АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задачи операции 6 страница

гл. 29 II В В. Предоперационная подготовка

гл. 29 II В 1 1. Необходима тщательная санация организма от острых и хронических инфекционных заболеваний (вирусной, грибковой и бактериальной этиологии).

гл. 29 II В 1 а а. Положительные результаты туберкулиновой пробы не всегда следует расценивать как противопоказание к трансплантации; в этом случае в течение 1 года после операции назначают изониазид. При активном туберкулёзе операцию следует отложить до стабилизации туберкулёзного процесса.

гл. 29 II В 1 б б. Обязательное условие — стерильность мочи; при бактериурии необходимо комплексное урологическое обследование. Если источник микроорганизмов — почка, показана нефрэктомия.

гл. 29 II В 2 2. Урологическая патология нижних мочевых путей (например, аномалия мочевого пузыря или мочеиспускательного канала) допускает трансплантацию только после её устранения.

гл. 29 II В 2 а а. В случае выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса показана нефрэктомия, особенно при наличии в анамнезе инфекций.

гл. 29 II В 2 б б. Обструкцию уретры необходимо устранить до трансплантации.

гл. 29 II В 3 3. Показания к нефрэктомии (кроме отмеченных выше инфекций и пузырно-мочеточникового рефлюкса).

гл. 29 II В 3 а а. Тяжёлая, не поддающаяся терапии нефрогенная артериальная гипертензия, особенно при повышенном содержании ренина в крови, забранной из почечной вены вторично сморщенной почки.

гл. 29 II В 3 б б. Поликистоз почки.

гл. 29 II В 4 4. Аутоиммунные заболевания. При синдроме Гудпасчера перед трансплантацией необходимы плазмаферез и курс иммуносупрессивной терапии, т.к. вероятность отторжения очень высока.

гл. 29 II В 5 5. Заболевания ЖКТ

а. При активном гепатите трансплантацию проводить нельзя, необходимо предварительное лечение.

б. При выявлении пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки проводят противоязвенную терапию до заживления язвы. В некоторых клиниках предпочитают проведение ваготомии.

в. Необходимо лечение дивертикулёза толстой кишки у лиц старшей возрастной группы (т.к. в условиях иммуносупрессии риск малигнизации увеличивается). При выявлении множественных дивертикулов или признаков дивертикулита рекомендуют профилактическую колэктомию.

гл. 29 II Г Г. Оперативное лечение

гл. 29 II Г 1 1. Хирургическая процедура пересадки включает ретроперитонеальное размещение пересаживаемой почки в одной из подвздошных ямок. Сосуды анастомозируют у взрослых с подвздошной артерией и веной, у детей младшего возраста иногда с аортой и нижней полой веной. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис. 29–2).

Рис. 29–2. Трансплантированная почка

гл. 29 II Г 2 2. Хирургические осложнения возникают редко и успешно разрешимы при ранней диагностике.

гл. 29 II Г 2 а а. Сосудистые осложнения. Чаще возникает стеноз почечной артерии или тромбоз почечной вены. При этом в послеоперационном периоде внезапно появляются анурия и выраженная гипертензия. Для своевременной диагностики используют радиоизотопную реноангиографию и почечную артериографию.

гл. 29 II Г 2 б б. Осложнения со стороны лимфатической системы включают острый лимфостаз или лимфоцеле, возникающие вследствие неадекватного лигирования лимфатических сосудов в операционной ране. Лимфоцеле проявляется скоплением лимфы, лимфорагией из раны. Оптимальный диагностический метод — УЗИ. Лимфоцеле дренируют или аспирируют содержимое при пункции.

гл. 29 II Г 2 в в. Урологические осложнения при пересадке: несостоятельность или сужение пузырно-мочеточникового анастомоза, а также инфаркт мочеточника, вызванный нарушением кровоснабжения. Артерия, снабжающая кровью нижнюю треть почки, отдаёт ветвь верхней трети мочеточника, поэтому при операции её необходимо сохранить. Диагностику урологических осложнений проводят с использованием УЗИ, экскреторной урографии и радиоизотопного сканирования.

гл. 29 II Д Д. Послеоперационное ведение

гл. 29 II Д 1 1. Иммуносупрессия. В большинстве клиник циклоспорин используют как основной иммуносупрессор, дополняя его преднизолоном и (при необходимости) азатиоприном.

гл. 29 II Д 1 а а. Циклоспорин (циклоспорин А, сандиммун) — циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения; эффективно подавляет Т-клеточное звено реакции отторжения. Циклоспорин связывается с активным центром фермента циклофилина и подавляет транскрипцию гена ИЛ-2. Циклоспорин блокирует секрецию g-интерферона. Этот эффект важен для приживления трансплантата, т.к. g-интерферон увеличивает экспрессию МНС Аг на клетках трансплантата и активирует макрофаги, участвующие в отторжении трансплантата. Этот механизм иммуносупрессии при пересадке требует низких доз иммуносупрессоров, поэтому вероятность инфекционных осложнений низка при хорошей приживаемости трансплантата.

(1) Циклоспорин — жирорастворимый препарат, вводимый в дозе 1–10 мг/кг/сут. Дозу контролируют определением концентрации препарата в крови при помощи радиоиммунного метода или жидкостной хроматографии.

(2) Циклоспорин значительно улучшает приживление трансплантата на ранних сроках (3–4 года). Использование препарата на более отдалённых сроках изучено недостаточно.

(3) Циклоспорин крайне нефротоксичен, его введение во время операции может привести к развитию острого канальцевого некроза, а при длительном применении — к нарушению функции почек. Это побочное действие зависит от дозы. В меньшей степени циклоспорин гепатотоксичен. Другие побочные эффекты циклоспорина:

(а) гирсутизм;

(б) гипертензия;

(в) тремор;

(г) гиперплазия дёсен;

(д) моно- и поликлональная В-клеточная лимфома.

гл. 29 II Д 1 б б. Ортоклон (ОКТ3) — мышиные моноклональные АТ против Т3 (СD3) Аг Т-лимфоцитов, эффективно разрушающие циркулирующие в крови CD3-положительные лимфоциты. Основным показанием к применению служит острый криз отторжения, хотя в некоторых клиниках препарат используют в течение первых 2 нед после пересадки. Применение препарата может вызвать у больных (на фоне введения большого количества жидкости) отёк лёгких.

гл. 29 II Д 1 в в. Преднизолон — стероидный препарат, обычно используемый в комбинации с циклоспорином или азатиоприном. Оказывает неспецифическое иммуносупрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунный ответ.

(1) Высокие дозы препарата (0,5–2 мг/кг/сут) с постепенным их снижением применяют в раннем послеоперационном периоде.

(2) Лечение преднизолоном приводит к серьёзным осложнениям. Наиболее опасные — инфекции и язвенное поражение ЖКТ.

гл. 29 II Д 1 г г. Азатиоприн (имуран) угнетает дифференцировку лимфоцитов (прежде всего Т-клеток). Превращается в печени в 6-меркаптопурин. В конечном итоге подавляет синтез нуклеиновых кислот, препятствуя делению клеток. Поэтому его действие наиболее выражено после представления Аг в момент размножения Аг-чувствительных клеток

(1) Назначают в дозе 1–2 мг/кг/сут в течение всего периода функционирования трансплантата. При сниженной функции почек дозу уменьшают на 30%.

(2) Лечение контролируют посредством определения количества лейкоцитов и тромбоцитов, т.к. у некоторых больных возможно развитие лейкопении.

гл. 29 II Д 1 д д. Антилимфоцитарный глобулин — очищенные антилимфоцитарные АТ, выделенные из сыворотки животных, иммунизированных лимфоцитами человека. Оказывает иммуносупрессивное действие на Т-лимфоциты. Действие препарата контролируют путём подсчёта количества Т-лимфоцитов в периферической крови.

(1) В некоторых клиниках антилимфоцитарный глобулин используют профилактически в течение 14 дней после пересадки, а также при острых кризах отторжения.

(2) Лечение повышает риск вирусных инфекций, прежде всего цитомегаловирусной.

(3) Следует учитывать риск развития анафилактической реакции на чужеродную сыворотку.

гл. 29 II Д 2 2. Функция почек в послеоперационном периоде обычно быстро нормализуется в случае пересадки органа от живого донора. После пересадки трупной почки успех операции зависит от условий забора почки, иммунологической совместимости, срока хранения почки, проведения фармакологической защиты почки перед забором.

а. При пересадке трупной почки в первые 30 дней возможно развитие острого канальцевого некроза. В этом случае больному проводят гемодиализ. Канальцевый некроз (как правило, преходящий) обусловлен хранением органа перед трансплантацией. В последующем диурез восстанавливается, нормализуются функциональные показатели.

