АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие мероприятия

§ Поддерживают проходимость дыхательных путей (при необходимости устанавливают трахеостомическую трубку или проводят интубацию). При очевидной гипоксемии (цианоз, низкое р_аО₂) следует начать ингаляцию кислорода.

§ Контроль АД.

♦ Инфаркт головного мозга часто сопровождается острым реактивным повышением АД. Показания к назначению гипотензивной терапии^С [4]:

ü систолическое АД выше 200 мм рт.ст. или среднее АД выше 130 мм рт.ст. (если систолическое АД превышает 220 мм рт.ст., гипотензивную терапию следует начать незамедлительно);

ü острая коронарная недостаточность, острая почечная недостаточность, острое кровоизлияние в сетчатку;

ü подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

ü планируемая тромболитическая терапия.

♦ С целью постепенного снижения АД вводят легко титруемые препараты (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы)^с. Среднее АД целесообразно снижать ступенчато (на 10—15 мм рт.ст.), тщательно наблюдая при этом за общим состоянием и неврологическим статусом. У лиц с АГ в анамнезе АД обычно снижают до уровня 180/100-105 мм рт.ст., в остальных случаях — до 160—180/90—100 мм рт.ст.^с Необходимо избегать ЛС, оказывающих сосудорасширяющий эффект и вызывающих резкое снижение АД (не следует применять нифедипин в жевательных таблетках)^С [4].

♦ В последнее время появились сообщения, что раннее (в первые 24—48 ч) умеренное снижение АД с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II^е [64] улучшает прогноз при инсульте. Тем не менее, существующие данные противоречивы; необходимы дальнейшие исследования в этой области.

♦ Тромболитическую терапию не начинают, пока АД превышает 185/110 мм рт.ст.

♦ При артериальной гипотензии проводят инфузионную терапию декстранами (полиглюкином, реополиглюкином), при неэффективности вводят внутривенно капельно допамин (200 мг в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД 120 мм рт.ст.).

§ Контролируют и при необходимости корректируют водно-электролитный баланс.

§ Необходимо купировать гипертермию (если температура тела выше 38 °С).

§ До оценки состояния функции глотания следует запретить пациенту пить/принимать пищу^в.

♦ Дисфагия различной степени выраженности присутствует не менее чем у 45% пациентов с инсультом в момент госпитализации [51, 65, 66].

♦ Для скрининга дисфагии оценивают голос пациента, состояние глоточного рефлекса, произвольный кашель, проводят тест с питьём воды (10 или 50 мл порциями по 5 мл)^в [67, 68, 69, 70].Если голос у пациента нормальный, он не попёрхивается при питье воды и возможен произвольный кашель, дисфагия, скорее всего, отсутствует и риск аспирации низкий. Изменение голоса (дисфония), отсутствие глоточного рефлекса, невозможность произвольного кашля, кашель или изменение голоса при/после теста с питьём воды указывают на наличие дисфагии и высокий риск аспирации. В таких случаях рассматривают вопрос об установке назогастрального зонда или проведении эндоскопической гастростомии.

§ Контролируют концентрацию глюкозы в крови. Гипергликемия усиливает ишемию головного мозга. Если концентрация глюкозы превышает 10 ммоль/л, необходима инсулинотерапия. Также следует избегать гипогликемии (менее 3,58 ммоль/л), которую необходимо немедленно купировать введением 10—20% раствора глюкозы.

§ При задержке мочи проводят катетеризацию мочевого пузыря, при необходимости устанавливают постоянный мочевой катетер, однако следует помнить, что при этом повышается риск инфекции мочевых путей [78].

§ Для профилактики пролежней обездвиженных больных периодически поворачивают, обрабатывают кожу антисептическими растворами и др. (подробнее см. отраслевой стандарт 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни»).

§ Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии, которые весьма часто развиваются при инсульте [82, 83], особенно при наличии параличей конечностей [84], необходимо обеспечить пациента пневматическими компрессионными чулками^А [81, 134] либо назначить гепарин-натрий в малых дозах (подкожно по 5000 ЕД каждые 12 ч^А [79, 80]).

Тромболитическая терапия

В течение первых 3 ч от начала ишемического инсульта рассматривают возможность проведения тромболитической терапии с целью уменьшения степени неврологических нарушений^А.

§ Наиболее эффективно и безопасно проведение тромболитической терапии в течение первых 3 ч после начала инсульта (тромболизис в первые 90 мин ещё более эффективен). Хотя тромболитическая терапия оказывает эффект по крайней мере в течение 4,5 ч от начала инсульта (по некоторым данным, до 6 ч), её проведение за пределами 3-часового «терапевтического окна» сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений и в настоящее время практикуется исключительно в рамках клинических исследовании. В среднем тромболитическая терапия позволяет увеличить количество благоприятных исходов ишемического инсульта (полное функциональное восстановление) с 35 до 50%.

§ Риск развития кровотечения при тромболитической терапии составляет 6%. Тем не менее, риск летального исхода или тяжёлой инвалидизации вследствие кровоизлияния, индуцированного тромболитической терапией, меньше, чем таковой вследствие кровоизлияния при тяжёлом инсульте без лечения^А [85, 86, 87].

§ Тромболитическая терапия эффективна при всех субтипах ишемического инсульта^С [88, 135].

§ Интраартериальное введение тромболитиков непосредственно в область тромба в некоторых случаях позволяет восстановить проходимость сосуда. Лечение можно проводить в течение 6 ч от начала инсульта. Эффективность этого вида лечения (с использованием проурокиназы) была продемонстрирована у больных с окклюзией средней мозговой артерии⁸ [89, 90]. Интраартериальный тромболизис также применяли для лечения окклюзии основной артерии. Тем не менее в настоящее время интраартериальный тромболизис остаётся преимущественно экспериментальным методом лечения и не рекомендован к рутинному использованию [91].

Показания

Проведение тромболитической терапии допустимо при наличии информированного согласия пациента (который должен быть осведомлён о риске внутричерепного кровоизлияния и летального исхода) и следующих условий [71]:

§ возраст пациента 18 лет и старше;

§ подтверждённый диагноз ишемического инсульта (проведено КТ, результаты которого позволили исключить геморрагический инсульт*);

§ от момента появления симптоматики до начала лечения прошло не более 3 ч;

§ у пациента присутствует явный неврологический дефицит (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающий развитие инвалидизации.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 436 | Нарушение авторских прав