развернутом периоде болезни лица с болезнью Альцгеймера утрачивают способность понимать речь окружающих (афазия), произносят искаженные слова, многократно повторяют отдельные слоги, их речь становится все более и более не­понятной. Больные утрачивают навыки письма (аграфия) и счета (акалькулия), не узнают цвета, формы, лица (агнозия). Нарушается координация движений, утрачи­вается способность ходить, стоять,сидеть (апраксия). Сочетание афазии, агнозии и апраксии является типичным для болезни Альцгеймера.

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 473

В конечной стадии болезни у больных появляются хватательный, сосательный и хоботковый рефлексы. При приближении какого-либо предмета больные вытя­гивают губы, чмокают языком, пытаются прикусить его. При полном распаде пси­хической деятельности больные постоянно лежат во внутриутробном положении. Смерть наступает от нарастающих явлений физического истощения или присоеди­няющихся инфекционных заболеваний.

Одним из заболеваний, ведущих к слабоумию, является прогрессивный па­ралич. Это заболевание относится к инфекционным поражениям головного мозга и развивается при проникновении возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. На инициальной стадии болезни отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, раздражитель­ность, слабость, нарушения сна, снижается работоспособность, больные начинают совершать грубые ошибки в привычной для них работе. Со временем нарастают изменения личности с утратой свойственных больному этических норм поведения, теряются такт, чувство стыдливости, снижается критика к своему поведению. По­является сонливость в дневное время и бессонница ночью, у больных утрачивается либо становится чрезмерным аппетит.

При развитии болезни нарастают изменения личности и поведения. Больные полностью утрачивают чувство такта, совершают легкомысленные, часто нелепые поступки, плоско шутят. Обращают на себя внимание присущие этим больным без­заботность, неоправданная радость, что сопровождается нелепым бредом величия и богатства. Реже наблюдаются депрессии с нигилистическим бредом, достигающим степени синдрома Котара.

Анализ крови на сифилис (реакции Вассермана) всегда положительный, серо­логические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительные. При не­врологическом исследовании выявляются нарушения, специфичные для сифилити­ческого поражения. Это в первую очередь синдром Аргайлла Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расширение) и неравномерность зрачков или их деформация. Наблюдается также асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие ко­ленных и ахилловых рефлексов. Речь больных становится нечеткой, нарастают из­менения походки, вначале она становится неловкой, в дальнейшем — разболтанной и неустойчивой. Одни больные худеют, другие полнеют, появляются одутловатость лица, гнойные кожные заболевания.

Исходная стадия прогрессивного паралича развивается в сроки от 2 до 5 лет после начала заболевания и характеризуется резко выраженным слабоумием со снижением критики, ослаблением суждений с нелепыми умозаключениями на фоне эйфории. В последующем больные теряют интерес к окружающему, перестают себя обслуживать, не отвечают на вопросы. Наблюдаются резкое похудение, трофические язвы, пролежни. Смерть больных наступает от присоединяющихся соматических заболеваний (пневмония, сепсис и др.).

Существует определенная специфика церебрально-сосудистых заболеваний у лиц с криминальным анамнезом за счет феномена раннего постарения — более раннего включения процессов инволюции и резкого усугубления прогредиентности церебрально-сосудистого заболевания у лиц пожилого возраста в судебно-след-

474 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ственной ситуации. Эти обстоятельства имеют значение как для экспертной оценки, так и для прогноза.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеро-тическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни стереотипов, относительная компенсация их нередко затрудняют определение глу­бины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Значительно реже в практике СПЭ обвиняемых встречаются лица, страдающие сенильной деменцией (F03.2x — сенильная деменция неуточненная; диагности­ческая категория адаптированного варианта МКБ-10), возникающей преимуще­ственно в старческом возрасте и обусловленной атрофией головного мозга, про­являющейся прогрессирующим распадом психической деятельности с исходом в тотальное слабоумие и маразм.

Крайняя редкость этих расстройств у обвиняемых в судебно-психиатрической практике связана с быстрым распадом психической активности, в силу чего боль­ные не представляют криминальной опасности. Однако в судебно-психиатрической практике по гражданским делам эта категория лиц встречается довольно часто, в частности, в тех случаях, когда речь идет о признании гражданина недееспособным и при оспаривании имущественных сделок, в том числе завещаний.

На начальных этапах сенильной деменции (впрочем, как и при других формах приобретенного слабоумия у лиц пожилого возраста) могут возникать бредовые, галлюцинаторно-бредовые, парафренные и аффективные психозы. Характерно на­растающее нарушение памяти и одновременное появление бреда ущерба, ограбле­ния, издевательства, реже — бреда отравления и преследования, распространяю­щегося в основном на лиц ближайшего окружения. У больных могут встречаться также сценоподобные вербальные галлюцинации; аффективные психозы у них про­являются маниакальными и депрессивными состояниями.

Все больные с деменцией, выраженность которой в соответствии с критериями МКБ-10 соответствует степени не менее как умеренное нарушение (невозможность функционирования в повседневной жизни), а также лица, у которых в момент совер­шения опасных деяний отмечались глубокие аффективные (тревожно-тоскливые) или галлюцинаторно-бредовые расстройства, признаются невменяемыми.

При судебно-психиатрической оценке деменций следует иметь в виду, что слабоумие может развиться и после привлечения к уголовной ответственности в условиях изоляции, психогенно травмирующей ситуации, ареста, поэтому особое значение при проведении СПЭ приобретают доказательства, свидетельствующие о наличии либо отсутствии признаков слабоумия ко времени совершения правона­рушения. Таким доказательством является медицинская документация не только из психиатрических учреждений, но и из общепрофильных больниц, поликлини­ки, а также показания соседей, родственников, характеристики по месту работы, жительства.

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 475

Ниже приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует особенности экс­пертной оценки психического состояния обвиняемой, страдающей слабоумием.

Г., 69 лет, обвиняемая но ч. 1 ст. 105 УК РФ в убийстве мужа. Из заключения комиссии экс­пертов известно, что Г. окончила 10 классов и политехнический институт, трижды была замужем, имеет двоих детей. Работала в леспромхозе в отделе кадров, была грамотной интеллигентной жен­щиной. Примерно с 1970 г. не работала, стала злоупотреблять алкогольными напитками. В 1980 г. вступила в брак. Вместе с мужем злоупотребляла алкогольными напитками, продавала вещи из дома. С 1983 г. состояла на учете в наркологическом кабинете с диагнозом хронический алкого­лизм II стадии; с 1989 г. у нее регистрировалось повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст., устанавливался диагноз гипертоническая болезнь II стадии. По показаниям свидетелей, подэкспертная была странной, говорила многое, чего на самом деле не было, в состоянии алко­гольного опьянения раздражительна, агрессивна, нецензурно бранилась. Последние полгода до совершения правонарушения Г. забывала о своих действиях, не узнавала знакомых, не приходила за продуктами.

25 марта 2003 г. в доме подэкспертной был обнаружен труп мужа. По заключению судебно-медицинской экспертизы, ему были причинены 8 колото-резаных ран правой половины лица и шеи, одна из которых проникала в полость черепа. В момент получения колото-резаных ранений потерпевший находился лежа на левом боку. Причиной смерти послужила механическая асфиксия вследствие аспирации кровью. В крови трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,5 про­милле (л.д. 17). Вечером 25 марта 2003 г. Г. была задержана. По показаниям производивших допрос сотрудников милиции, внешний вид Г. был неряшливым, поведение неадекватным, она была за­торможенной, говорила бессвязно, не понимала, что с ней произошло; по поводу предъявленного обвинения ничего вразумительно пояснить не могла, была растеряна, повторяла, что муж спит. Согласно акту медицинского освидетельствования от 25.03.1999 г., Г. находилась в средней степе­ни алкогольного опьянения. В своих первых показаниях подэкспертная сообщила, что названия улицы и номер дома, в котором она проживает, она не знает, так как не обращала на это внимание. На вопрос, когда она обнаружила, что муж умер, ответила, что узнала об этом только сейчас из заданного вопроса.

При обследовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского установлено следующее. Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга. Гипер­тоническая болезнь II стадии. Неврологическое состояние: рассеянная неврологическая сим­птоматика. По данным параклинических исследований имеются признаки расширения желу­дочков мозга, атрофия вещества мозга. Заключение невропатолога: органические изменения центральной нервной системы сложного генеза на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и хронической алкогольной интоксикации.

Психическое состояние. Выглядит неряшливо, на лице благодушная улыбка. Продук­тивному контакту практически недоступна, дезориентирована в месте и времени. Не может на­звать текущую дату, время года. Не понимает цели и характера проводимого обследования. Речь спонтанная, бессвязная, временами аграмматичная. Говорит: «Дома два гуся, собаки, кошки, мы 16 раз держали на нее засаду, но ни разу ее не поймали, желтый листок в Библии, 8 заповедей, а не штук». Вместо ответа на вопрос стереотипно повторяет одну и ту же фразу. Утверждает, что ее брат профессор хирургии, называет его имя, отчество и фамилию. Сведения о себе сообщает путано, противоречиво. Правильно называет дату своего рождения, однако говорит, что ей 50 лет. То сообщает, что у нее четверо детей, то заявляет, что только двое. Утверждает, что ее мать и отец живы. Отца, брата, сына, мужа называет одним и тем же именем, уверяет, что они работают «паровозными машинистами». На вопрос, где живет ее сын, ответила, что он живет в азиатской части Сибири и курит только папиросы Московской области. Не может перечислить последова­тельность времен года, путается в простейших бытовых вопросах. По поводу инкриминируемого деяния поясняет, что она замужем не была, тут же говорит, что муж пьет. В отделении суетлива, не опрятна, не может найти туалет, свою кровать, ложится в чужую постель, называет окружающих

476 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

чужими именами. Во время еды, не доев свою порцию, уходит из-за стола, сказав, что уже на­елась. Спустя несколько минут вновь возвращается в столовую, заявляя, что ее давно не кормили, берет руками еду из чужих тарелок. Периодически собирает вещи других испытуемых, поясняя, что ей нужно их «сдать в кладовку», дает аффективные вспышки, пытается ударить других под-экспертных, медперсонал. Память на прошлые и текущие события грубо нарушена. Осмысление окружающего нарушено. Настроение благодушное. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации отсутствует.

Заключение комиссии. Г. страдает слабоумием (деменция в связи со смешанными заболева­ниями: злоупотребление алкогольными напитками, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, атрофический процесс). Анализ материалов уголовного дела показывает, что во время совершения инкриминируемого деяния Г. страдала указанным слабоуми­ем и не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руко­водить ими. С учетом особенностей психического состояния (тотальная деменция, эпизодические проявления агрессии, отсутствие критики к своему состоянию) Г. нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа.

В данном случае свидетельские показания достаточно убедительно говорят о наличии у подэкспертной грубых нарушений памяти и дезадаптации в бытовых во­просах еще до совершения правонарушения. Однако при отсутствии свидетельских показаний, характеризующих психическое состояние подэкспертной в период, пред­шествовавший совершению ООД, решение вопроса о ее вменяемости в отношении содеянного являлось бы весьма затруднительным, поскольку, как было отмечено, психическое расстройство могло возникнуть и после привлечения к уголовной от­ветственности. Сказанное определяет необходимость наиболее полного сбора дан­ных, характеризующих психическое состояние подэкспертной.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) напоминает шизофрению, однако возникает вследствие какого-либо повреждения головного мозга и отличается наличием в клинической картине наряду с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами психоорганического синдрома. Нарушения памяти и интеллекта выражены у этих больных не столь значительно, чтобы речь могла идти о постановке диагноза деменции.

Органическое бредовое расстройство развивается вследствие различных вред­ностей: сосудистое поражение' головного мозга, травма, нейроинфекция либо их сочетание. У некоторых больных формируются стойкие бредовые идеи ревности, ущерба, отравления, преследования, колдовства, возможно возникновение галлю­цинаций (зрительных, обонятельных, тактильных).

У части больных начало психоза является острым и провоцируется дополни­тельными экзогенными вредностями (пневмония, хирургическая операция и пр.). Психоз начинается с делириозного помрачения сознания со слуховыми и зритель­ными галлюцинациями, сопровождающегося аффектом тревоги, страха. По мино­вании симптомов помрачения сознания в клинической картине на первый план выступают бредовые идеи отношения, преследования, направленные на конкретных лиц. Усложнения структуры бреда не наблюдается, наоборот, с течением време­ни наступает его упрощение на фоне нарастания интеллектуально-мнестических нарушений (расстройства памяти, снижение уровня суждений, обстоятельность, тугоподвижность мышления).

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 477

В большинстве случаев наблюдается постепенное начало заболевания на фоне церебрастенической симптоматики (повышенная утомляемость, головная боль, по­вышенная раздражительность), легких признаков интеллектуально-мнестического снижения в виде трудностей запоминания, некоторого снижения памяти на недав­ние события, ригидности мышления, заострения личностных особенностей возника­ют бредовые идеи отношения, преследования, отравления, ревности, элементарные слуховые, зрительные, тактильные обманы восприятия. Бредовые идеи зачастую достаточно тесно увязываются с реальной ситуацией, отличаются конкретностью, направлены на лиц ближайшего окружения, родственников, соседей. Бред может быть достаточно систематизированным или фрагментарным. Течение заболевания является хроническим (более 5 лет). По мере нарастания психоорганического син­дрома бредовые идеи приобретают все более нелепый характер.

Дифференциальный диагноз проводится с эндогенными психическими рас­стройствами, в первую очередь шизофренией. В пользу органической природы за­болевания свидетельствуют четкая связь с экзогенной вредностью, конкретность фабулы бреда, а также постепенное нарастание психоорганического синдрома (снижение памяти, интеллекта, познавательных способностей, эмоциональная ла­бильность) при отсутствии характерных для шизофрении расстройств мышления. При наличии галлюцинаторных и бредовых расстройств не наблюдается смены параноидного синдрома парафренным, трансформации истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Наоборот, продуктивные психические расстройства имеют тенденцию к упрощению по мере нарастания интеллектуально-мнестических на­рушений.

Практика СПЭ показывает, что больные с органическим бредовым расстрой­ством обращают на себя внимание окружающих. Свидетели описывают непра­вильное поведение больных, которые без видимого повода вступают в конфликты, предъявляют безосновательные претензии, «стучат в стены», обращаются с жалоба­ми в правоохранительные органы с обвинениями в адрес соседей. Так, одна больная обратилась в прокуратуру с жалобой на соседей, которые, по ее мнению, хотели за­владеть ее квартирой, чтобы объединить ее со своей и сделать цех по производству мебели. В своем заявлении больная уверяла, что постоянно ощущает запах лака из квартиры соседей. Другой больной, обвиняемый в убийстве жены, был уверен, что его 60-летняя жена постоянно изменяет ему со многими мужчинами. Он постоянно требовал от нее объяснений, добивался признаний в изменах, бил ее, дома постоянно возникали скандалы, драки.

Судебно-психиатрическая оценка. Наличие органического бредового рас­стройства во время совершения правонарушения определяет невменяемость лица, совершившего общественно опасное действие. Органическое бредовое расстройство соответствует медицинскому критерию «хроническое психическое расстройство» формулы невменяемости. В связи с тем, что бредовые идеи по содержанию вклю­чают в себя конкретных лиц и определяют агрессивное поведение, эти больные представляют повышенную общественную опасность и, как правило, нуждаются в принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа.

478 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Подэкспертный 3., 44 года, обвиняемый по ч. 1 ст. 119в угрозе убийством соседке. 3. родился в срок от нормально протекавшей беременности, на первом году жизни развивался соответствен­но возрасту. В 11 месяцев перенес туберкулезный менингит, в течение года лечился в больнице. В последующем отмечалась задержка психического развития, он не понимал обращенную к нему речь, наблюдался повышенный аппетит. Ходить начал к 2,5 годам, «откидывал» правую ногу, ел левой рукой. В возрасте 3 лет у него не были сформированы навыки опрятности, упорно не желал пользоваться горшком. Отмечалась повышенная возбудимость, однообразно, настойчиво требовал чего-либо. В школу был определен в 8 лет, не успевал по всем предметам, дублировал 1, 2 и 3-й классы. Был склонен к внезапным переходам от спокойного состояния к агрессии, не соблюдал дистанцию, не понимал режима времени, на вопрос учителя, почему ои опаздывает, отвечал: «Какое тебе дело?». В возрасте 10 лет путал цвета, не знал названий предметов, не умел читать, не знал букв. Обучался во вспомогательной школе, состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом дебильность у ребенка, перенесшего туберкулезный менингит. В 14 лет окончил 3 класса вспомогательной школы. В последующем был расторможен, груб, непослушен, отмечалась голов­ная боль, тошнота, общая слабость, очень слабая память. По окончании 6 классов вспомогательной школы не знал таблицу умножения. 3. был признан негодным к военной службе в мирное время. Работал подсобным рабочим на фабрике игрушек, проживал с родителями, выполнял поручения но хозяйству, работал на огороде. В возрасте 40 лет женился, проживал вместе с женой и тещей в двухкомнатной квартире. По месту жительства 3. характеризовался отрицательно, в отношении него неоднократно поступали жалобы на грубое поведение. Подэкспертный постоянно конфлик­товал с соседями, стучал по батареям, нецензурно ругался в отдушину, говорил, что соседи не дают ему спокойно жить, угрожал им и их детям расправой.

