АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психоактивных веществ

потребление ПАВ вызывает различные психические расстройства, тяжесть которых варьирует от неосложненного опьянения и синдрома зависимости до психозов и деменции. Имеют значение вид потребляемого вещества, дли­тельность его приема, генетические и социальные факторы.

Под ПАВ понимают любое химическое вещество, способное при однократном приеме вызывать изменение психического состояния с появлением ощущения эй­фории, прилива сил, энергии либо других желательных, с точки зрения потребителя, эффектов. К ПАВ относятся алкоголь, наркотики и токсические вещества.

В отечественной наркологии принято дифференцировать наркомании и ток­сикомании. Под наркотическим средством понимают вещество, соответству­ющее следующим критериям: 1) оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий); 2) медицинское употребление вещества имеет большие масштабы, а последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий); 3) вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств (юридический критерий). Если употребляемое вещество в этот список не внесено, то оно называется не наркотическим, а токсическим. Разде­ление токсических и наркотических средств имеет не столько медицинские, сколько юридические последствия, поскольку уголовная ответственность предусмотрена за изготовление, приобретение, хранение, сбыт и прочее только в отношении тех веществ, которые включены в «Перечень наркотических средств».

ПАВ, не отнесенные к списку наркотиков, называются токсическими. Они об­ладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Кроме того, расстройства вследствие формирующейся зависимости от некоторых токсических веществ бывают более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность зло­употребления ими пока не столь высока, и вследствие этого они наркотиками не

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 503

признаны. Целый ряд токсических веществ, несмотря на большие масштабы зло­употребления ими, по ряду причин не могут быть внесены в список наркотических средств. Это связано с характером формирования зависимости, выраженностью пагубных последствий, культуральными особенностями и пр. Предусмотренные УК РФ столь жесткие ограничительные меры по пресечению незаконного при­обретения, хранения и сбыта наркотических средств едва ли были бы возможны в отношении табака, алкоголя, средств бытовой химии, содержащих токсические вещества.

В соответствии с МКБ-10 к ПАВ относят алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, гал­люциногены, табак, летучие растворители. Если наблюдается употребление двух наркотических веществ и более и к каждому из них сформирована наркотическая зависимость, ставится диагноз синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ (полинаркомания). В случаях, когда сформирована зависимость к нарко­тическому средству и одновременно другому веществу, не признанному наркоти­ческим, т.е. не включенному в список наркотиков, диагностируется осложненная наркомания.

Острая интоксикация психоактивными веществами (Flx.O). Острая ин­токсикация — это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройству сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций либо реакций.

Прием ПАВ приводит к появлению различных психических нарушений — рас­стройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций и поведения — и сопровождается различными телесными ощущениями, изменениями в соматонев-рологическом состоянии: повышение либо понижение артериального давления, изменение частоты пульса, покраснение либо побледнение кожных покровов, су­жение либо расширение зрачков, нарушение координации движений и пр. Знание указанных признаков необходимо для предварительной диагностики состояния одурманивания.

Острая интоксикация алкоголем (F10.0). Существуют три основные разновид­ности этилового спирта: 1) получаемый из пищевого сырья (зерно, картофель); син­тетический (прямая или сернокислая гидратация этилена — одного из продуктов нефтегазовой промышленности); 3) гидролизный (продукт сульфитно-спиртового производства на целлюлозно-бумажных комбинатах, который получают путем сбра­живания Сахаров, образующихся при гидролизе целлюлозы). Наименее токсичным является этиловый спирт, получаемый из пищевого сырья. Однако современные методы очистки позволяют доводить синтетические и гидролизные спирты до требований, предъявляемых Госсанэпидназдором России к пищевой алкогольной продукции. Фальсифицированные спиртные напитки, а также суррогаты алкоголя (денатурат, одеколоны, лосьоны, дезодоранты, стеклоочиститель и пр.) содержат большое количество вредных примесей. При их употреблении возникают более тяжелые, чем при употреблении обычного алкоголя, эффекты, резко возрастает вероятность возникновения измененных и психотических форм опьянения.

504 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Выделяют три степени (стадии) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. При концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 промилле (концентрация 1 промилле равна 0,1 %) говорят о легкой степени алкогольного опьянения, которая обычно проявляется повышенным настроением, ускорением ас­социаций, многоречивостью, бахвальством, лабильностью эмоциональных реакций. Отмечается гиперемия (покраснение) лица, учащение пульса, некоторое нарушение координации, нистагм (подергивание глазных яблок при взгляде в стороны).

Опьянение средней степени возникает при содержании алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 промилле. При этом, в отличие от легкой степени опьянения, психические процессы замедляются, речь становится смазанной, невнятной, снижается уровень суждений. Наблюдается придирчивость, гневливость, склонность фиксироваться на несущественных обидах. Преобладает либо угрюмое настроение, либо тупое равно­душие. Лицо становится бледным либо приобретает синюшный оттенок. Отмеча­ется выраженное нарушение координации движений, шаткость походки, дизартрия (нечеткость речи), снижение болевой и температурной чувствительности. Нередко возникает тошнота и рвота.

Тяжелая степень алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) характеризуется угнетением сознания от легкого оглушения до комы, отсутствием реакции на внешние раздражители. Могут наблюдаться бес­цельные хаотичные движения. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. При более высоких концентрациях алкоголя в крови может наступить смерть от паралича дыхания.

Предельно переносимая концентрация алкоголя в крови колеблется в достаточ­но широких пределах. У лиц, редко употребляющих спиртные напитки, содержание алкоголя от 4 до 5 промилле может являться смертельной дозой. Больные алкого­лизмом сохраняют способность реагировать на внешние раздражители и даже под­держивать речевой контакт при содержании алкоголя в крови более 6 промилле.

Чтобы приблизительно определить содержание алкоголя в крови в промилле, надо разделить количество выпитого алкоголя в граммах на массу тела в килограм­мах и умножить на 0,6; при этом следует учитывать, что с каждым часом концен­трация алкоголя в крови снижается на 0,1-0,2 промилле.

После алкогольного опьянения средней и, особенно, тяжелой степени на следу­ющий день в течение нескольких часов сохраняется слабость, головная боль, голо­вокружение, тошнота, может возникать повторная рвота, обезвоживание. Наблюда­ется выраженное снижение как умственной, так и физической работоспособности.

Острая интоксикация препаратами опия (F11.0). Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают обширную группу наркотических пре­паратов, получаемых из различных видов опийного мака. Опиоиды применяются в медицине как обезболивающие с древнейших времен. Письменные свидетельства об использовании опия в медицине датируются примерно 350 г. до н. э.

К наркотикам опийной группы относятся натуральные, синтетические и по­лусинтетические препараты.

