АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факторы риска. Из практических соображений факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность) и модифицируемые (в первую

Из практических соображений факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность) и модифицируемые (в первую очередь АГ, курение, употребление алкоголя, дислипидемия и др.).

§ Возраст старше 50 лет [14]. Инсульт — заболевание преимущественно пожилых людей. Половина всех инсультов возникает у людей старше 70 лет. Тем не менее важно помнить, что почти в 25% случаев заболевание развивается у лиц моложе 65 лет. ОР развития инсульта ориентировочно возрастает на 1,9 каждые 10 лет [17].

§ Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульты или атеросклероз периферических артерий у родственников в возрасте до 60 лет [14].

§ Наличие у пациента ИБС^В (ОР развития инсульта 2,2 [15]), нарушений мозгового кровообращения^В (в том числе ТИА, ОР повторного нарушения мозгового кровообращения 4,6 [15]), атеросклероти-ческого поражения периферических артерий.

§ АГ. Значимым в плане увеличения риска инсульта считают любое повышение АД (как систолического, так и диастолического) выше оптимального (110-120/70—80 мм рт.ст.). Если диастолическое АД достигает 100 мм рт.ст. и выше^А, ОР развития инсульта составляет 3-5 [14].

§ Сахарный диабет (ОР развития инсульта 1,5—3) [15].

§ Повышенная концентрация холестерина в сыворотке крови (ОР смерти от ишемического инсульта при концентрации холестерина в сыворотке крови более 5,2 ммоль/л — 1,21—2,57)^А [16].

§ Курение (ОР развития инсульта 1,5—3)^А [14].

§ Шум над сонными артериями при аускультации^А (ОР развития инсульта 5,1 [17,18]). Риск развития инсульта в течение года при стенозе сонной артерии, вызывающем сужение её просвета более чем на 60%, составляет 2% [19].

§ Пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий (ОР развития инсульта 5—18)^А [14]. Фибрилляция предсердий ассоциируется с 3—10% риском развития инсульта в течение года [20, 21] и обусловливает треть всех случаев инсульта у лиц старше 80 лет.

§ Гипергомоцистинемия^А (нарушение обмена метионина, характеризующееся избыточным накоплением гомоцистина в крови, и его выведением с мочой). Гипергомоцистинемия связана с наследственной недостаточностью ряда ферментов, участвующих в обмене гомоцистина. В некоторых случаях проявлению генетической предрасположенности способствуют те или иные неблагоприятные факторы (хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, злокачественные опухоли, лечение метотрексатом, приём пероральных контрацептивов, избыток животного белка в рационе и пр.). Гипергомоцистинемия — независимый фактор риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагают, что повышенная концентрация гомоцистина в крови может повреждать эндотелий, вызывать пролиферацию ГМК в стенке артерий, активировать перекисное окисление липидов, повышать активность свёртывающих факторов (V, XII) и снижать активность противосвёртывающих.

§ Употребление алкоголя (более 60 г/сут) (ОР развития инсульта 1-4) [14].

§ Приём пероральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением^В [22]. Заместительная гормональная терапия комбинированными препаратами (содержащими эстрогены и прогестерон) также повышает риск развития инсульта у здоровых женщин в постменопаузе^А [23].

§ Инфекционное заболевание в предшествующую неделю [15].

§ Депрессия в анамнезе^А [24].

§ Клапанные пороки сердца, в первую очередь аортальный стеноз^А [25], пролапс митрального клапана^В [26].

При сочетанном воздействии факторов риска вероятность развития инсульта возрастает в геометрической прогрессии (при наличии 1—2 факторов риск инсульта составляет 6%, 3 факторов и более — 19%)^в [27].

Профилактика

Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска инсульта. Вторичная профилактика — см. далее раздел «Лечение».

§ Нормализация АД (целевой уровень — ниже 140/90 мм рт.ст.). Адекватная терапия АГ позволяет снизить риск развития инсульта приблизительно на 40%^А [28]. Лечение АГ включает общие мероприятия (изменение образа жизни, диета) и лекарственную терапию, которую подбирают индивидуально, учитывая возраст пациента, степень АГ, сопутствующие заболевания и другие факторы (подробно эти вопросы рассмотрены в Российских рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», второй пересмотр. — М., 2004).

