АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ультразвуковая диагностика.

Ультразвуковая сонография (УЗИ). Современный ультразвуковой метод предоставляет возможность получить уникальную информацию о строении внутренних органов, не прибегая к инвазивному вмешательству. Долгое время он рассматривался как скриниговый, обладающий высокой чувствительностью для выявления заболеваний печени, но не позволяющий точно дифференцировать целые группы ее диффузной и очаговой патологии. Широкое использование новых компьютерных технологий в работе большинства современных сканеров сделало возможным получать данные не только о структуре органа, но и о характере его кровоснабжения. Это обстоятельство расширило диапазон применения УЗИ. Однако до настоящего времени имеются разногласия в оценке возможностей УЗИ в выявлении, дифференциальной диагностике и динамическом наблюдении при хронических диффузных заболеваний печени.

Ультразвуковая спектральная допплерография (УЗ-допплерография). Доплеровское ультразвуковое исследование позволяет определить скорость и направленность кровотока в сосуде по разнице между частотой ультразвукового сигнала, используемого датчиком, и частотой отраженного от сосуда эхосигнала. УЗ-допплерография, являясь неинвазивным методом, позволяет исследовать гемодинамику сосудов брюшной полости и печени. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветным доплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального и артериального кровотока при заболеваниях печени.

При УЗ-допплерографии определяются количественные и качественные характеристики печеночного кровотока. Для количественной оценки кровотока имеют значение линейные скоростные показатели и объемный кровоток. Качественная оценка кровотока включает определение направления воротного кровотока – гепатопетального (к печени) и гепатофугального (от печени); допплерографических индексов, рассчитанных на основании количественных характеристик:

- индекс застоя в воротной вене – отношение площади сечения воротной вены к усредненной по времени скорости воротного кровотока;

- индекс артериальной перфузии – соотношение артериальной составляющей в общем печеночном кровотоке;

- печеночно-селезеночный воротный индекс – соотношения объемных кровотоков в воротной и селезеночной венах;

- печеночно-селезеночный артериальный индекс – соотношения объемных кровотоков в печеночной и селезеночной артериях и др.

Эндоскопическая ультрасонография. Эндоскопическая ультраэхография начала эффективно использоваться у больных с синдромом портальной гипертензии для оценки варикозно расширенных вен пищевода и желудка, риска кровотечения из них. Эндоскопическая ультраэхография более чувствительна, чем фиброскопия в диагностике желудочного варикоза. В последние годы этот метод стал использоваться в качестве определения возможностей и эффективности хирургических методов лечения синдрома портальной гипертензии.

Фибросканирование (эластография). Фибросканирование позволяет измерить ригидность печени в реальном масштабе времени на основе эхографии. Метод представляет собой атравматичный быстровыполнимый, воспроизводимый способ идентификации хронических заболеваний печени с синдромом портальной гипертензии, основанный на измерении посредством ультразвукового датчика скорости распространения низкочастотной волны вибрации, выраженной в килопаскалях. Скорость распространения волны непосредственно связана с неподвижностью (эластичностью) ткани, которая коррелирует с фиброзом при хроническом гепатите-циррозе (при остром повреждении печени метод не достоверный), уровнем портальной гипертензии (имеется корреляция с портопеченочным градиентом давления). По мере увеличения степени фиброза возрастают величины упругости (жесткости, вязкости) печени.

Фибросканирование селезенки. Измерение эластичности селезенки может использоваться для неинвазивной диагностики пищеводного варикоза, дифференциальной диагностики большого и малого варикоза, а также наличие или отсутствие гемофилии.

2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).Эндоскопическое исследование является наиболее чувствительным и информативным методом выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка, позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Капсульная эндоскопия. Капсульная эндоскопия была внедрена в медицинскую практику с целью диагностики заболеваний тонкой кишки. После попадания миниатюрной капсулы (PillCam®) в пищеварительный тракт помещенная в нее видеокамера с частотой два изображения в секунду, углом поля зрения 140° и восьмикратным увеличением регистрирует все, что фиксирует ее объектив. Эндоскопические капсулы являются альтернативой фиброгастродуоденоскопии у больных, отказывающихся от эндоскопии или невозможности ее проведения. Капсульная эндоскопия может быть рекомендована как скрининговый тест для динамического контроля за варикозом гастроэзофагеальной зоны.

3. Компьютерная томография (КТ). Томограммы обеспечивают изображение поперечного сечения органов на основе рентгеновской томографии в сочетании с методикой его реконструкции при помощи компьютера. КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени (цирроз, жировая инфильтрация, накопление железа), нарушение проходимости печеночных вен; позволяет исследовать регенеративные процессы после различных видов резекции этого органа. Для лучшей визуализации взаимоотношений органов брюшной полости на уровне среза применяют пероральное, внутривенное струйное или капельное введение контрастного вещества.

Динамические исследования с контрастированием также позволяют судить о функциональном состоянии органов – количественно оценивать роль портального и артериального компонентов в кровоснабжении печени путем анализа кривой время-плотность и расчета перфузионных индексов. Использование неионных контрастных препаратов резко повысило надежность и безопасность контрастного исследования при КТ.