Наиболее распространенным натуральным препаратом является опий-сырец, который представляет собой подсохший млечный сок снотворного мака и в пере-

Глава 16. Судебно-психиатричсская оценка психических и поведенческих расстройств 505

счете на сухое вещество содержит 10-11 % морфина и 1 % кодеина. Омнопон также является натуральным препаратом опия и содержит смесь гидрохлоридов алкало­идов опия. Омнопон используется для купирования болевого синдрома у больных в терминальной стадии онкологического заболевания.

Наиболее распространенными синтетическими препаратами опийной группы являются промедол и метадон. В медицинской практике промедол используется в послеоперационном периоде для снятия боли.

Георин (диацетилморфин) относится к полусинтетическим наркотикам опийной группы, получается путем химического видоизменения молекулы морфина. Героин обладает в 4-5 раз большим наркотическим эффектом, чем морфин. Героин был впервые синтезирован в 1874 г. английским химиком К. Р. Райтом. Более 100 лет назад немецкая фармацевтическая фирма «Байер АГ» выпустила «чудодейственное средство от кашля» под названием «героин» в виде сиропа и пилюль. В рекламных проспектах сообщалось, что у нового лекарства полностью отсутствуют какие-либо побочные действия и к нему нет противопоказаний. Героин назначали при гриппе, болезнях желудочно-кишечного тракта, сердечной боли. В первые 15 лет была про­изведена тонна чистого героина, который, как предполагали его создатели, завоевал весь мир. Лишь в начале XX в. стало известно о наркотическом действии героина, а его эффективность объясняется эйфоризирующими и болеутоляющими свойства­ми. Героин стал одним из часто употребляемых наркотиков.

Препараты опия применяются путем курения, вдыхания, внутрь, а также парен­терально (преимущественно внутривенное введение).

Состояние интоксикации различными препаратами опия сходно и характери­зуется в первую очередь состоянием эйфории. По самоописаниям больных, при приеме опиатов эйфория имеет две фазы. Первая фаза (на жаргоне наркоманов — «приход») возникает непосредственно после введения препарата и может длиться до 3 минут, когда больные ощущают как бы теплую волну, которая поднимается вверх от живота к голове. В голове ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар. «Приход» сопровождается приятным зудом кончика носа, под­бородка, лба. Отмечается изменение эмоциональной сферы с переживанием со­стояния блаженства, веселого радостного настроения, легкости течения мыслей. Наиболее ярко эта фаза переживается при внутривенном введении препарата, при ингаляционном, пероральном или внутримышечном приеме эта часть опьянения обычно отсутствует.

Затем наступает вторая фаза опьянения (на жаргоне наркоманов — «кайф», «таска») собственно эйфория, которую больные с трудом передают словами, описы­вают как «радость, восторг». Неприятные мысли отдаляются, проблемы «перестают существовать». Течение мыслей ускоряется, возникает чувство покоя, расслаблен­ности, быстрая смена приятных представлений, которые легко визуализируются, грезы быстро сменяют друг друга. В дальнейшем наступает сон, который длится 2-3 часа.

При использовании самодельных препаратов, приготовленных путем химиче­ской обработки опия-сырца, грезоподобных переживаний обычно не наблюдается, отмечается в основном стимулирующий эффект.

506 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Объективно для острой опийной интоксикации характерны узкие (почти точеч­ные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, а затем и понижение артериального давления, угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, повы­шенная устойчивость к боли, снижение моторной активности кишечника, запор.

При передозировке препаратов опиатов сноподобное состояние переходит в кому, смерть наступает от паралича дыхательного центра с развитием отека легких.

Острая интоксикация препаратами конопли (каннабиса) (F12.0). Употребление препаратов конопли с наркотической целью является наиболее распространенной формой наркомании. Наркотическое действие оказывают ПАВ, имеющиеся в коно­пле, — каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов, некоторые из которых являются биологически активными. Наиболее активным является транс-D-9-тетрагидроканнабиол (ТГК), который ответствен за наркотическое действие препарата каннабиса. Наиболее богата им индийская конопля, много ТГК содержит­ся и в южночуйской конопле, произрастающей в Чуйской долине в Киргизии.

ТГК неравномерно распределен в различных частях растения, поэтому нарко­тические средства, приготовленные из разных частей конопли обладают неодина­ковой наркогенностью. Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной. Смолистое вещество, собранное из цветков травы конопли, называется гашиш (анаша, а на сленге нар­команов — «план», «дурь»). Марихуана оказывает значительно меньшее наркоти­ческое действие, чем гашиш. В марихуане содержится от 0,5 до 4 % ТГК, в то время как в гашише оно может достигать 10-20 %.

Наиболее распространенный способ употребления конопли — курение, реже она употребляется внутрь с пищей или напитками. При курении ТГК всасывается быстрее. Действие наркотика наступает немедленно и достигает пика через 30 минут после приема. Действие гашиша в большей степени, чем у других наркотиков, зави­сит от установки на ожидаемый эффект. Человек, который выкуривает папиросу с гашишем и не знает об этом, может и не испытать эйфории. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений даже при наличии соответствующей установки. Эйфория возникает лишь после 2-3-го употребления. В ряде случаев первые пробы курения сопровождаются неприятными ощущениями: затруднен­ность дыхания, головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота. Может также наблю­даться тревога, подавленность.

По мере привыкания к наркотику картина гашишного опьянения меняется. Че­рез несколько минут после курения появляется приятное ощущение тепла по всем теле, особой легкости. Движения воспринимаются свободными, не требующими усилий. Наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства: изменяется восприятие окружающего и времени, цвета кажутся особенно ярким, звуки — гром­кими, предметы — контрастными, течение времени — ускоренным. Искажается оценка расстояния: предметы кажутся находящимися дальше, чем в действитель­ности. Опьянение сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и маломотивированной смешливостью. Может наблюдаться апатия, заторможен­ность, нежелание общаться с окружающими. Мышление становится непоследова­тельным, нелогичным, бессвязным. Появляются деперсонализационные расстрой-

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 507

ства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего «Я». В конце опьянения появляется резко повышенный аппетит, прожорливость.

Внешний вид больных в состоянии острой интоксикации каннабиноидами яв­ляется достаточно характерным. Через 10-15 минут после курения лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зяб­кость. Типичны резкая сухость во рту, повышенный блеск глаз, слезотечение. От­мечаются грубые нарушения походки, координации, тремор рук и всего тела. Речь заплетающаяся, зрачки расширены, плохо реагируют на свет. К концу опьянения зрачки несколько сужаются.

При передозировке гашиша могут развиваться психотические формы опьянения (гашишные психозы) в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых психозов от нескольких часов до нескольких дней.

Опьянение седативными и снотворными средствами (F13.0). К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относят производные барбитуровой кисло­ты и бензодиазепинового ряда. Злоупотребление снотворными препаратами связано с их эффектами. В терапевтических дозах барбитураты и бензодиазепины вызыва­ют дремотное состояние и сон. При употреблении 2-3-кратной терапевтической дозы возникает состояние эйфории. Необходимым условием состояния опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление возникающей поначалу сонливости.

Проявлениями состояния опьянения снотворными препаратами являются за­торможенность, неустойчивость аффекта, нарушение координации движений. Ори­ентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Вначале отмечается беспричинное веселье, ощущение телесного удовлетворения, прилива сил, энергии, желание двигаться, говорить, усиление аппетита. Веселье мо­жет легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. В состоянии интоксикации снижается продуктивность умственной деятельности, нарушается способность к устному счету, запоминанию и воспроизведению. Могут наблюдаться палимпсесты состояния опьянения.

В состоянии острой интоксикации снотворными средствами отмечается по­вышенное слюно- и потоотделение, гиперемия склер и кожи лица. Температура снижена на 1 °С, отмечается замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления. Зрачки расширены, их реакция на свет вялая, выявляется нистагм при взгляде в стороны, двоение в глазах, нарушение координации движе­ний, речь становится дизартричной, движения размашистыми, неловкими. На вы­соте опьянения возникает тяжелый глубокий сон продолжительностью 3-4 часа. По выходе из состояния интоксикации больные испытывают вялость, разбитость, головную боль, нарушается сообразительность, способность к сосредоточению, сон. Нередки тошнота, рвота, жажда при отсутствии аппетита.

При превышении токсической дозы препарата в 2-3 раза последовательно раз­виваются нарушения сознания: оглушение, сопор, кома. Артериальное давление резко падает, сердцебиение учащается. Смерть обычно наступает от паралича ды­хательного центра, острой печеночной недостаточности, шоковой реакции с оста­новкой сердца.

508 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Острая интоксикация кокаином (F14.0). Кокаин содержится в листьях кустар­ника Erythroxylon Coca, который произрастает в Южной Америке. Жевание листьев коки как легкого стимулирующего средства, поднимающего настроение и хорошо снимающего усталость, было распространено среди коренного населения латино-американских стран. Листья растения содержат сравнительно малое количество чистого алкалоида кокаина — от 0,5 до 1,5 %. В процессе жевания листьев коки происходит медленная и неполная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое разрушение в печени. Жевание коки сопровождается незначительным стимулирующим действием, поэто­му не являлось серьезной общественной проблемой в странах Латинской Америки. Выделенный белый кристаллический порошок — кокаина гидрохлорид — является сильным стимулятором центральной нервной системы. Порошок кокаина заклады­вают в ноздри или в виде водного раствора вводят внутривенно. С использованием эфира, нашатырного спирта и соды изготавливают «крэк» — алкалоид кокаина, не разрушающийся при нагревании, который можно курить.

Кокаиновое опьянение характеризуется подъемом настроения, эйфорией, ощу­щением легкости во всем теле, переоценкой собственных возможностей, повы­шенной активностью, многоречивостью, склонностью к конфликтам. Возникает ощущение небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей, характерно половое возбуждение. Наблюдается учащение сердцебиения, повыше­ние артериального давления, чувство озноба, чередующееся с чувством жара во всем теле.

При употреблении высоких доз могут развиваться кокаиновые психозы: дели­рий, онейроид, параноид. Отмечаются страх, тревога, растерянность, эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Появляется ощущение, будто по телу ползают насекомые, опьяневшие пытаются ловить их и давить, расчесывают кожу. Обычно кокаиновые психозы исчезают после ночного сна, однако в некото­рых случаях могут длиться несколько дней и более. При передозировке кокаина появляются нарушения сердечного ритма, боль за грудиной, возможны обмороки и судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие остановки сердца и паралича дыхательного центра.

Острая интоксикация стимуляторами (F15.0). Психостимуляторы оказывают стимулирующее влияние на центральную нервную систему. К психостимуляторам относят кофеин, амфетамины, а также разнообразные кустарно изготовленные пре­параты (первитин, эфедрон и др.). В настоящее время известно более 50 видов не­легальных синтетических психостимуляторов.

В Российской Федерации в течение последний 20 лет с наркотической целью применяются кустарно приготовленные стимуляторы на основе эфедрина — эфе­дрон и так называемый самодельный первитин («винт» на жаргоне наркоманов).

Все препараты данной группы вызывают необычный душевный подъем, стрем­ление к деятельности, устраняют чувство усталости, создают субъективное ощу­щение бодрости, ясности ума и сообразительности, уверенности в своих силах и способностях. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, озарения. Отмечается усиление интереса ко всему происходящему, окружающее

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 509

воспринимается обостренно. Краски становятся яркими, звуки — глубокими, чи­стыми. При приеме эфедрона отмечается чувство потери собственной массы тела. В состоянии одурманивания первитином опьяневшие чувствуют себя «растворен­ными в окружающем пространстве» («выход в астрал»). Возникают мысли о своем особом могуществе, способностях предугадывать события, читать мысли других людей. Характерны многоречивость, повышенная общительность, стремление по­стоянно находиться в движении.

В состоянии интоксикации наблюдается бледность лица, сухость слизистых, тахикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль. При пере­дозировке возможны боль в груди, обмороки. Зрачки расширены с ослаблением реакции на свет, тремор. Смерть может наступить от остановки сердца. По выходе из состояния острой интоксикации отмечается выраженная слабость, сниженное настроение, повышенная раздражительность, озлобленность, тревога, нежелание чем-либо заниматься, мучительная бессонница.

При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые психозы (па-раноиды и делирии) длительностью до 1-2 суток. Наблюдаются слуховые галлю­цинации, бредовые идеи преследования, ревности.

Последнее десятилетие среди молодежи стал пользоваться популярностью, в том числе и в нашей стране, препарат известный под названием «экстази». Он пред­ставляет собой 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), был синтезирован в 1912 г. в Германии. «Экстази» обычно употребляется в таблетках, но описаны и другие способы употребления: таблетки размельчают, растворяют и используют для инъекций или в свечах. Они употребляются молодыми людьми в барах и на дискотеках. После приема таблетки эти лица испытывают необычное состояние подъема, могут танцевать всю ночь без отдыха.

«Экстази» имеет двухэтапное действие: вначале возникает ощущение всеобщего единения, любви к людям, особого блаженства, восторга. Этот период продолжа­ется около 20 минут. Затем наступает истинно стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться. Наблюдаются иллюзорные обманы восприятия, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. Мысли текут непрерывно, их невозможно остановить. Отмечается повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений. По окончании действия пре­парата возникает слабость, сонливость, подавленное настроение, тревога, тошнота, озноб, потливость. «Экстази» может вызвать галлюцинации. Описаны достаточно тяжелые токсические эффекты «экстази» с повреждением клеток печени, наруше­нием функции почек, кровоизлияние в мозг через 36 часов после употребления, злокачественная гипертермия с тепловым ударом и смертельным исходом.

В качестве стимулирующих средств напитки, содержащие кофеин, начали упо­треблять в XVI в. Кофеин содержится в кофе, чае, какао, шоколаде, коле и некото­рых других напитках. В чашке сваренного кофе содержится от 0,1 до 0,2 г кофеина, в чашке растворимого кофе — 0,05 г кофеина, в чашке чая от 0,02 до 0,08 г кофеина. Злоупотребление кофеином чаще всего встречается при приеме чифиря — напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая (100-150 г) в небольшом количестве воды (200-300 мл). При употреблении чифиря интокси-

510 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

кация связана не только с употреблением кофеина, но и с другими веществами, содержащимися в чае и экстрадируемыми из него путем кипячения.

После приема большой дозы кофеина наблюдается состояние, напоминающее гипоманиакальное. Отмечается приподнятое настроение, повышенная активность, прилив сил, бодрости, более яркое восприятие окружающего, ускоренное течение мыслей. Субъективно ощущается активация умственных способностей, улучшение памяти, интеллектуальный подъем. Может наблюдаться склонность к конфликтам вплоть до проявления агрессии. При употреблении более 0,5 г кофеина возможны тревога, беспокойство, сниженное настроение, расстройства сна. При злоупотре­блении чифирем нередко возникают делириозные состояния продолжительностью 1-2 суток.

При интоксикации кофеином отмечается повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, головная боль, легкий тремор, оживление сухожильных рефлексов. Смертельная доза кофеина составляет около 20 г.

Острая интоксикация галлюциногенами (F16.0). К галлюциногенам относят ПАВ, основным свойством которых является способность даже в малых дозах вы­зывать галлюцинации, из-за чего они становятся предметом злоупотребления. В на­стоящее время известно более 100 естественных и синтетических галлюциногенов. Наиболее распространенные из них псилобицин, который содержится в одном из видов мексиканских грибов; мескалин, содержащийся в кактусе пейоте; синтетиче­ский препарат диаэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД); кетамин, применяемый в качестве средства для наркоза при операциях, циклодол — корректор неврологи­ческих нарушений, применяемый при лечении нейролептиками.

При употреблении природных галлюциногенов возникают психотические фор­мы опьянения в форме непродолжительных онейроидных состояний. Окружающее кажется необычно ярким, нереальным, зрительные галлюцинации сменяют друг друга, как в калейдоскопе. Характерны также дереализации, деперсонализации, ощущение раздвоенности личности с возможностью наблюдать себя как бы со сто­роны. Длительность описанного состояния составляет от 4-5 часов до нескольких суток.

ЛСД обычно принимают внутрь, однако описаны случаи парентерального вве­дения (подкожно или внутривенно). Действие ЛСД при приеме внутрь наступает через час после употребления и продолжается в течение от 8 до 12 часов. Галлюци­нации чаще всего бывают зрительными. Сначала появляются яркие вспышки перед глазами, неясные контуры. Затем возникают зрительные галлюцинации обычно устрашающего содержания, могут также наблюдаться слуховые, вкусовые, обоня­тельные и тактильные галлюцинации. Одной из особенностей интоксикации ЛСД является «ощущение функции своих внутренних органов», оживление в памяти событий далекого прошлого. Эмоциональная сфера характеризуется частой сменой противоположных аффектов. Эйфория периодически сменяется подавленным на­строением в сочетании с заторможенностью, тревогой, враждебностью, безразличи­ем. Характерно нарушения восприятия времени, кажется, что время то ускоряется, то замедляется, может возникнуть ощущение, будто время остановилось, исчезло. Размеры предметов искажаются, вещи воспринимаются как бы отделенными от

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 511

окружающего, все кажется чуждым, безжизненным. Искаженно воспринимается и собственное тело, кажется, что отдельные его части увеличиваются, уменьшаются, искажаются. Может возникать ощущение, будто собственное «Я» отделяется от тела.

Поведение лиц, находящихся в состоянии интоксикации, зависит от содержания галлюцинаций и других расстройств. Когда имеется сознание того, что психические расстройства связаны с приемом препарата, может наблюдаться пассивность, двига­тельная заторможенность. В других же случаях возникающие галлюцинаторно-па-раноидные либо маниакально-бредовые состояния определяют поведение больных, при этом возможны агрессивные и аутоагрессивные действия.

В состоянии опьянения отмечаются головная боль, головокружения, озноб, по­вышение температуры тела, учащенное и болезненное мочеиспускание, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов. По выходе из состояния одурмани­вания (спустя 4-8 часов, иногда сутки) возникают достаточно выраженные депрес­сивные состояния, нередко с суицидальными тенденциями, продолжительностью от 1 суток до недели.

Острая интоксикация в результате употребления летучих растворителей (F18.0). Ингалянты — летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Обычно используются разнообразные алифатические и ароматические углеводороды, являющиеся средствами бытовой и промышленной химии: бензин, пятновыводители, растворители, ацетон, галогенизированные угле­водороды (трихлорэтилен, трихлорфторметан) и др.

Наиболее распространенными способами употребления являются вдыхание паров летучих жидкостей в надетом на голову целлофановом пакете, вдыхание из бумажного или пластикового пакета, в который вложена пропитанная ингалянтом ткань, наложение смоченной ингалянтом ткани на выбритую кожу головы. Воз­можно вбрызгивание летучих веществ в нос или в рот.

Эффекты всех летучих растворителей очень сходны между собой, имеются лишь некоторые различия в характере эйфории и в длительности состояния одурманива­ния. После первых 3-5 вдохов возникают головокружение, признаки раздражения верхних дыхательных путей (першение в горле, кашель), покраснение лица и склер. Расширяются зрачки, нарушается координация движений, речь становится невнят­ной, замедляется реакция на внешние раздражители. Если вдыхание прекращается, состояние опьянения продолжается еще 10-15 минут и сменяется неприятными ощущениями — головокружением, головной болью, тошнотой, иногда рвотой. Если подэкспертные продолжают вдыхание паров растворителей, возникает состояние эйфории, появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры предметов, цвета воспринимаются как более яркие и контрастные, услышанные звуки будто-то бы многократно повторяются, превращаясь в «бесконечное эхо». При продолжении вдыхания ингалянта больные перестают реагировать на окру­жающее, развиваются яркие сценоподобные зрительные галлюцинации, зачастую напоминающие мультипликацию. Галлюцинаторные образы всегда очень яркие, цветные, находятся в постоянном движении. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться и слуховые. Аффективные расстройства находятся в зависимости

512 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

от содержания галлюцинаций. Лица в состоянии одурманивания могут испытывать радость, блаженство или тревогу, страх. При вдыхании ацетона больные могут «за­казывать» галлюцинации на определенную тему: «О чем подумаю, то и вижу».

Через 1-2 минуты после прекращения вдыхания ингалянта исчезают галлю­цинаторные образы, постепенно восстанавливается ориентировка. Возникают выраженные головокружение, головная боль, вялость, слабость, тошнота, рвота. Отмечается гиперемия лица, учащенное сердцебиение, расширение зрачков, на­рушение координации движений, тоскливо-злобное настроение с повышенной раз­дражительностью. Остаточные явления интоксикации проявляются от нескольких часов до 2-3 суток. Длительное время сохраняется неприятный привкус во рту. При передозировке возможно развитие коматозного состояния.

Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ. Общепризнанной является провоцирующая роль ПАВ, и особенно алкоголя, при совершении ООД. По данным ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, более 30 % противо­правных деяний совершается в состоянии алкогольного или наркотического опья­нения.

Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ осу­ществляется в соответствии с нормами ст. 23 УК РФ, согласно которой лицо, совер­шившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. Поэтому состояние алкогольного либо наркотического опьянения, отмечавшееся во время совершения правонарушения, не лишает лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Подобная позиция законодателя обусловлена тем обстоятельством, что, как пра­вило, состояние острой интоксикации возникает вследствие сознательного приема ПАВ, причем произвольным является не только факт приема, но и доза, которая в значительной мере и определяет поведение лица. Иными словами, лицо, созна­тельно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает воз­можные общественно опасные последствия данного поступка.

Хотя состояние опьянения и не является психической болезнью, тем не менее следует отметить, что при употреблении ПАВ возникают различные нарушения психической деятельности, сопровождающиеся снижением способности к про­извольной регуляции своего поведения. В УК РФ приводится перечень обстоя­тельств, при констатации которых возможно смягчение наказания. Это ситуации, когда преступление совершено "...вследствие случайного стечения обстоятельств» (п. «а» ч. 1 ст. 61), "...в результате физического или психического принуждения» (п. «е» ч. 1 ст. 61), "...исполнения приказа или распоряжения» (п. «ж» ст. 61). Это дает основания для постановки вопроса о возможности применения в отношении лиц, находившихся во время совершения правонарушения в состоянии острой ин­токсикации ПАВ, норм ст. 22 УК РФ. При этом требуется тщательный анализ не только развившихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения [Дмитриева Т. Б. и др., 1998]. Этим обстоятельствами являются: произвольность приема ПАВ, приведение

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 513

в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана; осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; наличие или отсутствие субъективного опыта употребления данного ПАВ; связь приема данного ПАВ с каким-либо иным психическим расстройством (например, компульсивное патологическое влечение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и пр.).

Патологическое опьянение представляет собой парадоксальную реакцию в ответ на прием небольшого количества алкоголя (50-150 мл водки) и возникает, как пра­вило, при стечении нескольких неблагоприятных факторов: переутомление, вынуж­денная бессонница, психотравмирующая ситуация, патологическая органическая почва. Патологическое опьянение внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения координации движений, особенности мимики, свойственные облику опьяневшего человека. Патологическое опьянение является кратковременным, внезапно возникающим психозом, основной чертой которого является сумеречное помрачение сознания. Выделяют две формы патологического опьянения — эпилептоидную и параноидную.

При эпилептоидной форме полностью нарушается ориентировка в окружаю­щем, наблюдается резкое двигательное возбуждение с аффектом страха, злобы, бессмысленными автоматизированными агрессивными действиями, которые порой приобретают характер двигательных стереотипий.

Для параноидной формы характерны бредовые и галлюцинаторные пережи­вания устрашающего содержания, о которых можно судить по отдельным словам, выкрикам больных, хотя в целом речевая продукция является скудной и малопо­нятной. Больные могут совершать достаточно сложные и внешне целенаправленные действия, в том числе использовать различные орудия при совершении правона­рушений. Агрессивные действия больных являются внешне немотивированными, удары наносятся ими с большой силой, выглядят, как нанесенные с особой жесто­костью.

Состояние патологического опьянения может длиться от нескольких минут до нескольких часов и, как правило, заканчивается глубоким сном. Для эпилептоидной формы патологического опьянения характерна полная амнезия (запамятование) психотического эпизода. При параноидной форме патологического опьянения у больных сохраняются фрагментарные воспоминания, отражающие болезненные переживания.

Судебно-психиатрическая оценка. Патологическое опьянение по сути яв­ляется сумеречным помрачением сознания, спровоцированным приемом алкоголя, поэтому оно не должно рассматриваться как состояние острой интоксикации, а, согласно современной классификации, отвечает критериям психотического рас­стройства (острый делирий, острый галлюциноз, сумеречное помрачение сознания). В таком понимании патологическое опьянение не противоречит содержанию ст. 23 УК РФ. Патологическое опьянение соответствует медицинскому критерию «вре­менное психическое расстройство» формулы невменяемости.

Синдром зависимости (F1x.2). Как правило, злоупотребление алкоголем, наркотиками и токсическими веществами ведет к формированию синдрома зависи­мости — хронического алкоголизма (при злоупотреблении алкоголем), наркомании

514 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

(при употреблении веществ, отнесенных к списку наркотиков), токсикомании (при злоупотреблении веществами, которые не включены в список наркотиков).

Зависимость от ПАВ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологиче­ских, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды. В соответствии с действующей классификацией (МКБ-10) диагноз синдрома зависимости может быть поставлен при обнаружении трех из следующих признаков:

а) сильное желание употребить ПАВ;

б) сниженная способность контролировать прием вещества;

в) возникновение состояние отмены (абстинентного синдрома) при прекраще­
нии употребления вещества;

г) стремление увеличивать дозу вещества с повышением толерантности;

д) «забвение» прежних интересов в пользу употребления вещества;

е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным послед­
ствиям.

В отечественной литературе описываются характерные признаки синдрома за­висимости от ПАВ: психическая зависимость, физическая зависимость, изменение толерантности.

Психическая зависимость — это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать ПАВ с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Состояние психиче­ского комфорта возникает только при опьянении (одурманивании), вне опьянения появляются раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употреблении ПАВ. Психическая зависимость возникает во всех случаях система­тического употребления наркотиков, но может развиться и после однократного их приема. Выделяют психическое (психологическое) и компульсивное влечение к употреблению ПАВ.

Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые занимают главенствующее место в сознании больного, сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствие наркотика. Психическое влечение может со­провождаться борьбой мотивов или частичной критикой, проявляться в изменении настроения и поведения больных.

Компульсивное влечение проявляется неодолимым стремлением к наркотиза­ции и зачастую вытесняет все другие влечения (голод, жажду), определяет аффек­тивный фон, поведение больных, может сопровождаться сужением сознания, пол­ным отсутствием критики. Компульсивное влечение может возникать в состоянии абстиненции или вне его, а также в состоянии опьянения.

Физическая зависимость — проявляется возникновением тягостных физиче­ских ощущений, грубых нарушений функций внутренних органов и нервной сис­темы, которые легко проходят при введении привычной дозы ПАВ. Эти нарушения обозначаются как абстинентный, или синдром отмены. Проявления абстинентного синдрома при разных видах наркомании и токсикомании различны и зависят от

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 515

типа ПАВ, употребляемых доз, длительности приема, способа введения. Абстинент­ный синдром характеризуется появлением беспокойства, тревоги, нарушений сна либо апатии, бездеятельности. Выделяют острый период абстинентного синдрома, когда симптоматика, характерная для данного вида наркомании, наиболее развер­нута, и отставленный период абстинентного синдрома, или «период неустойчивого равновесия» [Пятницкая И. Н., 1994], когда на первый план выступают астениче­ские, аффективные нарушения и расстройства поведения. Описаны случаи, когда спустя несколько недель после прекращения приема наркотиков у больных опийной наркоманией появляется симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние обозначается как «сухая абстиненция».

Физическая зависимость является одним из мощнейших факторов, подкре­пляющим непрерывное использование наркотических препаратов, или возврата к употреблению после отмены. Однако при употреблении некоторых наркотических средств физическая зависимость (абстинентный синдром) не развивается.

Одним из основных признаков формирования зависимости от ПАВ является изменение толерантности. Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурма­нивания, купирование абстинентных явлений).

Через определенный промежуток времени после начала систематического упо­требления ПАВ первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, боль­ной вынужден повышать дозу для достижения прежнего эффекта (повышение разо­вой дозы) или употреблять данное вещество все большее число раз в течение суток (увеличение суточной дозы).

На 1-й стадии формирования синдрома зависимости, как правило, отмечается повышение и разовой и суточной дозы вещества. На 2-й стадии нарастает разовая доза ПАВ при стабилизации суточной дозы, которая достигает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Наркоман может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические и даже, в отдельных случаях, смертельные для здорового человека. При опийной наркомании толерантность может превышать физиологическую в 100-200раз. У больных с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут пере­носить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены снижать дозу. При введе­нии наркотического средства эйфория не возникает, а увеличение дозы вызывает передозировку. Введение наркотика лишь предотвращает появление абстинентных явлений. Это означает переход к 3-й (конечной) стадии синдрома зависимости. Причем отмечается снижение разовой дозы вещества, и только затем снижается суточная доза.

В ряде случаев больные искусственно снижают дозу, чтобы легче переносить состояние абстиненции, и с этой целью обращаются за медицинской помощью. Кроме того, после периода воздержания от ПАВ эйфорию вызывают более низкие его дозы. Происходит «омоложение наркомании».

При приеме какого-либо одного ПАВ возникает так называемая перекрестная толерантность, когда возрастает переносимость других веществ. Так, например, больные хроническим алкоголизмом могут переносить более высокие дозы снотвор-

516 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ных средств и транквилизаторов, чем лица, не страдающие синдромом зависимости от алкоголя.

У больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией формируются спе­цифические изменения личности, наиболее выраженные на 3-й стадии синдрома зависимости. В первую очередь, это морально-этическое снижение, эгоизм, погло­щенность употреблением и поисками ПАВ. Больные утрачивают прежние интересы и привязанности, не интересуются семьей, игнорируют социальные нормы. При продолжающемся приеме ПАВ появляются нарушения памяти, интеллекта, а на отдаленных этапах хронического алкоголизма, наркомании либо токсикомании отмечается нарастание психоорганического синдрома с формированием органиче­ского слабоумия.

Следует отличать синдром зависимости от симптоматического приема ПАВ. Сам факт употребления наркотического либо токсического вещества еще не свидетель­ствует о формировании наркомании (токсикомании). Зачастую ПАВ принимаются с целью испытать состояние эйфории (гедонистические мотивы), под влиянием лиц значимого окружения (субмиссивные мотивы) либо из-за стремления приспособить­ся к определенной группе лиц (псевдокультуральные мотивы). Нельзя забывать и о том, что ПАВ могут приниматься с целью купирования неприятных и тягостных ощущений, например употребление спиртных напитков для снятия депрессивного состояния, нарушений сна. При наличии других психических расстройств, например шизофрении, употребление ПАВ может быть обусловлено изменением психического состояния и носит симптоматический характер. Улучшение психического состояния определяет прекращение приема ПАВ. Во всех этих случаях диагноз синдрома за­висимости не может быть установлен. Только наличие патологического влечения к приему ПАВ, сформированный абстинентный синдром, изменение толерантности позволяют говорить о формировании синдрома зависимости от ПАВ.

При диагностике синдрома зависимости используются дополнительные лабора­торные методы исследования. Биохимическое исследование мочи, крови позволяет выявить само ПАВ либо его производные. Существуют и методы, позволяющие су­дить об однократном либо хроническом употреблении ПАВ, например: определение активности различных ферментов крови (гамма-глутамилтрансфераза для выявле­ния больных хроническим алкоголизмом), диагностика хронической опийной ин­токсикации по выявлению в крови антител к морфину, метод обнаружения морфина и кодеина в волосах и ногтях. Кроме того, у больных с синдромом зависимости от ПАВ могут наблюдаться отклонения в крови. У лиц, злоупотребляющих гашишем, отмечается гипогликемия (понижение уровня сахара в крови), а у больных опийной наркоманией — наоборот, гипергликемия (повышение уровня сахара в крови). Од­нако не следует забывать, что установление синдрома зависимости возможно лишь по клиническим признакам, а лабораторные методы являются вспомогательными и в большинстве случаев позволяют достоверно установить лишь факт однократного либо повторного употребления ПАВ, но не синдром зависимости.

Синдром зависимости от алкоголя (F10.2). Синдром зависимости от алко­голя (алкоголизм) формируется при длительном и систематическом злоупотребле­нии алкогольными напитками и имеет три стадии.

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 517

Первая стадия синдрома зависимости от алкоголя характеризуется формирова­нием патологического влечения к употреблению спиртных напитков и появлением неврозоподобных расстройств в виде нарушений сна, повышенной утомляемости, рассеянности, раздражительности. Одним из самых ранних признаков алкоголизма является утрата рвотного рефлекса. Наряду с этим у больных появляются посто­янные мысли о спиртном. Они начинают искать повод, оправдывающий выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство неудовлетворенности собой и окружающими и только в состоянии алкогольной интоксикации испытывают чув­ство психологического комфорта (синдром психической зависимости). Эти лица теряют способность контролировать количество выпитого, принимают алкоголь в неограниченном количестве (утрата количественного контроля), без учета ситуации (потеря ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних состояний опьянения, для их достижения доза увеличивается в 2-3 раза и более, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерант­ности). Меняется и клиническая картина опьянения, появляются раздражитель­ность, грубость, придирчивость, назойливость. На фоне употребления больших доз спиртных напитков уже на 1-й стадии синдрома зависимости возможно запамято-вание событий (амнезия опьянения). Вне состояния опьянения появляются первые признаки изменения личности: снижение чувства ответственности, равнодушие и халатность, пассивность, небрежность, уклонение от семейных и домашних обязан­ностей, снижение уровня интересов.

Вторая стадия синдрома зависимости от алкоголя. Основным признаком данной стадии синдром зависимости является формирование алкогольного аб­стинентного синдрома, который характеризуется психическими и вегетативными расстройствами. На следующий день после употребления алкогольных напитков у больных возникает повышенная раздражительность, конфликтность, гневливо-подавленное настроение, тревога на фоне потливости, перебоев в работе сердца, тремора конечностей. Абстинентный (похмельный) синдром снимается приемом алкоголя, который возвращает больному ощущение комфорта, купирует вегета­тивные расстройства. Регулярное опохмеление ведет к неконтролируемому приему алкоголя и ежедневному пьянству — формируется запойный либо постоянный тип употребления спиртных напитков. Существенно меняется картина острой инток­сикации. Сокращается период эйфории, появляются психопатоподобные расстрой­ства, наиболее характерны из которых эксплозивные и истерические формы пове­дения. Толерантность к алкоголю возрастает в 5-6 раз по отношению к исходной и на протяжении ряда лет остается постоянной. Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают форму палимпсестов (запамятование отдельных эпизодов значительной части периода опьянения). Внешние физические признаки опьянения при этом могут быть выражены незначительно. Становятся отчетливыми признаки морально-этического снижения и огрубения, которые прежде наблюда­лись только в состоянии алкогольного опьянения, отмечается заострение премор-бидных личностных особенностей.

Третья стадия синдрома зависимости от алкоголя. Основным диагностическим признаком формирования 3-й (конечной) стадии синдрома зависимости является

518 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

снижение толерантности к алкоголю (опьянение наступает от меньших, чем раньше, доз спиртного). Существенным образом меняется и характер потребления спирт­ного. В результате постоянной потребности в опохмелении и низкой толерантно­сти больной в течение дня постоянно дробными дозами употребляет алкогольные напитки и пребывает в состоянии алкогольного опьянения. Симптоматика опья­нения полностью лишена эйфорической окраски, преобладает вязкий дисфориче-ский аффект, придирчивость, раздражение, недовольство окружающим. Амнезии касаются уже не только отдельных событий, а зачастую охватывают весь период опьянения и возникают уже после приема сравнительно небольших доз алкоголя. При таком характере потребления алкоголя абстинентная симптоматика становит­ся смазанной, так как сочетается с алкогольным опьянением. При полной отмене алкоголя абстинентный синдром протекает очень тяжело и включает выражен­ные психопатологические проявления: страх, бессонница, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, идеи отношения, виновности и преследования. В состоянии абстиненции происходит значительное углубление психических на­рушений: интеллектуальная беспомощность, элементы дезориентировки во времени и месте, возможны эпилептические припадки. У больных проявляется достаточно выраженный психический дефект в виде утраты тонких эмоций, исчезновения при­вязанностей, забвения прежних интересов, преобладание и неконтролируемость низменных влечений. Отмечается ослабление памяти, интеллекта, бездеятельность, некритичность, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью заниматься систематическим трудом.

Синдром зависимости от наркотических средств (наркомании) (Fix.2). Основные закономерности развития синдрома зависимости от ПАВ были рассмо­трены ранее. Осталось упомянуть о некоторых особенностях, присущих различным видам наркомании.

Синдром зависимости от опиатов (опийная наркомания). Отличительной чер­той опийных наркоманий является формирование синдрома зависимости после нескольких инъекций препарата. Так, после 3-5 инъекций героина формируется па­тологическое влечение к употреблению наркотика. На 1-й стадии синдрома зависи­мости от опиатов отмечается рост толерантности в 3-5 раз. В отсутствие наркотика возникает чувство дискомфорта, психической напряженности. Длительность этой стадии зависимости составляет в среднем 2-3 месяца. Прием наркотика сопровож­дается кожным зудом, который при каждой последующей инъекции уменьшается, а его исчезновение является одним из признаков перехода к следующей стадии зависимости. На 2-й стадии изменяется картина опьянения. Интенсивность «при­хода» значительно уменьшается, затем отмечается стимулирующий эффект. Толе­рантность многократно возрастает (иногда в 100-200 раз по отношению к перво­начальной). Вся жизнь больных оказывается подчинена поиску наркотического средства. Формируется выраженный абстинентный синдром, симптомы которого обычно появляются к концу 2-х суток отмены наркотика. Отмечаются неприятные ощущения в мышцах спины («сводит», «крутит»), судороги в мышцах конечно­стей, появляется озноб, сменяющийся чувством жара, боль в животе, понос, рвота. Больные напряжены, настроение подавленное либо тоскливо-злобное, сон нарушен,

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 519

аппетит отсутствует, отмечается значительная потеря массы тела (до 10-12 кг). Со­стояние абстиненции длится от 5 до 10 дней. При опийной наркомании выражен­ного интеллектуального снижения не наблюдается, отмечаются затруднения кон­центрации внимания, неспособность справляться с длительной целенаправленной деятельностью. На 3-й стадии отмечается падение толерантности, когда прежняя комфортная доза наркотика вызывает чувство слабости. При диагностике опийной наркомании в судебно-психиатрической практике следует обращать внимание на следы от внутривенных инъекций на коже рук, ног, в области шеи, склерозирован-ные и запустевшие вены.

Синдром зависимости от каннабиноидов (гашишизм). На 1-й стадии синдрома зависимости имевшиеся при начальном употреблении вегетативные реакции стано­вятся менее выраженными, отмечается рост толерантности, формируется психиче­ская зависимость к наркотику как к средству, вызывающему эйфорию. На 2-й стадии меняется структура опьянения. Первоначальный расслабляющий эффект становится очень непродолжительным, преобладает стимулирующее влияние. Употребление наркотика приводит курящего в состояние собранности, двигательной активности, настроение становится приподнятым, отмечается ускорение мышления. Абстинент­ный синдром развивается медленно. В течение месяца может наблюдаться зевота, озноб, расширение зрачков, вялость, мышечная слабость, нарушение сна и аппетита, тоскливо-злобное настроение. Уже на 2-й стадии синдрома зависимости отмечают­ся нарушения интеллектуально-мнестических функций в виде снижения памяти, сообразительности, утрата прежних интересов, пренебрежение семейными обязан­ностями. Длительность этой стадии составляет до 10 лет. В 3-й стадии отмечаются достаточно выраженное интеллектуальное снижение, значительные астенические расстройства. Употребление гашиша оказывает лишь стимулирующий эффект. У га-шишистов могут развиваться различные психотические состояния (гашишные пси­хозы) в виде сумеречного или делириозного помрачения сознания, галлюцинаторно-параноидного синдрома. На 2-3-й стадии формируется органическая деменция.

Синдром зависимости от снотворных средств (барбитуровая наркомания). Спустя 2 месяца после начала употребления терапевтической дозы барбитуратов отмечается формирование физической зависимости. При росте толерантности в 3-5 раз говорят о 1-й стадии синдрома зависимости, длительность которой состав­ляет 3-4 месяца. На 2-й стадии зависимости формируется компульсивное влечение к употреблению наркотика, меняется характер опьянения. Признаков заторможен­ности с неловкостью движений не наблюдается, утрачивается количественный кон­троль. Возникает глубокое помрачение сознания с последующей амнезией. При отмене наркотика в течение первых суток развивается состояние абстиненции, при котором отмечается расширение зрачков, озноб, рвота, боль в желудке, повы­шенное потоотделение, беспокойство. Возникают повышение мышечного тонуса, судороги икроножных мышц, боль в суставах. На 3-5-й день после прекращения употребления наркотика возможны судорожные припадки, развитие делириозного помрачения сознания с яркими зрительными галлюцинациями. На 3-й стадии бар­битуровой наркомании отмечается снижение толерантности. Больные начинают комбинировать снотворные с алкогольными напитками. При систематическом упо-

520 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

треблении барбитуратов у лиц до 30 лет в течение 4-5 лет формируется деменция с выраженной замедленностью психических процессов. У больных более старших возрастных групп интеллектуально-мнестические расстройства формируются в бо­лее длительные сроки, однако имеют место выраженные аффективные расстройства в виде депрессий и дисфорий.

Синдром зависимости от психостимуляторов. Зависимость от психостимуля­торов возникает после первых 3-5 внутривенных инъекций. Первым признаком формирования 1-й стадии зависимости является интенсивное психическое вле­чение к употреблению наркотика, которое занимает все сознание больного, вы­тесняя прежние интересы и увлечения. Нарастание толерантности происходит за счет увеличения частоты инъекций, которые производятся непосредственно после прекращения действия предыдущей дозы. Первая стадия длится около месяца. На 2-й стадии разовая доза увеличивается в несколько раз, суточная доза достигает максимума за счет учащения введения наркотика до 20 раз в течение суток. Воз­никают так называемые кокаиновые запои, когда эйфория сменяется дисфорией, которая при введении очередной дозы вновь сменяется эйфорией. Так происходит до тех пор, пока толерантность не разовьется настолько, что введение очередной дозы уже не вызывает эйфории. В состоянии абстиненции возникает дисфория, а также депрессивные расстройства с суицидальными мыслями. Характерны также головная боль, ощущение разбитости, судороги в мышцах, мышечная боль. В со­стоянии абстиненции возможны острые психозы в форме делириозного помрачения сознания. Третья стадия зависимости характеризуется падением толерантности, состояние эйфории, возникающее после действий наркотика, становится непро­должительным и быстро сменяется дисфорией, тревогой.

У больных с синдромом зависимости от психостимуляторов быстро нарастают проявления органической энцефалопатии, отмечается повышенная утомляемость, вялость, бездеятельность, сниженное настроение, а также выраженные нарушения сна, когда больные не могут заснуть несколько дней подряд. Проявляются значи­тельные нарушения волевой сферы с неспособностью к длительным волевым уси­лиям; лица с синдромом зависимости от психостимуляторов бросают учебу, работу, легко дают обещания, но не выполняют их. Характерны расстройства в сексуальной сфере. На начальных этапах наркомании отмечается усиление либидо, на 2-й стадии синдрома зависимости развивается импотенция либо формируются гомосексуаль­ные или педофильные тенденции.

Синдром зависимости от галлюциногенов. Выделить отчетливые стадии син­дрома зависимости от галлюциногенов достаточно проблематично, что связано с тем, что лица, употребляющие галлюциногены, спустя непродолжительный отрезок времени отказываются от их употребления либо переходят на прием других ПАВ. При регулярном употреблении формируется психическая зависимость от галлюци­ногенов, когда стремление пережить состояние с обманами восприятия составляет основной смысл жизни. Резкий отказ от употребления галлюциногенов приводит к возникновению абстинентных явлений в виде сниженного настроения, страхов, тревоги, мышечной боли. При употреблении больших доз галлюциногенов появля­ются нарушения памяти, внимания, сообразительности.

Глава 16. Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств 521

Синдром зависимости, возникающий при употреблении летучих растворителей. Наиболее часто к приему ингалянтов прибегают подростки, которым малодоступны другие наркотические средства. Обычно подростки начинают вдыхать летучие рас­творители по примеру сверстников, однако к систематическому употреблению пере­ходят только те из них, у которых вдыхание ингалянта вызвало чувство удоволь­ствия. Признаками формирующейся зависимости являются переход от группового употребления к одиночному, учащение ингаляций и увеличение их длительности. Постепенно в состоянии интоксикации уменьшаются нарушения координации, галлюцинации становятся для опьяневшего все более «управляемыми», подростки могут «заказывать» понравившиеся галлюцинаторные образы. Абстинентный синд­ром развивается спустя полгода после начала систематического вдыхания летучих растворителей. При прекращении употребления одурманивающего средства воз­никают подавленное настроение, повышенная раздражительность, головная боль, тремор конечностей, судороги мышц, нарушения чувствительности.

Уже на начальных этапах формирования зависимости у больных формируется достаточно выраженное интеллектуальное снижение, появляются аффективные нарушения. Больные становятся мрачными, апатичными, склонными к агрессив­ным вспышкам, у них утрачивается привязанность к близким. Спустя 1,5-2 года систематического употребления формируются выраженные неврологические рас­стройства (атаксия, нистагм), токсическое поражение печени и почек, что приводит к инвалидизации.

Судебно-психиатрическая оценка. Лица с синдромом зависимости от ПАВ 1-й и 2-й стадий признаются вменяемыми. Их противоправные действия обычно определяются неправильными социально-нравственными ориентирами, корыстны­ми мотивами и другими психологически понятными причинами. Зачастую право­нарушения обусловлены утратой этических принципов и эмоциональных привязан­ностей, повышенной возбудимостью, агрессивностью. Однако имеющиеся у них психические нарушения не оказывают влияния на осознание ими фактического характера и общественной опасности своих действий, а эмоционально-волевые рас­стройства выражены не столь значительно, чтобы речь могла идти о нарушении произвольности их противоправных действий.

Большинство лиц с 3-й стадией синдрома зависимости от ПАВ признаются вме­няемыми. Исключение составляют больные с 3-й стадией синдрома зависимости, когда речь идет о грубой деградации личности, выраженных интеллектуально-мне-стических и эмоционально-волевых расстройствах. Эти состояния могут быть при­равнены в зависимости от выраженности интеллектуально-мнестических нарушений к медицинскому критерию «слабоумие» либо «иное болезненное состояние психи­ки» формулы невменяемости. Лицам с конечной стадией синдрома зависимости от ПАВ, которые во время совершения инкриминируемого деяния не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, с учетом особенностей психического состояния и их опасностью для себя и других лиц могут быть назначены принудительные меры медицинского характера.

В соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ «О вне­сении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации» п. «г»

522 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1131 | Нарушение авторских прав