3. обвиняется в том, что он около своего дома угрожал убийством своей соседке, подверг ее избиению деревянной палкой, нанес удар кулаком в лицо, причинив телесные повреждения, не повлекшие кратковременного расстройства здоровья. По показаниям свидетелей, он кричал, что убьет соседку, если она не перестанет «проливать его квартиру», требовал, чтобы ее ребенок не прыгал по полу и не мешал им отдыхать. Давая показания в ходе следствия, 3. утверждал, что со­седка «пролила его квартиру водой», он не входит в подъезд, так как боится расправы над собой. Заявлял, что соседка давила его машиной, стреляла в него из пистолета, что не было подтверждено свидетелями. Во время судебного заседания 3. заявил, что «больше не придет в суд, так как ни в чем не виноват, ему все надоело, виновна во всем соседка». Утверждал, что его «никто не может аре­стовать, так как нет таких законов». Называл соседку проституткой, заявлял, что она организовала у себя дом терпимости. На замечания судьи не реагировал. Находясь в возбужденном состоянии, неоднократно подходил к столу судьи, отказывался занять свое место. В связи с сомнениями в психической полноценности был направлен на СПЭ.

При обследовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского выявлена умеренно выраженная невро­логическая симптоматика, патологические стопные симптомы.

Заключение невролога: последствия органического поражения центральной нервной сис­темы (перенесенная нейроинфекция) с умеренно выраженным синдромом вегетативной неустой­чивости, правосторонней пирамидной недостаточностью.

Психическое состояние. Не всегда соблюдает дистанцию, без разрешения берет со стола бу­маги. Временами начинает говорить шепотом, наклоняется к собеседнику, дотрагивается до одежды врача. Контакт носит малопродуктивный характер, отклоняется от темы беседы, приводит мало­значимые детали. Словарный запас беден, многие трудные слова произносит неправильно. Цели и характера проводимого обследования не понимает, просит отпустить его домой. Характеризует себя вспыльчивым, стеснительным, отмечает, что по много дней думает даже о мелких обидах. Испыты­вает выраженные затруднения при датировании важнейших событий своей жизни, не может точно сказать, сколько времени проживает по месту прописки, в каком году в квартиру въехала соседка.

С охваченностью, в форме монолога рассказывает о своих взаимоотношениях с соседкой. Считает, что соседка хочет его «изжить», «систематически заливает» их квартиру. При этом по-

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 479

ясняет, что ни разу не видел, чтобы с потолка текла вода, однако уверяет, что пятно на потолке, которое существует уже много лет, постоянно увеличивалось и темнело. Убежден, что соседка на­меренно заставляла свою малолетнюю дочку прыгать с подоконника и бегать по квартире, чтобы доставить им с женой неудобства, вывести их из себя. Говорит, что по шуму, доносившемуся из квартиры сверху, он понимал, что соседи радовались, когда он ругался с женой, и «соседям было плохо», когда они с женой ладили. Считает, что соседка колдовала, подсыпала им под дверь пшено. Утверждает, что однажды, обнаружив в двери иголку, сразу же побежал на кухню слушать через отдушину разговор соседей и услышал слова: «Кажется, получилось». Решил, что соседка говорила о том, что ей удалось навести на него порчу. Считает, что соседка выкрала его ключи, чтобы ему пришлось менять все замки. Разубеждению недоступен.

В отделении требователен, несмотря на неподходящие погодные условия, настаивает на еже­дневных прогулках. При разъяснениях раздражается, становится агрессивным. Временами предъ­являет жалобы на головную боль. Заявляет, что ему не хочется жить, не исключает, что покончит с собой, так как рядом с соседкой жить не сможет. Круг интересов ограничен бытовыми вопросами, говорит, что книг не читает, любит «смотреть мультфильмы». Память на прошлые и текущие со­бытия снижена. Мышление непоследовательное, паралогичное. Суждения примитивные, незре­лые, некорригируемые. Эмоциональные реакции неустойчивые со склонностью к аффективным вспышкам. Критики к своему состоянию и сложившейся ситуации нет.

Заключение комиссии. 3. страдает хроническим психическим расстройством в форме ор­ганического бредового расстройства в связи с нейроинфекцией. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о перенесенном 3. в раннем возрасте туберкулезном менингите с последующей задержкой психического развития, выраженными поведенческими, церебрастеническими и интеллектуально-мнестическими нарушениями с трудностями приобретения навыков письма, счета, что определило невозможность обучения в общеобразовательной школе. В последующем на фоне низкого интел­лектуального уровня, примитивности суждений, повышенной вспыльчивости, раздражительности, конфликтности наблюдалось формирование бредовых идей колдовства, отношения, преследова­ния, определявших поведение подэкспертного. Как страдающий хроническим психическим рас­стройством во время совершения инкриминируемого деяния, 3. не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом особенностей психического состояния, связанного с опасностью для себя и других лиц (бредовые идеи, направ­ленные на конкретных лиц, выраженная неустойчивость эмоциональных проявлений, склонность к импульсивным агрессивным действиям, суицидальные тенденции, отсутствие критики к своему состоянию и сложившейся ситуации), 3. рекомендуется принудительное лечение в психиатриче­ском стационаре специализированного типа.

Состояния нарушенного сознания (F05). Значительно реже при СПЭ лиц, страдающих органическим психическим расстройством, возникает необходимость оценки состояний расстроенного сознания. В уголовном процессе эти состояния вследствие органических заболеваний головного мозга наиболее часто возникают при необходимости судебно-психиатрической оценки острого периода черепно-мозговой травмы.

Установление факта расстроенного сознания у подэкспертного в момент со­вершения ООД свидетельствует об утрате осознанной деятельности и его невме­няемости.

Непосредственно после получения черепно-мозговой травмы у больных от­мечается потеря сознания. В зависимости от тяжести травмы длительность потери сознания может составлять от нескольких минут, часов до нескольких недель. Глу­бина нарушенного сознания также может быть различной: оглушенность, сопор, кома. При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания непродолжительна.

480 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонли­вы, односложно отвечают на вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глу­боко, достигает уровня сопора и даже комы. Клинически это выражается полным отсутствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, речевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна. Период потери сознания, как правило, выпада­ет из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероград-ная амнезия), а в ряде случаев также события, предшествовавшие получению трав­мы (ретроградная анмезия). Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить обстоятельств получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обрат­ному развитию или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.

Судебно-психиатрическая оценка острого периода черепно-мозговой травмы является наиболее сложной, поскольку эксперты вынуждены восстанавливать кли­ническую картину по данным медицинской документации, показаниям свидетелей и описанию больного своего состояния непосредственно после получения травмы. С учетом ретро-антероградной амнезии, обычно сведения, сообщенные больным, оказываются крайне скудными. Вместе с тем практика показывает, что в острый период травматической болезни нередко совершаются тяжкие противоправные дей­ствия, направленные против личности.

Особое значение оценка психическое состояния приобретает при экспертизе потерпевших. Совершение противоправных действий в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы сомнительно. Вместе с тем оно возможно при легких и средней тяжести травмах. У таких больных может быть неглубокое помрачение сознания, меняющееся в своей интенсивности. Их действия могут носить внешне целенаправленный характер, движения и походка быть координированными. Тем не менее отмечаемые в это время свидетелями у такого субъекта растерянное вы­ражение лица, отсутствие адекватного речевого контакта, дезориентировка в окру­жающем и дальнейшая ретро-антероградная амнезия свидетельствуют о нарушении сознания в форме оглушения. Эти состояния соответствуют понятию «временное психическое расстройство» медицинского критерия формулы невменяемости и свидетельствуют о неспособности лица во время совершения инкриминируемого де­яния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Меры медицинского характера, которые могут быть рекомендо­ваны судебно-психиатрической комиссией этим больным, определяются выражен­ностью и тяжестью имеющихся психических расстройств, динамикой органиче­ского патологического процесса и прогнозом агрессивного поведения. При полном обратном развитии психических нарушений больным могут быть рекомендованы амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра либо неприну­дительные меры медицинского характера, например лечение в психиатрической больнице на общих основаниях. В случаях, когда лица не представляют опасности

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 481

по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса об их лечении. Если обследование свидетельствует о выраженных остаточных явлениях органического поражения головного мозга (психопатоподобные расстройства, повторяющиеся состояния на­рушенного сознания, которые могут обусловить агрессивное поведение, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение), больные должны направляться на при­нудительное лечение.

Одним из наиболее сложных видов СПЭ является оценка психического состоя­ния лица при совершении дорожно-транспортного происшествия. Лица, попавшие в автоаварии, зачастую переносят тяжелые черепно-мозговые травмы, сопровожда­ющиеся амнезией, что необходимо учитывать при производстве экспертизы. Судеб­но-психиатрическая оценка состояния подэкспертного, по вине которого произошло дорожно-транспортное происшествие, может быть различной. Подэкспертный может быть признан вменяемым в отношении правонарушения, предусмотренного ст. 264 УК РФ (нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности смерть человека), если в момент автоаварии у него не отмечалось какого-либо временного психического расстройства. В то же время, если подэкспертный в момент ДТП получил достаточно тяжелую черепно-мозговую травму и покинул место происшествия, находясь в состоянии оглушения, он может быть признан невменяемым в отношении правонарушения, предусмотрен­ного ст. 265 УК РФ (оставление места дорожно-транспортного происшествия).

СПЭ потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной си­туации, имеет свои особенности. При этом необходимо предварительно оценить воз­можность таких потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания, а также возможность правильно понимать характер и значение совершенных в отношении них противоправных действий, участвовать в судебно-следственных действиях. Кроме того, в отношении таких лиц комплексной комиссией с представителем судебно-медицинской экс­пертизы решается вопрос о тяжести телесных повреждений в результате черепно-мозговой травмы.

Если в результате противоправных действий потерпевший получил легкую травму и впоследствии у него не было явлений ретро-антероградной амнезии, он способен правильно воспринимать обстоятельства происшедшего и может давать о них показания. При констатации признаков ретро-антероградной амнезии по­терпевший не может правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания. При этом в задачи экспертизы входит установление временных границ расстройств памяти с учетом обратной динамики ретроградной амнезии на момент обследования.

Зачастую с необходимостью оценки состояний нарушенного сознания прихо­дится сталкиваться в гражданском процессе. Особенно это касается гражданских дел о признании недействительными завещаний при производстве посмертных СПЭ.

У больных вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, онколо­гической патологии (опухоли как мозговой, так и внемозговой локализации), тяже-

482 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

лых инфекционных заболеваний (пневмонии и пр.), побочного действия некоторых лекарственных препаратов могут возникать состояния расстроенного сознания. Наиболее часто встречаются различной степени выраженности состояния оглуше­ния. Больные остаются безучастными, окружающее не привлекает их внимания, они не сразу воспринимают задаваемые им вопросы и способны осмыслить лишь самые простые из них. Мышление замедленно и затрудненно, словарный запас обеднен. Ответы односложны, зачастую больные стереотипно повторяют одни и те же слова. Двигательная активность заметно снижена, движения неловкие, мимика бедная. Отмечается нарушение способности к запоминанию и воспроизведению.

Спутанность наблюдается более чем в 50 % случаев острого нарушения моз­гового кровообращения [Gustafson Y., 1991]. При состоянии спутанности наряду с легкой оглушенностью (обнубиляцией) отмечается выраженная истощаемость и неустойчивость внимания, фрагментарность, бессвязность мышления, бессвязность речи, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти. Больные могут верно назвать день недели или число, однако неправильно определяют месяц или время суток. В ночное или вечернее время у них усиливается дезориентировка, появля­ются отрывочные зрительные или слуховые галлюцинации. Может наблюдаться благодушно-приподнятый фон настроения либо страх, тревога, выраженное двига­тельное беспокойство. Проявления состояний спутанности усиливаются в ночное время. Продолжительность их варьирует в широких пределах — от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Состояния спутанности, как правило, возни­кают у пожилых лиц, но их причиной могут быть не только нарушения мозгового кровообращения, но и ряд других причин (болезнь легких, побочное действие ле­карственных средств).

Судебно-психиатрическая оценка. Диагностика состояния расстроенного сознания определяет экспертное решение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Трудности экспертной оценки связаны с тем, что экспертное заключение выносится ретроспективно по данным медицинской документации и материалам гражданского дела. Кроме того, нарушения сознания могут иметь «мерцающий» характер в зависимости от време­ни суток, введения лекарственных препаратов и пр. Поэтому решающее значение приобретают врачебные записи с описанием состояния лица в период, максимально приближенный к моменту заключения сделки. Нижеприведенное наблюдение ил­люстрирует особенности СПЭ в гражданском процессе состояния расстроенного сознания.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза К., подписавшего 27 декабря 2002 г. в воз­расте 53 лет завещание в пользу своей второй жены. Дочь от первого брака обратилась в суд с иском о признании указанного завещания недействительным.

К. окончил 7 классов, проходил службу в армии, в последующем работал шофером. Состоял в браке, имел дочь. В 1986 г. брак был расторгнут. В 1989 г. К. вновь вступил в брак, вместе со второй женой проживал в собственном деревянном доме. Осенью 2002 г. К. заметно похудел, у него появились слабость, повышенная утомляемость, однако работу он не прекращал. 24.10.2002 г. К. был госпитализирован в больницу с жалобами на общую слабость, постоянную интенсивную головную боль, расстройства сна. Его состояние было средней тяжести, он был бледным, пра­вый зрачок заметно шире левого. Отмечались асимметрия сухожильных рефлексов, снижение

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 483

мышечной силы в правой руке и правой ноге. При компьютерной томографии головного мозга в височной доле справа была выявлена опухоль размером 37 мм, вокруг опухоли имелась зона отека вещества головного мозга, желудочки головного мозга были асимметрично расширены. Было дано заключение: метастазы головного мозга, выраженные нарушения ликвородинамики, повышение внутричерепного давления. К. был обследован различными специалистами, однако первичный опухолевый очаг обнаружен не был. У него сохранялись выраженная слабость, ин­тенсивная головная боль.

27.11.2002 г. К. был госпитализирован в больницу в онкологическое отделение. Со слов жены в медицинской карте сделана запись: «Порой состояние типа галлюциноза, астения нарастает». При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль. Общее состояние К. было тяжелым, кожа бледной, правый зрачок шире левого. Отмечались асимметрия лица, выраженная мышечная слабость в правой руке, язык при высовывании отклонялся вправо. Стоять мог только у постели, с поддержкой, до минуты. Он был заторможен, речь невнятная, мышление торпидное, отмечалась сомнолентность. С 29.11.2002 г. К. получал трамадол (наркотический анальгетик), также ему проводилась терапия амитриптилином (антидепрессант), фенобарбиталом (снотвор­ное, противосудорожное средство). В дневниках врачей с 3 по 14 декабря 2002 г. отмечено, что состояние К. было крайне тяжелым, головная боль была постоянной, ходить он не мог, недолго с трудом стоял у кровати, при попытке идти падал. Периодически возникала рвота, речь была мед­ленной, невнятной, голос тихим. Отмечалось постоянное «тревожное настроение, беспокойство». В дневнике от 15.12.2002 г. указано, что состояние К. было без улучшений, он упал в коридоре, потерял сознание. Как отмечено в последующих записях врачей в истории болезни, состояние К. было тяжелым, речь невнятной, цефалгия почти постоянной, астения «резчайшей». Наблюдались отсутствие аппетита, тошнота, апатия с тревогой, адинамия. В дневниках от 23-28 декабря 2002 г. отмечено, что у К. сохранялись постоянные сонливость, оглушение, «резчайшая» астения, слабость в руках, ногах; он получал трамадол. 27 декабря 2002 г. К. подписал завещание, в соответствии с которым все свое имущество, в том числе жилой дом, завещал своей второй жене. 28.12.2002 г. с диагнозом канцер, множественные метастазы неуточненной локализации, гемиплегия К. был вы­писан по месту жительства для продолжения лечения обезболивающими наркотическими сред­ствами. Отмечено, что он был «безнадежен». 7 января 2003 г. К. умер.

Дочь обратилась в суд с исковым заявлением о признании завещания от 27 декабря 2002 г. недействительным, мотивировав свои требования тем, что в момент составления завещания отец находился в «тяжелом состоянии», получал сильнодействующие наркотические и снотворные пре­параты, у него наблюдались провалы в памяти, он не узнавал знакомых, что, по ее мнению, лишало его способности понимать значение своих действий и руководить ими. В ходе судебного заседания дочь сообщила, что в период подписания завещания К. был в «тяжелейшем» состоянии, не ходил, был «как пьяный», «будто ничего не понимал», были моменты, когда он не узнавал людей, отвечал невпопад. Ответчица утверждала, что К. стал говорить о завещании еще до 27 декабря 2002 г. На вопрос жены, почему он ничего не оставил своей дочери, К. ответил, что он «дал ей все при жизни» и теперь хочет, чтобы у жены тоже что-нибудь осталось. Из показаний нотариуса: при составлении завещания К. сидел на постели, на вопрос нотариуса о том, есть ли люди, которым он хотел бы оста­вить свое имущество, он ответил, что хочет все оставить супруге, это его окончательное решение. Он разговаривал нормально, но было видно, что это ему трудно дается. Свидетели сообщили, что в больнице с каждым днем К. становилось все хуже, он не мог сидеть, левая половина туловища не работала, смотрел на людей бессмысленными глазами, с ним было невозможно контактировать, после укола ему становилось совсем плохо, он ложился и засыпал.

Заключение комиссии. В юридически значимой ситуации составления завещания у К. от­мечалось состояние расстроенного сознания в форме оглушения с невозможностью целостного восприятия и осмысления окружающей действительности, нарушением критических и прогно­стических функций, которое в момент подписания завещания 27.12.2002 г. лишало К. способности понимать значение своих действий и руководить ими.

В данном случае состояние расстроенного сознания возникло у больного под влиянием сочетания нескольких факторов: сдавление опухолью вещества мозга,

484 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

опухолевая интоксикация, побочное действие наркотического анальгетика. Причем эти факторы оказывали взаимоусиливающее влияние и обусловили состояние рас­строенного сознания. Однако следует иметь в виду, что далеко не у всех больных онкологическое заболевание, прием наркотических анальгетиков, другие причины либо их сочетание приводят к состояниям нарушенного сознания. Поэтому экс­пертное решение может основываться только на описании психического состояния подэкспертного, особенностей его поведения, ориентировки, речевой продукции в юридически значимой ситуации. Само по себе наличие заболеваний, которые могут приводить к состояниям расстроенного сознания, не является достаточным основанием вынесения экспертного решения о неспособности лица понимать зна­чение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Только наличие в период заключения сделки таких симптомов, как безучастность и безразличие к окружающему, фрагментарность восприятия, адинамия, монотонность аффекта, позволяет диагностировать состояние оглушения и определяет экспертное решение о неспособности больного понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации.

Органическое расстройство личности и поведения (F07.0). Среди всех психических расстройств органической природы органическое расстройство лич­ности встречается в судебно-психиатрической практике наиболее часто (более 40 % случаев). Органическое расстройство личности характеризуется нарушением кон­троля за своими эмоциями и побуждениями, неустойчивостью эмоций, поверхност­ным весельем, которое может сменяться раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии, сниженной способностью справляться с целена­правленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху. У этих лиц нарушена способность контролировать свои по­требности и влечения, вследствие чего они могут обнаруживать прожорливость, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, у них возможно изменение сексуального предпочтения. Такие лица зачастую проявляют обидчивость, подо­зрительность, злопамятность. Познавательная деятельность, как правило, снижена исключительно в сфере планирования и предвидения последствий своего поведения для себя и общества, они принимают решения под влиянием эмоций, аффективной логики. Могут наблюдаться и более выраженные нарушения памяти, интеллекта, не достигающие, однако, степени деменции (слабоумия).

Органическое расстройство личности может возникать вследствие перенесен­ных черепно-мозговых травм, раннего органического поражения (патология родов, раннего периода развития), инфекционных заболеваний головного мозга (энце­фалит), сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также вследствие других причин.

Наиболее типичным вариантом личностных и поведенческих расстройств яв­ляется посткоммоционный синдром с такими симптомами, как головная боль, сла­бость, повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустой­чивость, трудности сосредоточения внимания, выполнения умственных нагрузок, снижение памяти. Эта симптоматика может сопровождаться депрессией, тревогой, повышенным вниманием к своему здоровью, устойчивым страхом получить новую

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 485

травму. Лица с посткоммоционным синдромом не могут выдержать длительное эмо­циональное напряжение, в стрессовых ситуациях у них нарушается сон, усиливается раздражительность, они плохо переносят алкогольные напитки.

Реже в современной судебно-психиатрической практике встречается постэн-цефалитический синдром, являющийся следствием перенесенного вирусного или бактериального энцефалита. Для данного заболевания характерны общее недомо­гание, раздражительность, нарушения ритма сна, изменение полового поведения, снижение умственных способностей. Считается, что постэнцефалитический синд­ром обычно обратим, что отличает его от органического расстройства личности.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка органического расстройства личности представляет собой большие сложности. В большинстве случаев обви­няемые с органическими личностными расстройствами признаются вменяемыми. Однако в зависимости от степени выраженности изменений психики, особенностей течения заболевания в отношении лиц с органическим расстройством личности может выноситься экспертное решение об их невменяемости либо о применении норм ст. 22 УК РФ, так называемой ограниченной вменяемости.

В тех случаях, когда у испытуемого еще до совершения правонарушения под влиянием неблагоприятных факторов наблюдаются частые декомпенсации (за­острение патохарактерологических особенностей, аффективные нарушения, вто­ричные сверхценные или бредовые идеи), заметно нарастают психопатоподобные и когнитивные нарушения, можно говорить об активном безремиссионном течении заболевания. В этих случаях органическое расстройство личности соответствует медицинскому критерию «хроническое психическое расстройство» формулы невме­няемости, поэтому выносится экспертное решение о том, что во время совершения правонарушения подэкспертный страдал хроническим психическим расстройством в форме органического расстройства личности и не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Таким ис­пытуемым в случаях, когда они представляют опасность для себя и других лиц, а также когда их психическое состояние связано с возможностью причинения иного существенного вреда, рекомендуется принудительное лечение в психиатрическом стационаре. В зависимости от выраженности психопатоподобных расстройств, склонности к нарушениям режима содержания, наличия бредовых идей, их стой­кости, влияния на поведение лица такие лица могут быть направлены на принуди­тельное лечение в психиатрический стационар специализированного типа, а при необходимости усиленного наблюдения за ними — в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.

У лиц с органическим расстройством личности под влиянием субъективно зна­чимых психотравмирующих воздействий могут возникать состояния декомпенса­ции, которые характеризуются появлением аффективной патологии (депрессии различной степени выраженности), заострением психопатоподобных расстройств в виде вспыльчивости, агрессивности, нетерпимости, склонности к дезорганизации психической деятельности, формированием сверхценных и бредовых идей отноше­ния, преследования, самообвинения. Отмечается также углубление интеллектуаль-но-мнестических расстройств в виде усиления вязкости, торпидности мышления,

486 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

нарушений памяти, которые в некоторых случаях напоминают деменцию. В после­дующем имеет место обратное развитие болезненной симптоматики, исчезновение аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобных расстройств. Такие пси­хические расстройства, отмечающиеся во время совершения правонарушения, соот­ветствуют медицинскому критерию «временное психическое расстройство» ст. 21 УК РФ и определяют экспертное решение о неспособности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется особенностями психического состояния ис­пытуемого во время СПЭ. В связи с тем, что психическое состояние подэкспертного с момента совершения правонарушения до проведения СПЭ существенным образом меняется, для судебно-психиатрической оценки состояния декомпенсации особое значение приобретают подробные свидетельские показания об особенностях пове­дения, высказывания обвиняемого в период, предшествующий правонарушению, во время правонарушения и после него, а также данные медицинской документации в случае обращения подэкспертного за медицинской помощью в этот период.

При особой выраженности психопатоподобных расстройств, крайней утриро-ванности всех особенностей личности, злобности, жестокости, аспонтанности, со­провождающихся утратой или значительным снижением социальной адаптации в сочетании с достаточно выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, не достигающим, однако, степени слабоумия, органическое расстройство лично­сти может рассматриваться как соответствующее медицинскому критерию «иное болезненное состояние психики» ст. 21 УК РФ. Соответственно выносится экс­пертное решение о неспособности таких лиц во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Таким образом, при обосновании экспертного решения о неспособности лиц с органическим расстройством личности осознавать фактический характер и обще­ственную опасность своих действий и руководить ими во время совершения обще­ственно опасного деяния могут использоваться медицинские критерии «хрониче­ское психическое расстройство», «временное психическое расстройство», «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости.

При органическом расстройстве личности и поведения наиболее часто при­меняются нормы ст. 22 УК РФ, так называемой ограниченной вменяемости. При обосновании применения критериев «ограниченной вменяемости» оцениваются особенности самого психического расстройства, учитываются значимые параметры криминальной ситуации, а также устанавливается степень влияния расстройства на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в конкретной юридически значимой ситуации совершения правонарушения. Так, например, в случае совершения кражи в составе группы лиц подэкспертным с органическим расстройством личности вследствие раннего органического поражения головного мозга критериями применения норм ст. 22 УК РФ являются интеллектуальные расстройства в форме недостаточности понятийного аппарата, поверхностности, непоследовательности и незрелости суж-

Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 487

дений в сочетании с «эмоциональной» логикой, односторонним пониманием слож­ных ситуаций, недостаточной способностью прогнозирования последствий своих действий, а также такие волевые и эмоциональные нарушения, как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, нарушение волевого контроля над своими действиями, неспособность к систематической и целенаправ­ленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов, лабильность и поверхностность эмоций.

При проведении экспертизы обвиняемому в совершении преступления против жизни и здоровья критериями «ограниченной вменяемости» при органическом рас­стройстве личности являются отчетливые нарушения эмоционально-волевой сферы по возбудимому типу с повышенной конфликтностью, склонностью к агрессивным вспышкам с непосредственной разрядкой напряжения, тенденцией к внешнеобви-няющим реакциям, повышенными требованиями к окружающим, низким чувством вины и ответственности за происходящее. Эти расстройства сочетаются с низким уровнем интеллектуального и волевого самоконтроля, трудностями конструктив­ного разрешения проблемных ситуаций, недостаточным критическим отношением к своему поведению, сниженными прогностическими способностями.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1629 | Нарушение авторских прав