АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом

Эмпирически при бактериальной пневмонии используют цефа-лоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с амино-гликозидами. При пневмоцистозе используют ко-тримоксазол (20 мг/кг/сут триметоприма), противогрибковые препараты, ацикло-вир при герпетической инфекции, при цитомегаловирусной ин­фекции — ганцикловир.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

■Жаропонижающие при пневмонии не назначают, так как это мо­жет затруднить оценку эффективности лечения; исключение — фебрильные судороги и метапневмонический плеврит.

■Гидратация должна быть адекватной, но задержка жидкости вслед­ствие выброса антидиуретического гормона создаёт опасность ги­пергидратации, особенно при парентеральном введении жидко­стей. Пероральная гидратация достаточна при неосложнённой и в большинстве случаев осложнённых пневмоний. К растворам для пероральной гидратации («Регидрон» и др.) добавляют воду, чай, соки и т.д. Объём жидкостей должен быть меньше полной суточной потребности, но не менее 700—1000 мл. Показания для проведения инфузионной терапии включают выраженный экси-коз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угрозу развития ДВС-синдрома; объём инфузий не должен превышать 20—30 мл/кг/ сут, его равномерно распределяют в течение суток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объёма. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстрен­ная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.

■ Препараты железа в остром периоде не вводят, инфекционная
анемия разрешается спонтанно на 3—4-й неделе болезни. Гемо-
трансфузии показаны только при острой кровопотере или край­
не низкой концентрации гемоглобина (ниже 30—40 г/л).

■ Эффективность гипериммунной плазмы и специфических имму­
ноглобулинов (стафилококкового, синегнойного и др.) сомнитель­
на, особенно при адекватной антибактериальной терапии⁰ [41].
Введение плазмы оправдано только при гипопротеинемии. Имму­
ноглобулин для внутривенного введения показан при снижении
концентрации иммуноглобулинов, септическом состоянии.

■Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии⁰, существен­но удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реак­ций.

■Внутрилёгочные полости и абсцессы после опорожнения обыч­но излечиваются на фоне консервативного лечения. Введение ингибиторов протеаз (апротинин) может быть оправдано лишь в первые 3 дня болезни при угрозе деструкции, в более поздние сроки они не эффективны⁰ [45].

■Немедикаментозная терапия, включая методы удаления мокро­ты, в остром периоде пневмонии не играет существенной роли [38]. Физиотерапевтические электропроцедуры излишни, они лишь затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу су­перинфекции в поликлинике. ЛФК, дыхательная гимнастика (в амбулаторных условиях) показана для ускорения рассасывания плевральных изменений.

Лечение плевритов

Выбор антибиотика при синпневмоническом плеврите проводят так же, как и при тяжёлой пневмонии, возможна коррекция по данным исследования экссудата.

Плевральная пункция важна для диагностики, внутриплевраль-ное введение антибиотиков'нецелесообразно, т.к. оно не влияет на течение плеврита, а системные антибиотики хорошо проникают в полость плевры. При небольшом накоплении экссудата и хорошем эффекте антибактериальной терапии достаточно 1—2 пункций.

Дренирование плевральной полости необходимо только при сим­птомах сдавления лёгкого и при быстром накоплении экссудата после 1—2 повторных пункций; прекращение экссудации и стойкая нормализация температуры тела позволяют удалить дренаж.

При метапневмоническом плеврите дренирование не показано, не требуется и замена антибиотика⁰ [41,45], при снижении лейкоцитоза возможен переход на перорштьный препарат (ступенчатый метод).

Назначение НПВП (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.) или ГК (преднизолон перорально 1 мг/кг/сут на 2—4 дня) ус­коряет снижение температуры тела^с [4,41,45].

Введение в плевральную полость протеаз при массивном отло­жении фибрина и спаечном процессе пока не получило распрост­ранения из-за возможности пневмоторакса (фибринолизин [45]) и пирогенных реакций (стрептокиназа [46]). Рассасыванию фибрина способствует ЛФК.

Лечение ненапряжённого пиопневмоторакса консервативное⁰ [4], при наличии клапанного механизма или накоплении жидкости по­казан дренаж с подводным клапаном (по Бюлау), а при его неэф­фективности — с активной аспирацией (начальное давление 5—10 _см вод. ст., затем — в зависимости от расправления лёгкого).

Выписка из стационара

Ранняя выписка из стационара (на 3—4-й день, сразу по дости­жении эффекта) позволяет избежать суперинфекции и быстрее вер­нуть ребёнка в привычную обстановку. Ранняя выписка возможна при наличии условий для продолжения лечения на дому, понима­нии родителями его необходимости и наличии возможности после­дующего наблюдения; сохранение повышенной СОЭ, хрипов в лёг­ких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребёнка [4].

Реабилитация

Большинство больных пневмонией в специальных реабилитаци­онных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными яв­лениями плеврита лучше проводить в санатории. Так называемая медикаментозная реабилитация (экстракт алоэ и прочие биостиму­ляторы и т.п.) не может быть обоснована, она недопустима.

Прогноз

При несвоевременном и неправильном лечении пневмония мо­жет закончиться развитием сегментарного или долевого пневмо-склероза и деформаций бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время сейчас наблюдают крайне редко, обыч­но у детей с хроническими болезнями лёгких (муковисцидоз, поро­ки развития и др.). Большинство пневмоний рассасывается бес­следно, усиление и деформация лёгочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требует ни уточняю­щих исследований (например, КТ), ни лечения.

В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляют об-структивные нарушения вентиляции, однако они также исчезают через 1—2 мес. Стойкое, хотя и небольшое, снижение функцио­нального лёгочного кровотока в зоне пневмонии наблюдают лишь У некоторых детей, перенёсших в возрасте до 3 лет осложнённую Деструкцией пневмонию [43]. У детей, перенёсших пневмонию, в ^т-ч. осложнённую, как правило, не выявляют гиперреактивность "Ронхов [44]. Вызванная микоплазмой пневмония у взрослых мо- вызывать стойкое нарушение диффузии газов в лёгких [7].

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав