АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. Согласно российскому консенсусу [1], по условиям инфициро­вания пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные)

Согласно российскому консенсусу [1], по условиям инфициро­вания пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные), а у новорождённых — на внутриут­робные (врождённые) и приобретённые (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, делят на ранние (первые 72 ч ИВЛ) и по­здние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Под внебольничными понимают пневмонии, возникшие у ре­бёнка в обычных условиях его жизни, под внутрибольничными — пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания ребёнка в стацио­наре или в течение 72 ч после выписки оттуда. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребёнка.

Этиологический диагноз (окончательный, где возможно, или пред­положительный) существенно облегчает выбор терапии.

По клинико-рентгенологическим данным выделяют

очаговую,

очагово-сливную,

долевую (крупозную),

сегментарную,

интерстициальную пневмонии.

Выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии, тяжесть обуславли­вают лёгочно-сердечная недостаточность и токсикоз, а также нали­чие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (син-пневмонический и метапневмонический), лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложнённых пневмо­ний разрешаются за 2—4 нед, осложнённых — за 1—2 мес. Затяж­ное течение диагностируют в случаях отсутствия обратной динами­ки процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Этиология

Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев её ди­агностики. Данные о преобладании вирусов в этиологии пневмо­ний справедливы при расширенных критериях диагностики [7]. Ведущую роль вирусов в этиологии бронхиолитов, не сопровожда­ющихся инфильтратами или очагами в лёгких, доказывает их ус­пешное лечение без антибиотиков [8]. Среди поражений лёгких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменени­ями, 77—83% обусловлены бактериальными возбудителями [9,14]. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмо­ний вполне сопоставимы, хотя и были получены разными метода­ми выявления возбудителя: в пунктатах лёгкого [11], в плевральном экссудате [12,13], обнаружением AT к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5,7,14,15].

Пневмонии, развившиеся в больнице или у детей, получавших до этого (за 4—6 нед) антибиотики, по этиологии отличаются от внебольничных пневмоний.

Пневмонии новорождённых. Внутриутробные пневмонии в разви­тых странах чаще вызываются стрептококками группы В [17], реже — другие возбудители (кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, золотистый и эпидерматьный стафилококки), а при антенатальном инфицировании — стрептококки групп G и D, Listeria monocytogenes, Treponema paHidum. Аналогичная этиологи­ческая структура характерна для ранних пневмоний, ассоцииро­ванных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаше обусловлены P. aeruginosa, Acinelobacter, Serratia, эпидермальным и золотистым стафилококками, в т.ч. метициллин-резистентны-ми, нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазма-ми и Chlamidia trachomatis.

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 мес жизни можно раз­делить на две группы, отличающиеся по клиническим проявле­ниям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаго­вые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в лёгких, протекающие при незначительно повышенной или нор­мальной температуре тела.

'- Типичные пневмонии чаше всего развиваются у детей с при­вычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов [4]. Основные возбудители — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки,

редко Momxella catarrhalis. Реже возбудителями являются пнев­мококки и Н. influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ (обычно другим ребёнком в семье).: Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является Chlamidia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, зна­чительно реже — Pneumocystis carinii (у недоношенных, а так­же ВИЧ-инфицированных); этиологическую роль М. hominis и U. urealyticum признают не все.

Внебольничные пневмонии у детей 6 мес—5 лет чаще всего (70— 88%) вызывает S. pneumoniae [12—16], из пунктатов лёгких пнев­мококк часто высевают вместе с безкапсульной Н. influenzae [11]. Н. influenzae типа b выявляют реже (до 10%), он обусловливает вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, ослож­нённых лёгочной деструкцией и плевритом. Стафилококки вы­деляют редко. «Атипичные» пневмонии, вызванные Mycoptasma pneumoniae, наблюдают у 15%, а вызванные Chlamidia pneumoniae — у 3—7% [15,16]. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выяатяют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы (типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [18,19]. часто вместе с бактериальными возбудителями [4,19]. При сме­шанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, вы­ступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. Внебольничные пневмонии у детей 7—15 лет. Типичные (пневмо­кокковые) пневмонии составляют 35—40% всех случаев, атипич­ные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и С. pneumoniae, — 23—44% и 15—30% соответственно [14,15]. Н. influenzae типа b практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызыва­ет пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

Внутрибольничные пневмонии отличают от внебольничных спект­ром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам, обус­ловливающей большую тяжесть и частоту осложнений, что и оп­ределяет высокую летальность. В их этиологии играет роль как больничная флора (часто резистентная к антибиотикам), так и аутофлора больного, резистентность которой во многом зависит от предшествующего антибактериального лечения. Характер мик­рофлоры зависит от профиля стационара и эпидемиологическо­го режима. В качестве больничных возбудителей в педиатричес­ких стационарах чаще других выступают кишечная палочка- Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., цитробактеры, эпидермальнЫЙ или золотистый стафилококк, в т.ч. метициллин-резистентные-

Инфицирование нередко происходит при манипуляциях (кате­теризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Пневмония, развившаяся в первые 72 ч ИВЛ, при её начале вско­ре после поступления, обычно обусловлена аутофлорой — пнев­мококком, Н. influenzae, M. pneumoniae. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит их смена на P. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniae, Serratia, S. aureus. Если ИВЛ начата с 3—5-го дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутри больничная флора. f Пневмонии у больных с иммунодефицитами. При недостаточности гуморального звена иммунитета пневмонию вызывают пневмо­кокки, стафилококки, энтеробактерии. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИДом, а также при длительной терапии ГК пневмонии чаще обусловлены P. carinii и грибами Candida, реже цитомега-ловирусом, М. avium-intraceilulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызы­вают как бактерии, так и вирусы и грибы. При «терапии сопро­вождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, вирусы герпеса и пневмоцисты играют небольшую роль в этиологии пневмонии. При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызывает ци-томегаловирус, после трансплантации красного костного мозга на фоне нейтропении — стафилококки и P. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии — цитомегаловирус, аденовирусы, вирусы гер­песа, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии — пневмококком и Н. influenzae.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам. Циркулирующие в Российской Федерации штаммы пневмококка в 95% случаев чув­ствительны к пенициллинам, а штаммы Н. influenzae почти в 100% чувствительны к амоксициллину, это позволяет использовать лак-тамы как стартовые препараты при внебольничных пневмониях. Пневмококки в Российской Федерации сохраняют чувствительность к макролидам, тем не менее в Центральном и Северо-Западном административных округах до 12% штаммов устойчивы к эритро­мицину и 8-14% — к азитромицину (фенотип М — 41,7%, MLS — 33%) [21]. Н. influenzae утратили чувствительность к эритромицину и другим макролидам, за исключением азитромицина. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к окса- ииллину, защищенным пенициллинам (амоксициллин+клавулано- вая кислота и др.), линкомицину, цефазолину, макролидам, ри- фампицину и аминогликозидам. При внутрибольничных пневмониях

необходимо определение чувствительности флоры, выделенной из стерильных сред или, по крайней мере, из дыхательных путей.

Диагностика

Клинические симптомы пневмонии — лихорадка, одышка, кашель, хрипы в лёгких — малоспецифичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ. Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмо­нии, её отсутствие исключает пневмонию⁶ (у ребёнка старше 6 мес).

«Классические» физикальные симптомы — укорочение перку­торного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепита­ция или мелкопузырчатые хрипы в конце выдоха над участком лёг­ких — возникают лишь у 50—70% детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонии.

Согласно исследованиям, проведённым ВОЗ^В, наиболее харак­терны для пневмонии температура тела более 38 °С в течение 3 сут и более, одышка (ЧДД более 60 в минуту у детей до 3 мес; более 50 в минуту — от 3 мес до 1 года; более 40 в минуту — от 1 года до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки [11]. Наличие бронхи­альной обструкции (свистящего дыхания) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию^в и возможно лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении [27,50].

В отличие от типичных пневмоний, протекающих без клиничес­ких и физикальных признаков бронхита, атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, часто сопровождаются распространён­ным бронхитом с обилием мелкопузырчатых хрипов, часто асим­метричных, что имеет диагностическое значение^с [4]. Пневмонии, вызванные С. pneumoniae, мало отличаются от типичных пневмо­ний, отмечают лишь постепенное начало, сопровождающий пнев­монии фарингит, а также осиплость голоса и синусит [28,29].

Ачгоритм, рассмотренный на рис. 1, позволяет провести отбор детей с признаками ОРВИ, нуждающихся в рентгенологическом исследовании и/или лечении пневмонии (чувствительность и спе­цифичность около 95%)^с [30].

У новорождённых, особенно недоношенных, за счёт апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, диагности­ческое значение имеют нарушения ритма дыхания, ригидность груд­ной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатурьь Пневмония у них может протекать с гипотермией. Атипичные пнев­монии у детей первых месяцев жизни, вызванные Chlamidio trachomatis, протекают при нормальной или субфебрильной темпе­ратуре тела, сопровождаются нарастающей одышкой и, во многих случаях, характерным кашлем по типу «стакатто». Одышка при не-

Начало осмотра:

Г > 38° > 3 дней и/или

Одышка и/или Втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)

Нет

Локальные системы:

Укорочение пер­куторного звука и/или

Ослабленное или бронхиальное

дыхание и/ ил и

Локальные хрипы

Нет

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав