АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зразок запису

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величи­ни та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чіт­ко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особ­ливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровото­чать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику по­мітка ерозія розміром 0,2 смХ0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не вияв­лено.

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обид­ві половини живота симетричні; беруть активну участь в акті ди­хання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розши­рення підшкірних вен га капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожево­го кольору, в епігастральній ділянці відмічаються розмаїті черво­но-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» піг­ментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розміра­ми 0,5 смХ8 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випи­нання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаиіт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюкгації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені.

При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м’який, безбо­лісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподіб­них утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні.

При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Об­разцова—М.Д. Стражеска виявлено:

-сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, ела­стичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;

-сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2—3 см), чутливого циліндра товщи­ною 2—3 см, безболісна, зрідка бурчить;

-кінцевий відрізок тонкої кишки: пальпується у вигляді безболісного, еластичного циліндра товщиною близько і см, глад­кого, малорухливого, без бурчання;

-червоподібний відросток: пальпувати не вдалося;

-висхідний та низхідний відділи ободової кишки: пальпують­ся у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів товщиною 2—3 см;

-нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, пер­кусії та пальпагорної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

-поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра шириною 2 см, не бурчить;

-воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу пере­мінної пружності, шум «мишачого писку» виявити не вдалося.

Печінка: визначені верхні і нижні межі перкуторно за методами В.П. Образцова і М.Г. Курлова:

1) За В.П. Образцовим:

а) верхні межі:

по 1.axillaris anterior dextra — 7 міжребер’я;

по 1. medioclavicularis dextra — 6 міжребер’я;

по 1. parasternalis dextra — 5 міжребер’я;

б) нижні межі: по подовженню на поверхні живота таких то­пографічних ліній:

1. axillaris anterior dextra — 10 міжребер’я;

1. medioclavicularis dextra — на 1 cm нижче ребрової дуги;

1. parasternalis dextra — на 2 см нижче низхідного краю пра­вої ребрової дуги;

1. alba — на 2 см нижче мечоподібного відростка;

1. parasternalis sinistra — на 1 см нижче низхідного краю лівої ребрової дуги.

Виявлено: розмір печінкової тупості між 1. axillaris anterior; dextra та її подовженням на животі— 11 см; між 1. medioclavicu­laris dextra та її подовженням на животі— 10 см; між 1. paraster­nalis dextra та її подовженням на животі — 9 см;

2) За М.Г. Курловим:

поперечний розмір печінки визначений між правою середин- ноключичною лінією та подовженням її па животі—10 см, між передньою серединною лінією та подовженням її на животі — 8 см, по лінії, яка з’єднує третю (емпіричну) та п’яту (по лівій ребро­вій дузі) — точки — 6 см.

При прощупуванні: нижній край печінки гострий, болісний, з рівними, гладенькими контурами, пальпується на 2 см нижче нижнього краю правої ребрової дуги по серединноключичній лінії. Позитивний симптом Ортнера. Визначається болісність при паль­пації в ділянці анатомічного розташування жовчного міхура. Ви­явлено позитивний правосторонній френікус-симптом (Мюссі- Г еоргієвського).

Перкуторно довжинник селезінки становить 9 см, попереч­ник — 5 см. Пальпаторно нижній краї селезінки виявити не вдало­ся. Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положеннях пальпувати не вдалося. Симптом Па стер надь кого нега­тивний з обох боків. При натисненні на надлобкову ділянку бо­лісності не виявлено. Шуму ниркових артерій аускультативно виявити не вдалося.

Після цього етапу дослідження підводять підсумки.

До історії хвороби № 2 додаються результати лабораторно- діагностичних та інструментальних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби).

Після реєстрації результатів суб’єктивного і фізикального об’єк­тивного обстеження до історії хвороби № 2 додаються такі дані лабораторно-діагностичних та інструментальних досліджень; крім ЕКГ, їх викопійовують (за наявністю) із офіційної історії хвороби:

1.Загальноклінічні аналізи крові, сечі, калу.

2.Аналіз калу на яйця глистів та приховану кров.

3.Аналіз харкотиння.

4.Дослідження сечі за Зимницьким.

5.Дослідження шлункового вмісту.

6.Дослідження дуоденального вмісту.

7.Рентгенологічні дослідження.

8.Електрокардіограма. Дослідження проводиться у 12 класич­них відведеннях самостійно студентом-куратором.

9.Група крові і резус-фактор.

10.Основні біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатин, білірубін, електроліти, печінкові і кардіальні ферменти — за по­казаннями, які визначає лікар).

ВИСНОВОК

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав