АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обструктивный бронхит

Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния..

Оценка тяжести. Подозрение на пневмонию или пневмонию возникает при Т⁰ >38⁰ более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижение SaO₂ ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются:

· ослабление дыхательного шума на вдохе;

· гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О₂;

· снижение болевой реакции;

· падение РаО₂ <60 мм рт. ст.;

· увеличение РаСО₂ >55 мм рт. ст.

Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями

Обследование: сатурация O₂. Рентгенография грудной клетки показана при лейкоцитозе >15-20∙10⁹/л (а у детей до3 мес. >25∙10⁹/л), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму – IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).

Лечение: антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день:

Первый эпизод – туалет дыхательных путей, гидратация, кислород.

Через небулайзер:

- сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл <6 лет, 5 мл старше) или

- Беродуал (на прием 2 капли/кг, макс. 10 капель - 0,5мл детям до 6 лет и 1,0 мл – старше) +/- амброксол.

Оценку эффекта ингаляций проводят через 30-60 мин. (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в 1 мин., снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта – повторная ингаляция.

При сохранении респираторного дистресса несмотря на ингаляции::

- дексаметазон 0,3 мг/кг или

- преднизолон в/м, в/в 1 -1,5 мг/кг.

Повторный эпизод – ингаляции β-агонистов (см. выше).

Детям с рецидивами обструкции на фоне ОРВИ и факторами риска бронхиальной астмы (с диагностированной астмой у одного из родителей, атопическим дерматитом + сенсибилизации к аэроаллергенам - клещу домашней пыли, пыльце, плесени - по данным кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду с β-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта) 0,25-0, 5 мг – на прием 2 раза в день.

Профилактика: у детей групп риска в течение РС-вирусного сезона проводится регулярная профилактика с помощью инъекции моноклональных антител к РС-вирусу - паливизумаба (Синагис) 15 мг/кг 1 раз в месяц.

· Бронхолитики облегчают состояние детей, но не укорачивают болезнь.

· Ингаляционные ГКС при первом эпизоде неэффективны

· Системные ГКС при неэффективнсти β-агонистов предотвращают тяжелое течение

Бронхит аспирационный часто наблюдается у грудных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное сохранение хрипов, часто обструкцию; явления нередко усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора.

Критерии: меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка, иногда приступы апноэ.

Обследование: наблюдение кормления, выявление рефлюкса. Рентгенография часто выявляет пневмонию (свежую или остаточные явления) в верхних долях (особенно часто справа).

Лечение: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) показаны при наличии лихорадки и системных симптомов пневмонии. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает:

Þ подбор позиции кормления, размера отверстия соски, кормление с ложки;

Þ введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;

Þ сон с поднятым на 30⁰ головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;

Þ антациды, домперидон (Мотилиум) 1,5 мг/кг/сут до еды.

Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ создает трудности в дифференциальной диагностике с «вирусной» обструкцией. Критерии тяжести приведены в табл. 2. Отличие от рецидивирующего обструктивного бронхита:

- приступообразный характер обструкции;

- носной кашель в периоде ремиссии;

- реакция на неинфекционные аллергены;

- эозинофилия в крови.

Обследование: общий анализ крови,КЩС, электролиты, сатурация O₂, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), флуометрия по окончании обострения. В начале приступа может отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышаться СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается.

Табл. 2 Критерии тяжести приступа астмы у детей

*в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии

Препараты и дозы:

1. Кислород от 15-20 мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.).

2. b₂-агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2,5 мг - 1 небула, дети <1 г.- по ½ небулы до 3 раз в день. Повторить через 30 минут при слабом эффекте. При «влажной» астме у детей 0-3 лет - предпочтителен Беродуал: на 1 ингаляцию ≤1 года - фенотерола 50 мкг (2 капли/ кг), 1-6 лет - 10 кап. до 3 раз в день; 6-12 лет - 10-20 кап. до 4 раз в день.

3. Преднизолон 1-2 раза в сутки 1-2 мг/кг (детям ≤1 года), 20 мг/сут (1-5 лет), 20-40 мг/сут (≥5 лет) на 3-5 дней.

4. Ингаляционные ГКС: Пульмикорт-суспензия через небулайзер по 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день с физраствором 1:1 или 1:2.

Легкое – среднетяжелое обострение БА:

Лечение: β₂-агонисты - ДАИ со спейсером или через небулайзер до 3 доз в течение 1-го часа.

Кислород до достижения насыщения 90% и более

ГКС перорально: 1. детям, уже получавшим ГКС при приступах ранее

2. при отсутствии быстрого ответа на бета2-агонисты

Ответ на лечение:

Хороший: ОФВ1 или ПСВ ≥70%, в т.ч. через 60 мин. после последней ингаляции, физикально – норма, SаO₂ >95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета2-агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней

Неполный: ОФВ1 или ПСВ ≥50%, но <70%, легкие или умеренно выраженные симптомы, SаO₂ без улучшения: продолжить лечение, мониторинг SaO₂, ЧСС, ЧД.

Тяжелое обострение БА:

Лечение: β₂-агонист + ипратропия бромид через небулайзер каждые 20 мин. или непрерывно в течение часа (у старших детей).

Кислород до достижения SaO₂ 90% и более

ГКС перорально (см. выше)

У детей, уже получивших повторно β₂-агонисты без эффекта –Пульмикорт, кислород, терапия как при астматическом статусе

Астматический статус (приступ в течение 6-8 часов, не купирующийся β₂-агонистами).

Инфузионная терапия:

n Глюкозо-солевые растворы, общий объем 50-70 мл/кг/сут, 8-12 мл/кг/час.

n Эуфиллин в/в болюс (за 30 минут) 5-7 мг/кг (если больной получал теофиллин - 4-5 мг/кг), затем длительно 0,7-0,9 мг/кг/час (макс.15 мг/кг/сут).

n ГКС: в/в эквивалент 1-2 мг/кг преднизолона каждые 4-6 часов.

Ингаляционная терапия:

· ингаляцииβ₂-агонистов возобновляют на фоне инфузии индивидуально, в т.ч. с учетом ЧСС;

· Пульмикорт 2 раза в день.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1061 | Нарушение авторских прав