§ У больных сахарным диабетом следует поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Смертность от цереброваскулярных заболеваний у пациентов с гипергликемией выше^в [29].

§ При наличии у пациента ИБС, атеросклеротических поражений периферических артерий, сахарного диабета, а также АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [три и более следующих факторов риска: мужской пол, возраст 55 лет и старше, поражение почек (микроальбуминурия или протеинурия), отклонения на ЭКГ, курение, семейный анамнез ИБС, концентрация холестерина в крови 6 ммоль/л и выше] показано назначение статинов (например, симвастатина 20 мг/сут, аторвастатина 10 мг/сут дли-тельно); это позволяет снизить риск инсульта приблизительно на] 30%^А [30-34].

§ Рекомендуют прекратить курение: это снижает риск развития инсульта^А [34] на 50% [35].

§ Рекомендуют прекратить злоупотребление алкоголем [36].

§ Необходимо рассмотреть вопрос о прекращении заместительной гормональной терапии комбинированными препаратами (эстрогены + прогестерон) у здоровых женщин в постменопаузе^А [14].

§ При бессимптомном стенозе сонных артерий (уменьшение просвета сосуда более 50—60%) и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству (тяжёлые сердечно-лёгочные заболевания) рассматривают возможность проведения каротидной эндартерэктомии⁸. Данная операция позволяет снизить риск развития инсульта у указанной категории пациентов до 1% в год [19]. Эффект каротидной эндартерэктомии более очевиден у мужчин, чем у женщин. Операция не оправдана у пожилых пациентов с высоким риском развития операционных осложнений и при прогнозируемой продолжительности предстоящей жизни менее 5 лет.

§ Пациентам с высоким риском инсульта (ИБС или сахарный диабет в сочетании с АГ, повышенной концентрацией холестерина, курением, микроальбуминурией) назначают профилактическую терапию ингибиторами АПФ^А [37, 38].

♦ После приёма первой дозы наблюдают за уровнем АД, при толерантности дозу увеличивают.

♦ Обычные дозы ингибиторов АПФ следующие: эналаприл — 2,5—5 мг/сут, затем дозу увеличивают до 10-20 мг/сут; периндоприл — 2 мг/сут, затем дозу увеличивают до 4—8 мг/сут; рамиприл —1,25 мг/сут, затем дозу увеличивают до 5 мг/сут.

§ Больным с фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца при невозможности восстановить синусовый ритм назначают антикоагулянты (варфарин) или антиагреганты.

♦ Варфарин^А [39, 132, 133] показан при высоком или умеренном риске развития инсульта (см. ниже «Стратификация риска больных с фибрилляцией предсердий»), а также при сердечной недостаточности, наличии в анамнезе эмболизации. Во время терапии следует поддерживать международное нормализованное отношение (MHO) на уровне 2-3^А (у пациентов старше 75 лет — 1,6—2,5^е) [132, 133]. Риск развития серьёзного кровотечения при приёме варфарина не превышает 1—2% в год [40].

♦ Пациентам с низким риском развития инсульта, а также при невозможности применения варфарина (низкая приверженность к лечению, невозможность регулярного определения MHO или высокий риск кровотечений) назначают ацетилсалициловую кислоту по 325 мг/сут^А [132, 133]. Риск развития серьёзного кровотечения при приёме антиагрегантов не превышает 0,5—1% в год [41].

Стратификация риска больных с фибрилляцией предсердий.

— Высокий риск (риск развития инсульта в течение 1 года — 8%). Факторы риска: систолическое АД выше 160 мм рт.ст., дисфункция левого желудочка, инсульт или ТИА в анамнезе, женщины старше 75 лет.

— Умеренный риск (риск развития инсульта в течение года — 3,5%): умеренная АГ без факторов риска в анамнезе.

— Низкий риск (риск развития инсульта в течение года — 1%): отсутствие факторов риска или АГ в анамнезе.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 498 | Нарушение авторских прав