4. Радиоизотопные исследования. Радиоизотопные методы исследования наиболее полноценно отображают функциональное состояние печеночной паренхимы. Скорость поглощения и выделения радиоактивного препарата печенью прямо пропорциональна количеству функционирующих кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и величине кровотока в печени. Радионуклидные методы исследования позволяют диагностировать хронические поражения печени, установить факт портальной гипертензии, изучить поглотительно-выделительную функцию печени, определить скорость портального кровотока, выявить характер перестройки внутрипеченочной структуры. К радионуклидным методикам относят сцинтиграфию, магнитно-резонансную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Радионуклидная сцинтиграфия. Радионуклидная сцинтиграфия печени основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченых коллоидных частиц после внутривенного их введения. Скорость накопления препарата в органах отражает состояние внутриорганного кровотока. Используется статическая и динамическая гепатосцинтиграфия.

Статическая сцинтиграфия дает представление о положении, форме, размерах, особенностях распределения препарата в печени и селезенке. Динамическая сцинтиграфия дает возможность определения степени нарушения печеночного кровотока, основанную на том, что печеночный клиренс в норме практически равен печеночному кровотоку, так как клетки ретикулоэндотелиальной системы печени поглощают коллоидные частицы с эффективностью, близкой к 100%. Определяют следующие параметры: индекс ретенции крови, индекс печеночного захвата, индекс ретенции печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день является одним из ведущих методов исследования печени. Для повышения качества информативности МРТ применяются контрастные вещества, вводимые внутривенно, как струйно, так и болюсно. Действие их опосредовано влиянием на ядерно-магнитный резонанс и локальное магнитное окружение тканей. Для характеристики портального кровотока рассчитывается среднее время транзита контраста и объемный портальный кровоток. В настоящее время используются препараты гадолиния: экстрацеллюлярный парамагнетик «Магневист» (Gd-BORTA), гепатотропный «Эовист» (Gd-ЕОВ-DTPA), суперпарамагнетик «Реовист», специфичный к клеткам ретикулоэндотелиальной системы печени.

5. Ангиография. Ангиографические методы позволяют оценить анатомические особенности печеночного кровотока. Наиболее часто используются спленопорто-, целиако- и мезентерикография,

Целиакография. Целиакография выполняется путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру (через бедренную артерию) и введения в нее контрастного вещества. Ангиография выполняется в артериальной, капиллярной и венозной фазах.

Мезентерикопортография. Выполняется путем катетеризации верхней брыжеечной артерии.

Возвратная спленопортография. Выполняется путем пункции селезенки иглой 12 см в области VIII-IX межреберья на вдохе и при задержке дыхания.

Прямая портография. Контраст вводится через разбужированную пупочную вену, которую обнажают путем разреза брюшной стенки (4 см) по средней линии на 2-8 см выше пупка внебрюшинно.

Каваграфия. Производится по способу Сельдингера через бедренную или плечевую вену. Позволяет исследовать состояние печеночных вен.

6. Портоманометрия. Знание величины воротного давления имеет важное значение для диагностики портальной гипертензии, прогноза течения заболевания, выбора метода лечения. Количественным эквивалентом портального давления является определение портопеченочного венозного градиента давления, которое на сегодняшний день является золотым стандартом оценки наличия и серьезности портальной гипертензии. ПВГД является независимым прогностическим фактором выживания (летальности) фактически во всех исследованиях, где оно проводилось у больных с синдромом портальной гипертензии.

Существуют различные методики определения портального давления. Общепринятой на сегодня является интравенозная (чрез катетерная) манометрия – по давлению заклинивания вен печени.

Техника определения ПВГД по давлению заклинивания. При ангиографии через бедрен­ную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер с надувным баллоном на конце. Раздутый баллон препятствует оттоку крови через катетеризированную вену. Измеренное при этом давление соответствует давлению в сину­соидах, оно соответствует давлению в воротной вене. О заклинивании катетера свидетельствуют регулярные колебания измеряемого давления, обус­ловленные распространением колебаний давления в печёночной артерии. После измерения давления заклинивания бал­лон спускают и определяют свободное давление в венах печени. Разница между давлением заклинивания и свободным давлением определяет портопеченочный венозный перепад. В норме он равен 5-6 мм рт. ст.

К другим методикам (дополнительным) определения воротного давления относятся чрезпеченочная, внутриселезеночная, интраоперационная портоманометрия (хотя отдельные авторы считают, что она не имеет практического значения, так как на уровень давления влияют анестезия, кровопотеря, положение больного и продолжительность операции), эндоскопическая портоманометрия (с помощью пневматического датчика, закрепленного на конце эндоскопа), пункционная – путем непосредственной пункции варикозного узла при проведении склеротрапии.

