|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Анамнез и физикальное обследование. При подозрении на деменцию необходимо собрать анамнез не только у пациента, но и у лиц, близко знакомых с ним (родственники
При подозрении на деменцию необходимо собрать анамнез не только у пациента, но и у лиц, близко знакомых с ним (родственники, ухаживающий персонал и пр.). Оценивают:
§ общий уровень сознания и когнитивные функции: состояние памяти (кратковременной и долговременной), способность к ориентации во времени, пространстве и собственной личности, абстрактное мышление, речь, чтение и письмо, счёт, узнавание, внимание, способность к организации и планированию и пр.;
§ состояние эмоциональной сферы (депрессивные состояния, тревожность, раздражительность, апатия и безразличие к окружающим, злобность или эйфория, беззаботность и пр.);
§ наличие изменений личности и расстройств поведения (повышение или понижение общего уровня активности, нарушение пищевого и сексуального поведения, алкогольные эксцессы, антисоциальные поступки);
§ наличие расстройств восприятия (иллюзии, галлюцинации);
§ наличие и степень нарушений повседневной активности (приготовление и приём пищи, способность к совершению покупок и ведению персональных финансов, уборка по дому, соблюдение личной гигиены и пр.).
Кроме того, при сборе анамнеза важно уточнить тип начала заболевания (острое, подострое, постепенное) и его течение (прогрессирующее, волнообразное), наличие сопутствующих заболеваний и принимаемые ЛС, особенно обладающие угнетающим действием на ЦНС: бензодиазепины, барбитураты и другие снотворные, анксиолитики, антихолинергические препараты и пр. (ЛС — частая причина нарушения когнитивных функций у пациентов пожилого возраста) [57, 58].
Необходимо провести полное соматическое и неврологическое обследование. Наличие/отсутствие очаговой неврологической симптоматики и её характер помогают установить этиологию деменции в некоторой степени определяют дальнейшую диагностическую тактику.
Клинические особенности некоторых заболеваний, проявляющихся деменцией
§ БА объединяет группу нейродегенеративных заболеваний с общим патогенезом (аномальный процессинг белка-предшественника амилоида, приводящий к появлению его нейротоксичных форм). Выделяют БА с ранним (до 65 лет, преимущественно семейные формы) и поздним (после 65 лет, преимущественно спорадические формы) началом (генетические аспекты — см. ранее раздел «Факторы риска»). Характерны постепенное начало и прогрессирующее течение. В клинической картине доминируют расстройства памяти (фиксационная амнезия в ранних стадиях болезни, в дальнейшем нарушается как кратковременная, так и долговременная память), нарушение абстрактного мышления, афазия, апраксия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия, изменения личности (заострение или разрушение преморбидных черт характера). Заболевание может сопровождаться делирием, бредом, галлюцинациями. Двигательные расстройства не характерны, но в поздних стадиях возможны судорожные припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения. Диагностические критерии БА представлены в табл. 3 [59].
§ Для сосудистой деменции характерны острое или подострое начало, обычно хронологически связанное с инсультом, ступенчатое прогрессирование, наличие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии сосудистой деменции [60] приведены в табл. 4.
Таблица 3. Диагностические критерии БА
| Вероятная БА
| | Деменция, наличие которой установлено на основании клинического исследования и подтверждено с помощью соответствующих тестов (например, краткой шкалы оценки психического статуса)
Нарушение двух когнитивных функций и более
Прогрессирующее течение
Отсутствие нарушений сознания
Начало в возрасте от 40 до 90 лет
Отсутствие других расстройств, которые могут обусловить деменцию
| В пользу диагноза вероятной БА свидетельствует наличие:
- специфических когнитивных нарушений, таких как афазия, агнозия, апраксия;
- нарушение повседневной активности;
- положительный семейный анамнез;
- соответствующие результаты лабораторных и инструментальных исследований (отсутствие изменений в ликворе, нормальная ЭЭГ, атрофия головного мозга на МРТ/КТ)
| | Диагноз БА маловероятен, если:
- начало заболевания острое;
- присутствует очаговая неврологическая симптоматика;
- в ранних стадиях развиваются судорожные приступы или нарушения походки
| | | Возможная БА
| | | Деменция, наличие которой установлено на основании клинического исследования и подтверждено с помощью соответствующих тестов (например, краткой шкалы оценки психического статуса)
Клиническое течение, отличающееся от такового при типичной БА