б. Пересаженная почка претерпевает компенсаторную гипертрофию. Если не произошло отторжение, конечное содержание креатинина составляет 70–80% нормы.

гл. 29 II Е Е. Результаты пересадки почки зависят прежде всего от степени гистосовместимости. После неудачной трансплантации повторная пересадка может быть успешной.

гл. 29 II Е 1 1. Предпочтительна пересадка органа от живого родственного донора

а. Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 86%.

б. Приживление органа также удовлетворительное.

гл. 29 II Е 2 2. Пересадка трупной почки даёт менее благоприятные результаты. Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 76%.

гл. 29 II Ж Ж. Осложнения

гл. 29 II Ж 1 1. Отторжение пересаженной почки — реакция иммунной системы, направленная на разрушение пересаженного органа.

гл. 29 II Ж 1 а а. Вероятность кризов отторжения зависит от гистосовместимости.

(1) При полной совместимости и пересадке органа от живого донора частота подобных реакций не превышает 10–20%.

(2) При пересадке трупной почки или неполной (половинной) совместимости почки вероятность отторжения повышается до 50–90%.

гл. 29 II Ж 1 б б. Выделяют 4 варианта отторжения (в зависимости от времени развития криза и типа иммунного ответа).

гл. 29 II Ж 1 б (1)(1) Сверхострое отторжение обусловлено наличием предсуществующих АТ и фиксацией комплемента на эндотелии сосудов трансплантата. Это приводит к активации свёртывающей системы крови, тромбозу почечных сосудов, ишемии и отторжению почки непосредственно на операционном столе. На гистологических препаратах выявляют конгломераты эритроцитов в почечных капиллярах с образованием микротромбов, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию околоканальцевых и клубочковых капилляров, некроз эндотелия. Существует 3 причины сверхострого отторжения.

(а) Наличие предсуществующих АТ у реципиента к HLA-Аг донора.

(б) Несовместимость донора и реципиента по группам крови.

(в) Предварительная сенсибилизация реципиента (в предоперационном периоде) донорскими Аг при донор-специфических гемотрансфузиях.

гл. 29 II Ж 1 б (2)(2) Раннее острое отторжение — реакция, развивающаяся в течение первой недели после пересадки и проявляющаяся острой анурией. Вероятно, криз обусловлен вторичным иммунным ответом как клеточного, так и гуморального типов. На гистологических препаратах обнаруживают выраженный артериолонекроз и васкулит. Применяют высокие дозы преднизолона, прогноз приживления неблагоприятный.

гл. 29 II Ж 1 б (3)(3) Острое отторжение встречается наиболее часто. Развивается в течение первых 3 мес после пересадки. Вероятно, возникает в результате связывания Ig со стенками артериол и клубочковых капилляров, что приводит к запуску иммунного ответа. Характерные признаки — повышение содержания креатинина в сыворотке крови, протеинурия, олигурия, увеличение массы тела, лихорадка и размягчение трансплантата. Вся симптоматика развивается в течение нескольких дней. При диагностике учитывают клинику и результаты биопсии (выявление Т-клеточной инфильтрации периваскулярной ткани). Обычно острое отторжение успешно лечат высокими дозами метилпреднизолона (1–6 г в течение 1–2 нед), после чего для профилактики последующих кризов назначают антилимфоцитарный глобулин или ОКТ3.

гл. 29 II Ж 1 б (4)(4) Хроническое отторжение — постепенно нарастающее отложенное отторжение. Проявляется через месяцы или годы медленным снижением почечной функции, приводящим к увеличению содержания креатинина, протеинурии, гипертензии и отёкам. При гистологическом исследовании выявляют истончение Ћнтимы сосудов и атрофию собирательных трубочек. В механизме хронического отторжения участвуют как гуморальные, так и клеточные иммунные механизмы. Хотя эффективного лечения нет, процесс можно замедлить ограничением белков в рационе.

гл. 29 II Ж 2 2. Инфекции — наиболее серьёзное осложнение иммуносупрессивной терапии.

а. Вероятность инфицирования значительна при применении высоких доз кортикостероидов и у больных старше 45 лет, страдающих сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями.

б. Как правило, в первые несколько месяцев после пересадки возникает вирусная инфекция, чаще вызванная цитомегаловирусом.

в. Нередко возникают оппортунистические инфекции (Aspergillus, Cryptococcus, Listeria и др.).

г. Рекомендуют (для временного устранения иммуносупрессии с целью элиминации инфекционного агента) прекратить приём иммуносупрессоров или снизить их дозу.

д. Необходимы своевременная идентификация возбудителя и определение его чувствительности к этиотропным препаратам.

гл. 29 II Ж 3 3. Гломерулонефрит в пересаженной почке возникает либо как проявление возникшего после операции иммунного конфликта, либо как рецидив существующего заболевания (т. н. повторный гломерулонефрит).

а. Диагноз ставят на основании биопсии почки. Заболевание лечат иммуносупрессорами, используемыми при пересадке, а также проводят гемодиализ.

б. Повторный (рецидивирующий) гломерулонефрит возникает в следующих случаях.

(1) Поражение базальной мембраны клубочков антигломерулярными АТ (при синдроме ГудпЊсчера, гранулёматозе).

(2) Поражение базальной мембраны клубочков циркулирующими иммунными комплексами.

гл. 29 II Ж 4 4. Осложнения со стороны других систем и органов

гл. 29 II Ж 4 а а. Сердечно - сосудистые заболевания после пересадки могут прогрессировать. В группе больных с хронической почечной недостаточностью (при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний) смертность довольно высока.

(1) Артериальная гипертензия после трансплантации отмечена у 83% больных.

(2) Гиперлипидемия выявлена после трансплантации примерно в 78% случаев.

(3) Поражения коронарных сосудов после трансплантации (по данным различных клиник) обнаруживают в 2–25 раз чаще, что связывают с прогрессированием атеросклероза.

(4) Сосудистые поражения головного мозга после пересадки выявляют в среднем в 300 раз чаще.

гл. 29 II Ж 4 б б. Новообразования. Частота злокачественных новообразований после трансплантации высока у всех больных. Первичные опухоли развиваются у 5–6% реципиентов, их частота примерно в 100 раз выше, чем в контрольной группе. Вероятность развития опухоли возрастает с увеличением продолжительности иммуносупрессивной терапии.

(1) Возникновение опухолей обусловлено снижением иммунитета.

(2) Типы опухолей

(а) Рак кожи составляет около 40% всех первичных посттрансплантационных новообразований. В местностях с интенсивной инсоляцией его частота достигает 70%.

(б) НехЏджкенская лимфома.

(i) До 25% первичных посттрансплантационных опухолей у больных, получающих длительное лечение азатиоприном и преднизоном; у таких больных её частота в 350 раз превышает показатели контрольной группы.

(ii) Выявляют также у больных, получающих циклоспорин. В этом случае лимфома имеет другие характеристики: появляется на ранних сроках после трансплантации; как правило, не поражает ЦНС, но вовлекает в процесс периферические лимфатические узлы (прежде всего тонкой кишки).

(iii) Варианты лимфомы — от сравнительно неопасной поликлональной до злокачественной моноклональной В-клеточной лимфомы.

(г) Частота других видов опухолей у реципиентов почки также выше показателей контрольной группы.

гл. 29 II Ж 4 в в. Осложнения глюкокортикоидной терапии

(1) Асептический некроз и остеопороз костей бедра или голени выявлен примерно у 10% больных. Развитие осложнения может быть предупреждено постепенным снижением дозы преднизона.

(2) Вероятность развития синдрома Иценко - Кђшинга может быть снижена при уменьшении дозы гормонов.

г. Катаракта у реципиентов почки также возникает чаще, чем в контрольной группе.

· iii. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

гл. 29 III А А. Показания

гл. 29 III А 1 1. Терминальные стадии заболеваний сердца при прогнозе жизни не более 1 года.

гл. 29 III А 1 а а. Конечная стадия ИБС.

гл. 29 III А 1 б б. Невозможность реабилитации больного после инфаркта миокарда.

гл. 29 III А 1 в в. Кардиомиопатия.

гл. 29 III А 2 2. Сочетание необратимых поражений сердца и лёгких. В этом случае показана комбинированная пересадка сердца и лёгких.

гл. 29 III Б Б. Критерии подбора донора

гл. 29 III Б 1 1. Отсутствие заболеваний сердца.

гл. 29 III Б 2 2. Отсутствие заболеваний лёгких.

гл. 29 III Б 3 3. Совместимость донора и реципиента по системам AB0 и HLA.

гл. 29 III Б 4 4. Соответствие размеров сердца донора и реципиента.

гл. 29 III В В. Техника операции

гл. 29 III В 1 1. Забранное сердце нельзя хранить дольше 6 ч.

гл. 29 III В 2 2. Сердце последовательно анастомозируют с аортой, лёгочным стволом и лёгочными венами.

гл. 29 III В 3 3. Правое предсердие трансплантата соединяют с частью правого предсердия реципиента.

гл. 29 III Г Г. Возможные осложнения (кроме криза отторжения трансплантата) включают склероз венечных сосудов трансплантата, опухоли и инфекционные заболевания.

гл. 29 III Д Д. Послеоперационное ведение

1. В качестве иммуносупрессоров используют циклоспорин А, преднизолон, азатиоприн.

2. Симптомы начала отторжения трансплантата: повышение температуры тела, тахикардия, снижение АД, сердечная недостаточность (преимущественно правых отделов).

3. В целях прогнозирования криза отторжения трансплантата проводят трансвенозную биопсию эндокарда и миокарда.

4. При кризе отторжения показано назначение ортоклона и антитимоцитарного глобулина.

5. В течение 1 года выживает приблизительно 80% больных.

· iV. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

гл. 29 IV А А. Общие сведения. Впервые успешную трансплантацию поджелудочной железы осуществили в США (Миннесота) Келли и Лиллехай 17 декабря 1966 года. К 31 мая 1995 г. было проведено 6856 трансплантаций поджелудочной железы. С применением циклоспорина количество успешных операций по пересадке как целого органа, так и его сегментов возросло. В настоящее время проводят клинические испытания по пересадке изолированных островковых клеток.

гл. 29 IV Б Б. Подбор реципиентов. Обязательно определение гистосовместимости по системам AB0 и HLA.

гл. 29 IV В В. Показания к проведению трансплантации поджелудочной железы больным сахарным диабетом.

гл. 29 IV В 1 1. Почечная недостаточность, обусловленная диабетической нефропатией (одновременно пересаживают почку от того же трупа). Критерии: протеинурия и клиренс креатинина более 70 мл/мин.

гл. 29 IV В 2 2. Состояние после пересадки почки.

гл. 29 IV В 3 3. Сочетание нефропатии, ретинопатии и полиневропатии при неустойчивом течении диабета.

гл. 29 IV В 4 4. Сочетание ретинопатии или полиневропатии с нефропатией.

гл. 29 IV Г Г. Ход операции. Используют как цельный трупный орган с комплексом прилежащих органов, так и трансплантаты сегментов поджелудочной железы живых родственных доноров. Возможно хранение изъятого органа в специальном коллоидном консервирующем растворе до 30 часов.

гл. 29 IV Г 1 1. Цельная трупная поджелудочная железа. Пересаживают с комплексом органов: фрагментом двенадцатиперстной кишки, ворЏтной веной, верхней брыжеечной артерией и чревным стволом.

гл. 29 IV Г 1 а а. Если проводят комбинированную пересадку печени и поджелудочной железы, захватывают также и селезёночную артерию вместе с остатком чревного ствола.

гл. 29 IV Г 1 б б. Сосуды пересаживаемого трансплантата анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента.

гл. 29 IV Г 1 в в. Формируют анастомоз между жёлчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

гл. 29 IV Г 1 г г. Возможно сохранение и подавление экзокринной функции поджелудочной железы.

(1) Для подавления экзокринной функции в протоки железы вводят специальный материал, предотвращающий отток секрета, что приводит к атрофии ацинарных клеток; функция островков ЛЊнгерханса не страдает. Возможна отсроченная окклюзия протоков (через 30–40 дней).

(2) Если принято решение сохранить экзокринную функцию, формируют анастомоз с тонкой кишкой или накладывают дуоденоцистоанастомоз для дренирования секрета поджелудочной железы в мочевой пузырь. Одно из преимуществ последнего метода — возможность раннего выявления реакции отторжения трансплантата по изменению содержания амилазы в моче.

гл. 29 IV Г 2 2. Трансплантаты сегментов поджелудочной железы получают от живых родственных доноров. Здоровый человек благополучно переносит резекцию 50% поджелудочной железы. При выполнении сегментарной аллотрансплантации производят окклюзию протоков изъятого сегмента.