7. Биопсия печени. Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени остается золотым стандартом исследования заболеваний печени. Биопсия печени позволяет установить диагноз заболевания; определить активность (тяжесть) процесса; определить стадию болезни (степень ее хронизации); оценить эффективность лечения. Морфологические методы исследования биоптата делят на качественные и количественные. Из качественных методов используют: гистологический, гистохимический, иммуногистологический, электронно-микроскопический, метод молекулярной биологии, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Количественные методы включают определение индекса гистологической активности фиброзного процесса и гистологического индекса степени склероза

Методики биопсии. Практическое значение имеют следующие методики получения ткани: чрезкожная (проводимая под контролем УЗИ, либо рентгеновского исследования), трансъюгулярная и лапароскопическая. Каждая из методик имеет свои плюсы и минусы и является парентеральным вмешательством, сопровождающимся определённым риском.

Чрезкожная биопсия печени. Имеются различные модификации игл для биопсии печени, выполняемой чрезкожным доступом:

- аспирационные (“Menghini”, Klatskin”, Jamshidi”);

- режущие (“Vim-Silverman”, “Tru-cut”);

- пружинно-режущие с использованием специального пистолета.

Техника проведения биопсии иглой Менгини. Проводится предварительное УЗИ или КТ-исследование. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии, при спонтанном дыхании больного на выдохе, по направлению к воротам печени. Создавая постоянную аспирацию, быстрым движением – перпендикулярно поверхности кожи – вводят иглу в печень на 2-3 см и выводят. Полученный фрагмент ткани печени помещают в 10 % раствор формалина. Оптимальными для правильной оценки структуры печени (характера патологии) и стадийности процесса считают размеры биоптата длиной не менее 1,5 см (лучше 3 см), при минимальном диаметре биопсийной иглы 1,4 мм (лучше 1,6 мм), содержащего не менее 6-8 портальных трактов в поле зрения (11 считаются оптимальным для надежного определения стадийности и оценки).

Прицельная биопсия тонкой иглой. Процедуру проводят под УЗ или рентгенологическим контролем. Ее применение показано для диагностики очаговых поражений печени. Считается, что тонкоигловая аспирационная биопсия не сопровождается имплантацией опухолевых клеток и достаточно безопасна при пункции гемангиом и эхинококковых кист.

Противопоказания к чрезкожной биопсии печени:

- отсутствие контакта с пациентом;

- нарушение гемостаза: протромбиновый индекс менее 70%

тромбоциты менее 60´10⁹ /л

геморрагический синдром (клинически)

склонность к кровотечениям (анамнестически)

- выраженный холестаз;

- гнойный холангит;

- напряженный асцит;

- гнойно-воспалительные процессы в области пункции;

- сосудистые поражения печени.

Лапароскопическая биопсия печени. Лапароскопия позволяет выполнить биопсию под визуальным контролем и получить дополнительные данные осмотра печени и других органов брюшной полости, что невозможно при применении других косвенных методов. Лапароскопическая биопсия печени с использованием миниинвазивных способов (минилапароскопия) учитывая информативность, безопасность, стоимость исследования является наиболее оптимальным, на сегодняшний день, методом морфологической диагностики заболеваний печени. Она позволяет макроскопическую оценку печени, исключая недостатки и ошибки слепой биопсии.

Трансъюгулярная биопсия печени. Специальную иглу “Tru-cut” помещают в катетер, который проводят через яремную вену в печеночную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печеночной вены. Она выполнима при нарушениях свертываемости крови. напряженном асците, малых размерах печени, отсутствии контакта с больным, при фульминантной печеночной недостаточности. Осложнения при трансюгулярной биопсии печени составляет не более 0,5 %, смертность 0,09 %.

Использованная литература:

Абрагамович О.О., Довгань Ю.П., Ферко М.Р., Абрагамович М.О., Толопко С.Я. Ультразвукова допплерофлоуметрична діагностика синдрому портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки та значення її показників для прогнозу // Сучасна гастроентерологія.- 2013.- № 3 (71).- С. 45-50.

Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В. и др. Операции на печени. Руководство для хирургов / М.: «Миклош», 2003.- 156с.

Гарбузенко Д.В.Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // РЖГГК.-2012.- №2.- С. 36-44.

Рыхтик П.И. Комплексная ультразвуковая оценка регионарного кровотока при портальной гипертензии и ее прогностическое значение для портосистемного шунтирования // Автореферат... к.мед.н., 2007, Нижний Новгород.- 23с.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / Пер. с англ.; Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.- М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- 864 с.

Alzaraa A., Gravante G., Chung W.Y. et al. Contrast-enhanced ultrasound in the preoperative, intraoperative and postoperative assessment of liver lesions // Hepatology Research.- 2013.- Vol. 43 ( 8).- P.809-819.

Banerjee R., Pavlides M., Tunnicliffe E.M. et al.Multiparametric magnetic resonance for the non-invasive diagnosis of liver disease // J Hepatology.- 2014.- Vol.60 (1). -P.69-77.

Berzigotti A., Reverter E., García-Criado Á. et al.Reliability of the estimation of total hepatic blood flow by Doppler ultrasound in patients with cirrhotic portal hypertension // J Hepatology.- 2013.- Vol.59 (4).- Р.717–722.

Castéra L., Pinzani M., Bosch Affiliations

·Dipartimento di Medicina Interna, Center for Research, High Education and Transfer “DENOThe”, Università degli Studi di Firenze, Firenze, Italy

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 368 | Нарушение авторских прав