Отсутствие других расстройств, которые могут обусловить деменцию
Или: наличие заболеваний, способных вызвать когнитивные нарушения, которые, однако, маловероятны как основная причина деменции в данном случае
Или: изолированное грубое прогрессирующее нарушение когнитивных функций без очевидной причины
| | | Достоверная БА
| | | Наличие критериев вероятной БА в сочетании с положительными результатами гистологического исследования (биопсия или аутопсия)
| | Таблица 4. Диагностические критерии сосудистой деменции
| Вероятная сосудистая деменция
| | Деменция
Наличие 2 ишемических инсультов или более по данным анамнеза, неврологического исследования и/или методов нейровизуализации (КТ или МРТ в Т,-режиме) либо наличие одного инсульта, имеющего чёткую временную связь с началом деменции
Наличие по крайней мере одного инфаркта мозга, локализующегося за пределами мозжечка (по данным нейровизуализации)
| В пользу диагноза вероятной сосудистой деменции свидетельствует наличие:
- множественных инфарктов в областях, поражение которых ассоциируется с когнитивными нарушениями;
- частых ТИА в анамнезе;
- положительного семейного анамнеза;
- факторов риска цереброваскулярной патологии;
- высоких показателей по шкале Хачински
| Клинические признаки, которые, возможно, свидетельствуют в пользу сосудистой деменции (их значение до конца не выяснено):
- раннее возникновение нарушений походки или недержания мочи;
- изменения в перивентрикулярной области и глубоком белом веществе, выявляемые в Т2-режиме, более выраженные, чем возрастные;
- очаговые изменения на ЭЭГ или при функциональной нейровизуализации
| Диагноз сосудистой деменции маловероятен, если:
- при транскортикальной сенсорной афазии отсутствуют патологические очаги соответствующей локализации по данным нейровизуализации;
- отсутствует объективная неврологическая симптоматика (помимо когнитивного дефицита)
| | Возможная сосудистая деменция
| | Деменция
Наличие анамнестических или клинических данных об инсульте, по времени чётко не связанном с началом деменции, либо синдрома Бинсвангера (не объяснимые другими причинами нарушения походки / и недержание мочи, факторы риска цереброваскулярной патологии и выраженные изменения белого вещества при нейровизуализации)
| | Достоверная сосудистая деменция
| | Деменция в сочетании с положительными результатами гистологического исследования (множественные ишемические инфаркты, в том числе за пределами мозжечка)
|
Таблица 5. Шкала Хачински
| Признаки
| Баллы
| | Острое начало
|
| | Ступенчатое прогрессирование
|
| | Флюктуирующее течение
|
| | Спутанность сознания в ночное время
|
| | Относительная сохранность личности
|
| | Депрессия
|
| | Соматические жалобы
|
| | Эмоциональная слабость
|
| | АГ в анамнезе
|
| | Инсульт в анамнезе
|
| | Субъективная очаговая неврологическая симптоматика
|
| | Объективная очаговая неврологическая симптоматика
|
|
Оценка по шкале Хачински 7 баллов и более свидетельствует в пользу сосудистой деменции; при оценке 4 балла и менее деменция предположительно обусловлена первичным дегенеративным заболеванием (в частности, БА).
Болезнь диффузных телец Леви характеризуется сочетанием деменции, нарушений восприятия (иллюзии, галлюцинации) и симптомов паркинсонизма. Течение быстро прогрессирующее (по сравнению с БА). Распространённость данного заболевания не известна, однако существует точка зрения, что на неё приходится до 20% всех случаев деменции. Диагностические критерии болезни диффузных телец Леви [61] представлены в табл. 6.
Таблица 6. Диагностические критерии болезни диффузных телец Леви
Для постановки диагноза вероятной болезни диффузных телец Леви необходимо наличие не менее двух симптомов из приведённых ниже (если присутствует только один симптом — возможная болезнь диффузных телец Леви)
- Флюктуирующий когнитивный дефицит и существенно варьирующие нарушения внимания
- Повторные зрительные галлюцинации, обычно хорошо сформированные и детализированные
- Двигательные симптомы паркинсонизма, не связанные с другими причинами
| | Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза болезни диффузных телец Леви:
- повторные падения;
- синкопальные состояния;
- транзиторные потери сознания;
- повышенная чувствительность к нейролептикам;
- систематизированные иллюзии;
- галлюцинации
| Признаки, свидетельствующие против диагноза болезни диффузных телец Леви:
- симптомы перенесённого инсульта (по данным неврологического исследования или методов нейровизуализации);
- наличие заболеваний головного мозга или соматических заболеваний, которые могут обусловить наблюдаемую клиническую картину
|
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 462 | Нарушение авторских прав
|