гл. 29 IV Д Д. Послеоперационное ведение

гл. 29 IV Д 1 1. Схема иммуносупрессии — использование циклоспорина А и преднизолона, возможно дополнительное назначение азатиоприна. При кризе отторжения применяют ортоклон и антилимфоцитарный глобулин.

гл. 29 IV Д 2 2. Возможные осложнения

гл. 29 IV Д 2 а а. Тромбоз сосудов трансплантата.

гл. 29 IV Д 2 б б. Воспаление трансплантата.

гл. 29 IV Д 2 в в. Фиброз трансплантата.

гл. 29 IV Д 2 г г. Панкреатический свищ.

гл. 29 IV Д 2 д д. Инфицирование мочевых путей (после формирования дуоденоцистоанастомоза).

гл. 29 IV Д 3 3. Успешность пересадки оценивают по способности организма реципиента поддерживать нормальное содержание глюкозы в крови без инъекций инсулина.

· v. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

гл. 29 V А А. Отбор реципиентов

гл. 29 V А 1 1. Реципиенты — больные в тяжёлой стадии печёночной недостаточности с прогнозируемым сроком жизни не более 1–2 мес. Чаще к подобному состоянию приводят следующие причины.

гл. 29 V А 1 а а. Первичный билиарный цирроз.

гл. 29 V А 1 б б. Вторичный билиарный цирроз.

гл. 29 V А 1 в в. Алкогольный цирроз. В этой группе больных получены хорошие результаты, особенно при отказе от алкоголя задолго до операции.

гл. 29 V А 1 г г. Хронический гепатит C или D. Гепатит А редко служит показанием для пересадки печени в США. Данные по гепатиту В противоречивы.

гл. 29 V А 1 д д. Склерозирующий холангит.

гл. 29 V А 1 е е. Метаболические заболевания, включающие недостаточность Ѓ₁-антитрипсина, болезнь УЋлсона и гистиоцитоз Х.

гл. 29 V А 1 ж ж. Атрезия жёлчных путей.

гл. 29 V А 1 з з. Врождённый фиброз печени.

гл. 29 V А 1 и и. Болезнь КаролЋ.

гл. 29 V А 2 2. Целесообразность трансплантации печени сомнительна в следующих случаях.

гл. 29 V А 2 а а. Первичная опухоль печени (прежде всего гепатоцеллюлярная карцинома). Предпочтение отдают удалению опухоли.

гл. 29 V А 2 б б. Стремительно развивающаяся печёночная недостаточность при гепатите, приводящая к печёночной энцефалопатии, почечной недостаточности и другим системным нарушениям. Если пересадку проводят до необратимого поражения головного мозга, возможно полное восстановление его функций.

гл. 29 V А 2 в в. Острые гепатиты, вызванные применением гепатотоксических веществ (например, парацетамола). Если у больного в анамнезе тяжёлое психическое заболевание с суицидальными попытками, пересадка не показана. В других случаях получают хорошие результаты.

гл. 29 V А 3 3. Противопоказания к трансплантации

гл. 29 V А 3 а а. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, похудание (за счёт снижения мышечной массы), низкий уровень сывороточного альбумина.

гл. 29 V А 3 б б. Энцефалопатия любой степени.

гл. 29 V А 3 в в. Кровотечения из расширенных вен пищевода.

гл. 29 V А 3 г г. Рецидивирующий спонтанный бактериальный перитонит.

гл. 29 V А 3 д д. Резистентный к терапии асцит, требующий ограничений в диете и назначения мочегонных препаратов.

гл. 29 V Б Б. Подбор донора проводят по стандартному алгоритму

гл. 29 V Б 1 1. Возраст не более 60 лет.

гл. 29 V Б 2 2. Стабильная или улучшающаяся функция печени. Допустимо изменение некоторых лабораторных показателей (в частности, повышение содержания билирубина и маркёрных ферментов печени), если имеется тенденция к их стабилизации.

гл. 29 V Б 3 3. Необходимо соответствие размеров печени донора и печени реципиента (возможно разница не более чем на 10–20%), особенно важное в педиатрии. Допускают частичную резекцию печени для уменьшения её размеров.

гл. 29 V Б 4 4. Попыток подбора по HLA-Аг и перекрёстной совместимости не было. Новорождённым и грудным детям осуществляют пересадку сегмента (доли) печени матери.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав