АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проблема борьбы с алкоголизмом

Особого внимания требует борьба с алкоголизмом, е социальным бедствием очень большого значения. Припоминая все данные, приведенные в главе об отравлениях как этиологическом факторе, играющем очень большую роль в патологии, можно сказать, что если вместе с туберкулезом и сифилисом устранить из жизни алкоголизм, дело нервно-психического оздоровления населения еще больше подвинулось бы вперед. Поскольку алкоголизм тоже является социальной болезнью, возникает обычно на почве эмоциональной неустойчивости и особенно тяжелые картины дает при вполне выраженной психопатии, борьба с ним относится к прямым обязанностям невро-психиатрических диспансеров.

Особенности борьбы с алкоголизмом и другими наркоманиями обусловливаются тем, что здесь вред наносится ядами совершенно иного порядка, чем те, которые связаны с инфекциями. Вредители здесь вырабатываются самим человеком, причем государство может регулировать их выработку и до известной степени потребление. Казалось бы, в руках государства имеется очень простое и зависящее только от него средство—запрещение выработки спирта и других ядов или по крайней мере ограничение возможно в большей степени их потребления, но такое прямолинейное разрешение вопроса оказалось бы не достигающим цели. Чтобы наметить в этом отношении наиболее правильные пути, следует учесть тот опыт, который имеется как у нас, так и на Западе в деле борьбы с алкоголизмом и его последствиями. Краткий обзор истории этого вопроса показывает, что все попытки, которые делались в этом направлении, исходили из двух принципов: ограничения употребления спиртных напитков и полного их запрещения. Сторонники умеренного потребления основывались на соображениях о безвредности малых доз алкоголя, в особенности если он вводится в разбавленном виде, например в виноградном вине или пиве, а главное на том, что ограничение вообще легче осуществить, чем полное запрещение. Однако каких-либо научных доказательств безвредности маленьких доз не имеется; их и не может быть, так как точными экспериментами установлено, что даже 5—10 г спирта ослабляют способность усвоения, счета и оказываются вообще небезразличными для организма. Нужно однако сказать, что политика умеренного потребления неприемлема не только потому, что и маленькие количества спирта вредны, но и по другим причинам. Главная из них та, что вследствие быстро развивающегося привыкания оказывается невозможным, за редкими исключениями, ограничиться малыми дозами, и возникает потребность все в больших количествах. Опасность увеличивается благодаря тому, что процесс привыкания идет постепенно инезаметно для пьющего, если на первых порах он может ограничиться несколькими рюмкамииможет прекратить употребление вина, когда захочет, то в дальнейшем он становится рабом своей привычки и для удовлетворения своего влечения к вину, ставшего непреодолимым, должен поглощать громадные количества спиртных напитков, прямо ведущих к разрушению организма. Опасность умеренного потребления заключается и в том, что последнее трактуется при этом как что-то совершенно невинное и вполне допустимое; благодаря этому легкому отношению к вину в алкоголизацию понемногу вовлекаются все окружающие алкоголика: его жена и даже дети. Равным образом не может ни в самой малой мере считаться разрешением вопроса замена водки более слабыми алкогольными напитками—виноградными винами или пивом. Меньшее содержание спирта в них компенсируется большим количеством выпиваемых напитков, которое может достигать громадных размеров.

Это можно видеть на примере Франции и Германии. По количеству выпиваемых алкогольных напитков с переводом их на чистый спирт одно из первых мест занимает Франция, хотя пьют французы главным образом виноградные вина. В Германии, в которой больше всего пьют пиво, последствия алкоголизма не менее тяжки, чем в странах, где на первом месте стоит употребление водки и других крепких напитков. Питье больших количеств спиртных напитков, хотя бы и со слабым содержанием алкоголя, помимо собственно отравления связано с другой опасностью: введение больших количеств жидкости может привести к гипертрофии сердца (мюнхенское пивное сердце). Таким образом политика умеренного потребления спиртных напитков должна быть признана совершенно несостоятельной. То же самое конечно нужно сказать относительно замены водки виноградным вином или пивом.

Примером применения принципа умеренности, неполного запрещения, является Готеборгская система, возникшая в Швеции, но применяемая также в Норвегии. Сущность ее сводится к тому, что исключается получение какой-либо личной выгоды от продажи спиртных напитков. Оптовая торговля остается свободной и может производиться каждым желающим, розничная же торговля предоставляется только особым акционерным обществам, которые обязаны ее вести, соблюдая определенные условия. Прежде всего они связаны определенной предельной нормой продажи с определенным процентом прибыли для себя; большая же часть последней, должна идти в пользу государства и идет на борьбу с алкоголизмом, на пенсии инвалидам, на пособия городским и сельским общинам. При этом розничная продажа ведется в особых ресторанах, где посетителю продается не больше определенного количества вина и кроме того обязательно вместе с едой. Эта система привела к известным результатам в смысле сокращения потребления алкоголя, но конечно по отношению к ней в полной мере справедливы все те замечания, которые были сделаны о политике ограничения вообще; в деле борьбы с алкоголизмом она является только паллиативом.

Что касается запретительной системы, вытекающей из принципа полного воздержания, то больше всего опыта в этом отношении имеется у США. В Америке приходится наблюдать вообще очень большое распространение психогигиенических идей, и давно уже началось движение за трезвость. Большую роль сыграли в этом отношении общественные организации и в частности энергичные американские женщины, которые устраивали антиалкогольные демонстрации на улицах, разбивая кабаки и пивные. Благодаря деятельной пропаганде и агитации в отдельных штатах уже довольно давно оказалось возможным провести систему полного запрета, причем количество таких «сухих штатов» все увеличивалось. В 1908 г. их было только 5, в 1912—9, а в 1917—25. Завершением этой борьбы за трезвость было введение в конституцию США в январе 1920 г. особого параграфа, запрещающего производство, продажу и перевозку, равно как ввоз и вывоз всяких спиртных напитков. В ближайшие годы вслед за этим запретом можно было констатировать резкое уменьшение алкоголизма, уменьшение количества случаев смерти от опьянения, несчастных случаев на улицах и числа пьяных, задержанных в общественных местах. Но вслед за тем волна алкоголизма опять стала расти, так что к 1924 г. она достигла почти прежнего уровня.

Это возрастание алкоголизма несмотря на проведение «сухого закона» объясняется большим распространением контрабандной торговли спиртными напитками, ввозимыми из других стран. Несмотря на все меры, принимаемые против контрабанды, она все росла. Опасность для запретительной системы имелась внутри самих штатов, так как всегда было много противников сухого закона. Во время президентских выборов в 1928 г. борьба между кандидатами в значительной мере велась по линии неодинакового отношения к запретительной системе.

Так как интересы капитала внутри как США, так и других стран; требуют сохранения дающей большие доходы торговли спиртными напитками, то запретительной системе в Америке, хотя она и была установлена в законодательном порядке, с самого начала грозила опасность срыва, и в настоящее время она отменена.

За недостаточность только запретительных мер в борьбе с алкоголизмом говорит десятилетний опыт Финляндии, в которой в 1920 г. был издан противоалкогольный закон, а в конце 1931 г. плебисцит указал на необходимость его отмены. Статистические данные сделали несомненным, что этот закон так же, как и в США, принес огромный вред как экономической жизни страны, так и здоровью населения. За 11 лет действия закона употребление напитков увеличилось в 3 раза, увеличилось число душевных заболеваний; в частности количество психозов на почве алкоголизма увеличилось вдвое.

Дореволюционная Россия по вопросу об алкогольной политике прошла последовательно откупную, акцизную систему и наконец казенную монополию. Хотя введение последней мотивировалось главным образом необходимостью дать населению более очищенную и потому менее вредную водку, по существу она была вызвана финансовыми требованиями. Об этом лучше всего свидетельствует постепенный рост продажи водки в России за период 1904—1913 гг. и все большая степень участия питейных доходов в бюджете,. которая выражалась перед войной в 26 %, так что имелись все основания говорить о «пьяном» бюджете. С началом войны, как известно, продажа вина была запрещена. Этот военный запрет на первых порах принес известные результаты. Как и в других странах, запретивших продажу спиртных напитков, сократилось число случаев смерти от алкоголизма, уменьшилось количество преступлений; в психиатрических больницах стали большой редкостью алкогольные заболевания, в особенности такие острые, как белая горячка. Через несколько лет однако можно было констатировать такое же явление, как и в Америке; алкоголизм со всеми его последствиями опять, стал расти за счет употребления различных суррогатов: денатурата, ханжи, древесного спирта и в особенности развития тайного винокурения (так называемого самогона).

В действительности самогонокурение конечно было очень значительно. Массовое отравление различными суррогатами и самогоном приняла характер большого общественного бедствия, тем более что оно очень часто оказывается смертельным, ведет к развитию слепоты вследствие атрофии зрительных нервов, к воспалению почек и пр. Нужно учесть при этом, что самогонокурение не только давало продукт гораздо более ядовитый, чем очищенный от сивушных масел спирт, получаемый на водочных заводах, но сопровождалось также гораздо большей тратой хлеба. При таких условиях для правительства оказалось более правильным ввести водочную монополию. Это мотивировалось прежде всего тем, что один запрет, как это было и в других странах, не приводил к желаемой цели. Он сам по себе, не устраняя причин, ведущих к алкоголизму, не уничтожает последнего, а только загоняет его в подполье. По количеству выпиваемых напитков СССР стоит позади почти всех стран. Но имеет значение, что употребление спиртных напитков у нас не распределяется более или менее равномерно по всем дням недели, а приурочивается ко времени получения зарплаты, к выходным дням и к различным торжественным событиям в жизни.

Имеет значение и ряд предрассудков и ошибочных мнений по отношению к алкоголю. Очень распространено и в настоящее время убеждение, что вино поддерживает питание, укрепляет и согревает, чего в действительности конечно нет. Большое значение имеет обычай отмечать выпивкой каждый случай, когда собираются по какому-либо поводу знакомые; при этом считается зазорным отстать от других, не выпить «за компанию». Для многих выпить и при этом накуролесить являемся своего рода молодечеством, доказательством смелости и недюжинности натуры. С этим стоит в связи общее снисходительное отношение к пьяному и всем его проступкам, за исключением может быть только тех из окружающих, которые особенно от него страдают. Опьянение в глазах очень многих, не только самих алкоголиков, является даже моментом, извиняющим и оправдывающим их антисоциальные поступки.

Все сказанное делает понятным, что борьба с алкоголизмом не может идти только по линии запретительных или ограничительных мер. Необходимы коренные реформы во всем жизненном укладе, в условиях быта и работы и радикальное изменение во всем миросозерцании.

Если запретительная система в Америке имела какой-нибудь успех, то главным образом потому, что запрещению продажи вина сначала отдельными штатами, а потом в виде общего закона, вошедшего в конституцию, предшествовала агитация отдельных лиц и общественных организаций. Нужно считать имеющей большое значение ту работу, которая ведется с разных сторон теперь у нас в смысле подготовки твердого общественного мнения, но она должна быть поставлена еще шире. В этом отношении прежде всего необходимы санпросветительные меры: пропаганда, правильное освещение вопроса о действии алкоголя. Во главе этой пропаганды должны встать врачи и вообще медработники, которые много могут сделать не только своим словом, но и личным примером. Следует приветствовать появление за последнее время довольно большой популярной литературы с правильным освещением алкогольной проблемы. Нужно считать желательным также, чтобы вопросы, касающиеся алкоголизма и борьбы с ним, были достаточно полно представлены в программах и университетского преподавания и в средней школе. Антиалкогольная пропаганда естественно должна входить в задачу диспансеров разного рода и прежде всего наркодиспансеров. С той же точки зрения нужно приветствовать агитацию сан- и здравячеек, женотделов, культотделов. Большое значение в этом отношении имела агитация в 1928 г. комсомола, который поднял целую волну детских демонстраций против родителей-алкоголиков. Кроме санпросветительной и агитационной работы имеет значение изменение условий труда и быта. Сокращение рабочего дня, являющееся одним из наиболее важных достижений революции, само по себе укрепляет фронт по борьбе с алкоголизмом. При 12- или даже 14-часовом рабочем дне, а иногда и более, как было раньше, естественно человек в оставшиеся часы мог только поесть и отоспаться. У него не было возможности заняться самообразованием, расширить свой кругозор и уделить внимание каким-либо разумным развлечениям; отсюда и прямое последствие— стремление напиваться до одури, как только к тому представится возможность. В настоящее время у трудящегося имеется гораздо больший досуг, и естественно он должен быть заполнен тем, что может дать необходимую смену впечатлений. Следует приветствовать в этом отношении все большее развитие различных видов спорта, организацию сети рабочих клубов, изб-читален, библиотек, народных театров, кино, радио. Так же нужно расценивать все то, что соответствует осуществлению лозунга «искусство и музыку массам». И та и другое не может быть, как было в дореволюционное время, уделом немногих избранных; оно должно войти вообще в жизнь, преобразив ее, сделав свэтлой и красивой. Большое значение имеет устройство жилища в смысле как внешней архитектуры, так и внутреннего вида, меблировки и внутреннего убранства. Одну из причин стремления к пивным и трактирам несомненно нужно искать в неприглядности жилища и всей жизненной обстановки, внушающей желание хотя на время уйти куда-то в другой мир. В этом отношении за последнее десятилетие сделано очень много положительного не только в смысле выведения трудящегося населения из подвалов в более просторные и более гигиеничные помещения, но ив смысле более радикальных мероприятий. Все больше растут рабочие дома-коммуны и целые городки, где кроме индивидуальных светлых и просторных квартир имеются и общие столовые, и детские сады, и ясли, и клубы с библиотеками, и кино. Рабочие и служащие, живущие в них, чтобы целесообразно провести время отдыха, не должны ехать куда-то далеко, так как все необходимое имеется под руками.

Расширение и углубление работы по переустройству труда и быта в указанных направлениях с распространением ее и на деревню и на все уголки в СССР понемногу лишат алкоголизм его социальных корней и сделают борьбу с ним более реальной и осуществимой. Эта борьба в общем нелегка. Самое главное она не может идти только путем административных распоряжений и запрещений; в ней должно принимать участие все организованное население. В настоящее время она охватывает уже большое количество различных организаций. Несомненно произошел уже значительный сдвиг в общественном мнении; это видно из того, что на необходимость борьбы с алкоголизмом обратили внимание профсоюзы. На VIIIсъезде профсоюзов была вынесена резолюция о необходимости изжить благодушное отношение к алкоголикам и указывалось на то, что каждый алкоголик Должен рассматриваться как враг рабочего класса. Большое значение имеет организация Всероссийского общества по борьбе с алкоголизмом, уже теперь насчитывающего в своих рядах десятки тысяч членов. Этим обществом намечается ряд реформ по устранению причин алкоголизма как социального бедствия, и к его голосу прислушиваются правительственные круги. Совнаркомом вынесен ряд постановлений, общий смысл которых заключается в уменьшении производства и продажи спиртных напитков по мере улучшения условий жизни и работы.

Таким образом радикальными средствами борьбы с алкоголизмом нужно считать переустройство всего быта с устранением самих причин влечения к вину и вместе с изменением всего жизненного уклада, изменением самой идеологии трудящихся масс.

При таких условиях в запретительных мерах, которые сами по себе ничего сделать не могут, не окажется никакой нужды.

Вопросы евгеники

При составлении плана профилактической работы необходимо иметь в виду не только одни экзогенные моменты, которыми мы пока главным образом занимались, но и эндогению. Клиника, особенно в той части, которая относится к психопатиям и дегенеративным заболеваниям, учит, что потомство тяжелых психопатов, не говоря уже овполне выраженных случаях душевного расстройства, находится в особенно большой опасности заболеть, если внешние обстоятельства сложатся неблагоприятно. Фактически душевнобольные не лишены возможности иметь детей. Это возможно в отдельных случаях даже в отношении больных, находящихся в психиатрических больницах и пользующихся по своему состоянию относительной свободой, а что касается больных, живущих среди населения, то это имеет место не редко. К вступлению в брак душевнобольных с деторождением в результате ведет и очень распространенный предрассудок, что душевное расстройство возникает в результате полового воздержания. По статистике В. И. Яковенко, относящейся к Московской губернии 1893 г., около 16 % женатых и замужних душевнобольных вступили в брак, уже находясь в состоянии душевной болезни. С точки зрения профилактики душевного расстройства нужно всячески стремиться к тому, чтобы душевнобольные не давали потомства, которое естественно будет очень угрожаемым в смысле возможности развития душевного заболевания. Чтобы улучшить в этом отношении положение, нужно стремиться к возможно большей госпитализации душевнобольных и психопатов. К сожалению количество психиатрических коек у нас пока еще недостаточно. Помимо стремления к тому, чтобы все душевнобольные, нуждающиеся в стационарном лечении, могли его получить, важно, чтобы все, не требующие этого метода лечения, были на психиатрическом учете и находились под известным наблюдением. Идея лишить всех не имеющих права иметь потомство по своему психическому состоянию возможности деторождения привела в Америке к осуществлению особой меры, направленной на то, чтобы сделать невозможной передачу потомству своих свойств для известной группы лиц. Эта мера стоит в связи с целым рядом других, ложащихся в основу того, что получило название евгеники. Основная идея ее в том, чтобы путем до известной степени искусственного подбора создать более совершенную породу людей. Средствами для достижения этой цели является прежде всего предупреждение таких браков, которые могут дать плохое потомство. Надежды в этом отношении возлагаются, во-первых, на пропаганду правильных сведений о вырождении, о важности для потомства хорошего во всех отношениях здоровья родителей, об опасности для него более или менее серьезных недочетов у последних, душевной болезни, слабоумия, эпилепсии, сифилиса, алкоголизма и других интоксикаций, а также физической слабости, будет ли она вызвана пожилым возрастом или истощением на почве тяжелых болезней. По отношению к некоторым группам лиц— эпилептикам, душевнобольным и преступникам—предлагается и более радикальная мера, хирургическим путем делающая невозможным оплодотворение и зачатие. Первое время предлагали собственно кастрацию, удаление яичек или яичников, позже ее заменили стерилизацией—перевязкой семявыносящих протоков или фаллопиевых труб. Эта мера была утверждена в законодательном порядке сначала в Калифорнии, потом в некоторых других штатах Америки; несколько позже она принята для известных случаев в Швейцарии, Швеции и некоторых других странах. Постановление о производстве стерилизации в том или другом случае делается судом на основании решения особой комиссии, в которую входят врачи-специалисты, изучающие наследственность лица, намечаемого к стерилизации, по обеим восходящим линиям. На первый взгляд это мероприятие как будто бы действительно решает вопрос, устраняя, возможность деторождения в определенных случаях. Но роль его в общегосударственном масштабе не может быть велика. В некоторых штатах Северной Америки, наиболее решительно идущей по этому пути, закон о стерилизации остается на бумаге, в других он применяется в отдельных случаях, и всего в Америке этой мере подверглось до настоящего времени около 3 тысяч. Но самое важное то, что она исходит из принципов, учитывающих только одну сторону дела. Как показывает самое название—«евгеника», она исходит только из данных, касающихся наследственности. Лишить возможности путем стерилизации иметь детей всех, кто только может передать какие-нибудь дурные свойства, не только всех душевнобольных, но и психопатов, ввиду огромного количества их невозможно. В особенности нужно иметь в виду, что шизофрения, равно как эпилепсия и некоторые другие психозы, передается не по прямым, а боковым линиям, иными словами; большинство душевнобольных рождается от родителей фенотипически здоровых. Стерилизация шизофреников и других душевнобольных при таких условиях не достигает цели. По отношению к некоторым лицам из группы психопатических характеров стерилизация может и не соответствовать интересам человечества. Они нередко являются носителями не только дурных зачатков, но и общей одаренности испециальных дарований. Отрицательные свойства, унаследованные в потенциальном виде от таких родителей, могли бы при благоприятных внешних свойствах не проявиться или могли бы быть уравновешены здоровыми генами другой стороны. При таких условиях нельзя считать научно обоснованным изданный в Германии в июле 1933 г. фашистами закон о принудительной стерилизации эпилептиков, шизофреников, циркулярных больных, страдающих врожденным слабоумием, и привычных преступников; поскольку под последнюю рубрику «привычных преступников» в фашистском государстве легко могут быть подведены наиболее стойкие борцы за дело рабочих, классовая сущность этого закона достаточно ясна. Нецелесообразность принудительной стерилизации с точки зрения генетики несомненно хорошо известна и немецким ученым; в частности против нее высказывались раньше Рюдин, а недавно Эвальд.

Главные усилия в профилактической работе должны быть направлены не на уничтожение элементов психопатичности в той форме, как они сложились, а на создание таких условий, чтобы они не могли проявиться и исчезла бы самая возможность их возникновения. Все усилия должны быть направлены помимо устранения всех экзогенных вредителей путем социальных мероприятий на создание таких условий, при которых рождалось бы только здоровое потомство с самыми хорошими задатками и чтобы возможно меньше появлялось болезненных мутаций, какими нужно считать душевные заболевания, развивающиеся в связи с наследственным отягощением. Помимо устранения всего, что может неблагоприятно повлиять на развитие зародыша и повысить возможность развития болезненных отклонений, здесь полезно помнить о некоторых точно установленных фактах генетики. При наличии предрасположенности к определенному заболеванию, обусловленной генной структурой, крайне важно, чтобы носители такой отягощенности при заключении брака не встречались с лицами с такой же наследственностью, так как в этом случае опасность для потомства особенно велика. По этой причине с точки зрения евгеники опасны браки между кровными родственниками, так как здесь особенно много шансов на скрещивание двух аналогичных наследственных отягощений. Нужно придавать значение и половому подбору. В этом отношении большое значение имеет пропаганда идей необходимости создать лучшую породу людей. Заслуживает внимания мысль об организации особых консультаций, в которых даются советы лицам, желающим вступить в брак. Имел бы значение обмен лицами, заключающими брак, свидетельствами, выданными особыми комиссиями, устанавливающими, что в данном случае нет оснований бояться за здоровье будущего потомства.

С точки зрения нервно-психического оздоровления большую роль могут сыграть различные организации, преследующие психогигиенические цели, в частности международная лига психической гигиены, идея которой возникла в Америке; эта лига в настоящее время имеет отделения в разных странах. Самая активная психогигиеническая пропаганда с вовлечением в нее широких масс трудящихся, заботы о переустройстве труда и быта с удалением из них всего вредного, борьба с такими социальными заболеваниями, как сифилис, туберкулез, наркомания, заботы о нервно-психическом здоровье молодых и в том числе совсем юных поколений, с активным стремлением создать для них условия, которые гарантировали бы формирование более совершенной породы людей,—вот тот путь, который обещает успех в профилактической работе.

17. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СТАТИСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПСИХИАТРИИ

Борьба с нервно-психической заболеваемостью сводится к правильной организации собственно лечебной помощи и к продуманной системе профилактических мероприятий. В основу этой работы должен быть положен точный учет количества душевнобольных в населении и анализ характера заболеваний. В этом отношении чрезвычайно ценные услуги оказали переписи душевнобольных. Обработка полученных таким путем материалов дает возможность выяснить точное количество душевных заболеваний, их распределение по полам, возрастам и формам и помогает установить связь их с различными социальными факторами (сельское и городское население, условия труда и быта, профессиональные вредности).

На основании современных статистических данных и на основании переписей, произведенных городскими и земскими учреждениями еще в дореволюционное время в различных губерниях, а также некоторых статистических обследований, произведенных за последнее время, можно считать, что количество душевнобольных в населении равно приблизительно 1,42 на 1000.

Лечение и призрение душевнобольных осуществляется путем устройства психиатрических больниц, колоний, патронажей, открытых психиатрических стационаров, институтов судебно-психиатрической экспертизы, стационаров для алкоголиков и наркоманов, вообще путем широкой организации сети лечебно-профилактических учреждений, построенной по принципу ступенчатости, гарантирующему точное соответствие характера учреждения интенсивности психических явлений и их особенностям. В эту сеть должны входить также невро-психиатрические диспансеры, амбулатории районных или участковых психиатров, невро-психиатрические отделения при соматических больницах.

Психиатрическая больница, в прежнее время бывшая единственной базой в деле борьбы с психической заболеваемостью, теперь представляет только часть сложной организации, сохраняя однако свое очень большое значение. Нет надобности всех душевнобольных проводить через стационарное лечение, но значительная часть их, по крайней мере в известном периоде течения болезни, нуждается именно в нем. Сюда относятся прежде всего все случаи с острым течением. И с резкими проявлениями болезни. Помещение в больницу диктуется в таких случаях необходимостью изъять больного из окружающей среды и устранить все моменты, которые могли способствовать заболеванию, предоставив ему полный психический покой. Поскольку психоз является таким же соматическим заболеванием, как все остальные, естественно в ряде случаев только больница для лечения его может предоставить все необходимые условия. Чем раньше в соответствующих случаях будет иметь место помещение в больницу, тем больше шансов на выздоровление. Стационар в особенности необходим в тех случаях, когда вместе с другими проявлениями психоза в остром течении наблюдается стремление к самоубийству, так как только в условиях психиатрической больницы с постоянным наблюдением возможно свести до минимума, если не предотвратить полностью, такие несчастья. Больничного лечения требуют душевнобольные с тяжелыми соматическими заболеваниями, в особенности слабые и неопрятные, оставление которых на руках близких было бы для последних тяжким бременем. В содержании в больнице нуждаются далее все беспокойные душевнобольные, в том числе и хроники, так как они делаюг немыслимым нормальное течение жизни и работы окружающих, не говоря уже о возможности нападения на других с нанесением повреждений и даже убийства. Наконец существует группа душевнобольных, представляющих большую опасность в социальном отношении и по своему беспокойству, которого в качестве постоянного признака может и не быть, а по особенностям своего заболевания, именно вследствие наличия бредовых идей преследования или по своим социальным установкам. Последнее относится главным образом к психопатическим личностям, из которых и вербуются главным образом довольно значительные кадры криминальных душевнобольных, совершивших то или другое преступление. В общем опыт показывает, что приблизительно 30—35 % всех больных с вполне выраженным душевным расстройством в известные периоды болезни требуют помощи стационарного характера. Но нужно иметь в виду, что в общем затруднительно оставлять в семье даже небеспокойных хроников. Точно так же иначе приходится ставить вопрос о патронажной системе. Все это должно изменить процент больных, нуждающихся в больнице, но точных подсчетов пока не имеется. Не нужно однако думать, что во всех случаях больной, если не поправляется, должен до конца жизни оставаться в психиатрической больнице. По миновании острых явлений она ему не нужна, и в известных случаях может наступить такой период, когда искусственная обстановка психиатрической больницы с устранением здоровых раздражителей окружающей жизни может быть даже вредной.

Как видно из сказанного, показания для помещения в психиатрическую больницу довольно разнообразны, но самое важное, что все они исходят из двух принципов. В одних случаях имеются в виду интересы лечения самого больного, с другой—интернирование необходимо в интересах окружающих. В прежнее время психиатрическая больница стремилась взять на себя всю работу по борьбе с психической заболеваемостью, причем в ней не было четкого разделения функции лечения и призрения. Вместе с расширением задач психиатрии и с вовлечением в круг ее ведения начальных форм психозов, так называемых пограничных форм—пограничных между нервными и душевными заболеваниями, между нормой и патологией—были уточнены ее задачи по отношению к каждой отдельной группе болезней, благодаря чему выросла целая сеть перечисленных выше лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем стало необходимо и большее дифференцирование стационарной помощи с точным выяснением того, что требуется: лечение или только содержание в больнице по тем или другим показаниям. Это разделение должно найти выражение и в организационной работе и в самом строительстве. При большой дороговизне стоимости содержания психиатрических больниц такое разделение диктуется и финансовыми соображениями. Однако оно не должно приводить к пренебрежению интересов больных с затяжным течением, т. е. тех групп, которые носят общее название хроников. Здесь тоже необходимо дифференцирование, так как кроме действительно неизлечимых, нуждающихся только в призрении, очень часто оказываются больные (главным образом шизофреники), дающие полное выздоровление с возвращением работоспособности после ряда лет стационарного состояния, когда они и на опытных психиатров производили впечатление безнадежности.

Естественно современное стремление строить для выполнения лечебных задач отдельные сравнительно небольшие больницы, функции же призрения передать учреждениям типа колоний. Это дает возможность иметь большое количество лечебных учреждений, расположив их в разных местах одной и той же области или округа. Такой способ, когда несколько разбросанных мелких больниц заменяют одну центральную, соответствует и принципу приближения психиатрической помощи к населению. Понятно также поэтому современное стремление строить небольшие учреждения лечебного типа в промышленных и рабочих районах. В уже существующих больших психиатрических больницах естественно также должен найти себе выражение принцип разделения лечения и призрения путем предоставления специально для лечения известного количества отделений, в том числе и выстраиваемых вновь, предусматривая при их постройке и организации, что они именно предназначаются для лечения острых заболеваний.

Психиатрические больницы лечебного типа устраиваются обычно где-нибудь за городом, на участке, обладающем достаточным количеством земли и лесных насаждений. Желательно, чтобы больница была соединена с городом удобными путями сообщения для облегчения связи ее с населением. Ввиду разнообразного состава больных, находящихся в психиатрических больницах, каждая благоустроенная больница должна иметь несколько отделений: 1) приемно-наблюдательное отделение для остробольных, 2) беспокойное отделение, 3) полубеспокойное отделение, 4) отделение для выздоравливающих, 5) отделение для случаев с затяжным течением (не для неизлечимых хроников в собственном смысле), 6) отделение для слабых, 7) отделение для детей и подростков.

Большой необходимостью является также устройство при больших психиатрических больницах хотя бы маленького отделения для инфекционных больных, так как в большинстве случаев чрезвычайно затруднительно направлять таких больных в обычные соматические больницы. Надо признать желательным также устройство особых отделений для эпилептиков, что несомненно обеспечит возможность наилучшего ухода за ними. При постройке психиатрических больниц лучше всего соблюдать павильонную систему, которая дает широкие возможности для индивидуализации больных, делает весь облик больницы гораздо более привлекательным и обеспечивает надлежащее пользование светом и воздухом. По этой схеме выстроены лучшие из русских психиатрических больниц, например больница, выстроенная покойным русским психиатром В. И. Яковенко для душевнобольных Московской губернии и названная его именем (рис. 36).

Рис. 36. Общий вид психиатрической больницы имени В. И. Яковенко.

Устройство отдельных небольших одноэтажных зданий-павильонов, окруженных большим садом (рис. 37), с большим количеством окон, обращенных на солнечную сторону, выгодным образом контрастирует с теми двух- и трехэтажными мрачными зданиями, снабженными длинными узкими коридорами (коридорная система), далеко не безопасными при локализации той или другой вспыхнувшей эпидемии и в пожарном отношении, по типу которых строились многие психиатрические больницы, в особенности так называемые окружные, обслуживавшие в прежние времена несколько губерний каждая.

Рис. 37. Сад при одном из павильонов больницы им. Яковенко.

Психиатрическая больница должна строиться лучше всего не более как на 400—500 человек; большее количество несомненно ведет к громоздкости и усложнению всего административного аппарата. Несмотря на дороговизну оборудования каждой психиатрической койки надо иметь в виду такое сравнительно небольшое количество больных, исходя и из наших специфических условий, где территориальные особенности требуют децентрализации психиатрической помощи и делают нецелесообразным постройку таких больших больниц, как на Западе.

При внутреннем оборудовании различных отделений должны быть приняты во внимание как требования общесанитарного характера, так и индивидуальные условия каждого отделения. Необходимо, чтобы в каждом отделении кроме просторных спален были помещения для дневного пребывания больных (рис. 38).

Рис. 38. Помещение для дневного пребывания в одном из павильонов больницы имени Яковенко.

Непременной принадлежностью каждого отделения должно быть достаточное количество ванн. В отделениях для спокойных и выздоравливающих больных надо стремиться к возможно более уютной и комфортабельной обстановке, украшая помещение вещами домашнего обихода, цветами, картинами, занавесками и пр., тогда как в приемно-наблюдательных и беспокойных отделениях не должно быть ничего кроме кроватей и столиков. Для развлечения больных устраивается отдельный зал с роялем и подмостками для сцены, в котором силами самих больных или приглашенных артистов организуются спектакли и концерты. Современная психиатрия много внимания уделяет активной рабочей терапии, и поэтому всякая благоустроенная больница должна быть снабжена достаточным количеством мастерских, именно: столярной, переплетной, сапожной, корзиночной, швейной и т. д. Весь режим психиатрической больницы должен быть построен так, чтобы, с одной стороны, с самого начала поступления душевнобольного оказывать на него большое моральное воздействие, с другой стороны—обеспечить ему надлежащий уход и безопасность. Система нестеснения (no-restraint): отсутствие решеток, связывания больных и применения смирительных рубашек, всего того, что создало печальную репутацию прежним «домам для умалишенных», подбор соответствующего среднего и низшего медицинского персонала, правильная организация надзора—вот те условия, которым должна удовлетворять современная психиатрическая больница. Надо упомянуть, что в отношении мер нестеснения наша русская школа еще со времени покойного С. С. Корсакова идет впереди Запада, где во многих психиатрических больницах до сих пор употребляются камзолирование, запирание на замок, особые кровати с сетками и даже связывание возбужденных больных. В целях безопасности больных из отделений должно быть удалено все то, что может при случае служить орудием самоубийства или нападения на окружающих, как например все острые предметы: вилки, ножи, ножницы, шпильки, иголки, булавки, а также всевозможные тесемки, шнурки, веревки и пр. Само собой разумеется, что в зависимости от широкой индивидуализации больных должна проводиться и некоторая индивидуализация режима в различных отделениях. Свидание и переписка больных подлежат строгому контролю врача, который в каждом отдельном случае руководится как состоянием больного, так и различными внешними моментами, могущими вызвать ухудшение его психического состояния. Необходимость тщательного надзора за душевнобольными служит основанием для введения постов беспрерывного дневного и ночного дежурства. Количество постов обусловливается внутренним устройством отделения, а также количественным и качественным составом больных.

Приемно-наблюдательные и беспокойные отделения требуют большего количества постов, чем спокойные отделения. Большое значение имеет достаточное количество постов в наблюдательной палате, куда обычно помещаются все больные для более тщательного выяснения их психического состояния. Правильный подход к душевнобольному со стороны персонала, находящегося при нем неотлучно и днем и ночью, может быть осуществлен только при усвоении правильных взглядов на психические заболевания и при наличии необходимых психиатрических навыков. Поэтому является вполне желательной организация при психиатрических больницах санитарных курсов по уходу за душевнобольными и курсов для поднятия квалификации низшего и среднего медицинского персонала.

Помимо психиатрических больниц, предназначенных главным образом для лечения остробольных, для больных-хроников, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении, организуются колонии и патронажи. Ввиду особого контингента больных, обычно призреваемых в колониях, последние рассчитываются на большее количество больных, чем больницы (1 000—1 500): они устраиваются преимущественно далеко за городом и располагают большим участком земли для ведения собственного сельского хозяйства, устройства садов, огородов, пашен, молочной фермы и пр. Относительная свобода, которой пользуются спокойные хроники, дает им возможность проводить большое количество времени на воздухе, а сельский и иной труд, который широко практикуется в колониях, служит чрезвычайно полезным средством для тонизирования их угасающей психической жизни. Ввиду того что и у больных-хроников временами наблюдаются ухудшения психического состояния, которые могут привести к новой вспышке болезненных явлений, в колониях необходимо выделить небольшое отделение лечебного типа. Призрение душевнобольных раньше осуществлялось также путем устройства патронажа— помещения за известную плату в чужую семью. Для патронажа обычно избирается семья невдалеке от больницы, что диктуется необходимостью постоянной связи последней с патронажем. Значение патронажа сводится к благотворному воздействию, которое оказывает здоровая среда на психику больного, к возможности использовать посильный для больного труд в лечебных целях. При патронажах устраивается небольшой приемный покой, оборудованный ванной, куда эвакуируются больные при ухудшении их психического состояния. Постоянная связь, которая существует между патронажем и больницей, дает возможность по мере необходимости направлять больного обратно в больницу.

Изменившиеся за последнее время условия жизни, в особенности жилищные стеснения, делают пребывание душевнобольных в населении, тем более в чужих семьях, затруднительным и заставляют иначе ставить вопрос об организации патронажа и в частности о контингенте больных, наиболее подходящих для этой формы борьбы с нервно-психической заболеваемостью. Но положительные стороны и как лечебной меры и как дешевой формы призрения настолько очевидны, что несомненно могут быть выработаны какие-то особые формы, подходящие и к новым формам жизни.

Большой интерес, который привлекают к себе в последнее время пограничные состояния; психоневротики и психопаты требует устройства для них специальных учреждений типа открытых психиатрических стационаров, где больным при известных условиях обеспечивается свободный выход и где отсутствует строгий режим психиатрических больниц. Эти стационары должны быть в широких размерах снабжены аппаратурой для гидро- и электротерапии и мастерскими для рабочей терапии. К этому типу относятся и невро-психиатрические отделения, первый опыт организации которых принадлежит Донской лечебнице. Наконец нужно упомянуть еще об учреждениях для криминальных психически больных в Москве. Тот взрывчатый материал, который представляют собой обычно душевнобольные-преступники, принадлежащие в большинстве случаев к различного рода психопатам, является малопригодным для обычных психиатрических больниц, где большое скопление их может внести дезорганизацию в больничный режим. Поэтому в некоторых городах организованы институты судебно-психиатрической — экспертизы, куда направляются все подсудимые, требующие заключения об их психическом здоровье. Принудительное лечение криминальных душевнобольных как мера социальной защиты осуществляется пока в психиатрических больницах. Надо надеяться, что в ближайшем будущем для них будут созданы особые пенитенциарные отделения с соответствующим лечебно-трудовым режимом. Принципы дифференцированной помощи и ступенчатости сети выдвинули в самое последнее время необходимость создания специальных стационаров для лечения алкоголиков и наркоманов, где наряду с гидротерапией, лекарственной терапией, подкожным вдуванием кислорода и гипнозом широко практиковался бы метод лечения трудовыми процессами. Лечение алкоголизма и наркотизма может быть и принудительным. Показанием для последнего служит антисоциальное поведение больных.

Сеть учреждений для детей и подростков также должна быть построена по принципу ступенчатости с учетом особенностей отдельных групп и в наиболее развернутом виде должна бы иметь тот вид, какой она приняла на конференции в Москве по детской психоневрологии в марте 1934 г.

1. Невро-психиатрические стационары—детские отделения при психиатрических больницах, детские психиатрические больницы, детские психиатрические клиники, невро-психиатрические отделения при педиатрических больницах.

2. Санаторные учреждения для пограничных состояний для дошкольников, школьников 1-й ступени и школьников 2-й ступени.

3. Невро-психиатрические учреждения для хроников различных типов: лечебные школы для эпилептиков, для тяжелых психопатов и постэнцефалитиков, лечебно-трудовые колонии для трудоспособных, но не могущих обучаться грамоте хроников.

4. Учреждения типа убежищ для нетрудоспособных и неизлечимых хроников.

Работа всех этих учреждений должна протекать в контакте с развитой школьной сетью, с детскими домами трудновоспитуемых, детскими садами для невротиков, для умственно отсталых, детскими садами-интернатами для трудновоспитуемых и социально запущенных.

Идеологические сдвиги, происшедшие в психиатрии за последние десятилетия, огромное значение, придаваемое экзогенным факторам, чрезвычайно расширили рамки психиатрической работы, вызвав к жизни целый ряд новых лечебно-профилактических учреждений. Изучение так называемых пограничных состояний, а также и начальных форм некоторых психических заболеваний, где на первый план в картине болезни выступают невротические явления, делают вполне понятной ту эволюцию психиатрических воззрений, которая привела к вопросу о необходимости лечения такого рода больных в учреждениях иного типа, чем психиатрические стационары. Больные этой группы должны быть предметом особой заботы государства, так как при соответствующем и своевременном лечении они могут быть необходимыми и полезными членами общества, принимающими активное участие в строительстве жизни. К этой группе также тесно примыкают и наркоманы. Лечение неврозов и начальных форм психических заболеваний является в то же время важным профилактическим средством по отношению к тяжелым формам. Для осуществления психопрофилактических и психогигиенических мероприятий и для лечения больных описанной выше группы и у нас и на Западе в последнее время основаны новые учреждения—невро-психиатрические диспансеры. Тесная и живая связь, которая существует между диспансерами и диспансеризуемыми предприятиями, создает чрезвычайно благоприятные условия для своевременного уловления и лечения самых ранних форм психических заболеваний и для научной разработки разнообразных профилактических мероприятий. По такому же принципу построены и диспансеры для наркоманов, наркодиспансеры, целью которых является не только лечение заведомых наркоманов, но главным образом воспитание масс, оздоровление труда и быта и борьба с теми социальными факторами, которые вызывают наркоманию. Является вполне правильным стремление, ясно обозначившееся в московской организации, объединить деятельность нарко-, туб- и вендиспансеров с невро-психиатрическими диспансерами в единые диспансеры, каждый из которых обслуживает в лечебно-профилактическом: отношении небольшой район приблизительно с 40 тыс. населения. Немаловажное значение для правильной организации лечебно-профилактической психиатрической помощи играет районная психиатрия, которая сконструирована в СССР сравнительно недавно и имеется в Москве, в Ленинграде и Ростове н/Д. Работа районных психиатров определяется следующими моментами: учет душевнобольных района, амбулаторный прием и вызовы на дом, направление по мере необходимости больных в различные психиатрические учреждения, наблюдение за душевнобольными, выписываемыми из больницы, защита прав душевнобольного, психиатрическая экспертиза на суде, участие в психогигиенической работе районных здравотделов. С организацией единых диспансеров функции районных психиатров подверглись изменениям, но как определенная организация они будут продолжать приносить свою пользу. Большое значение, которое имеют с точки зрения профилактики нервно-психические изменения детского возраста, служит определяющим моментом для организации соответствующих психоневрологических амбулаторий и стационаров и для расширения невро-психиатрической диспансеризации детей (обследование школ, фабзавучей и пр.).

Внимание, которое уделяют в последнее время экзогениям, сближает психиатрию с соматической медициной, причем вскрывается тесная причинная зависимость различных реактивных состояний от инфекций, болезней обмена и расстройств эндокринного аппарата. В связи с этим является весьма желательным устройство небольших невро-психиатрических отделений при соматических больницах. Аналогичные отделения имеются з Стокгольме, в Глазго в Шотландии, в Берлине и Мюнхене. За последнее время в осуществление плана НКЗдрава. невро-психиатрические отделения при соматических больницах стали открывать и в нашем Союзе.

18. ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

Закон стоит на страже интересов душевнобольных, учитывая их беспомощное положение и налагая наказание за оставление без соответствующего надзора, что и предусматривает ст. 156 Уголовного кодекса:.«Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни состоянии, лишенного возможности принять меры самоохранения по малолетству, дряхлости, болезни или вообще вследствие своей беспомощности, в случае, если оставивший без помощи обязан был иметь заботу об оставленном и имел возможность оказать помощь—принудительные работы на срок до шести месяцев или штраф до трехсот рублей». Глубокое изменение личности, являющееся следствием психического заболевания, лишает душевнобольного правильной оценки совершаемых им действий и делает его неправоспособным и недееспособным. Определение недееспособности; вследствие душевной болезни имеется в ст. ст. 8 и 31 Гражданского кодекса, которые гласят: ст. 8: «Лица совершеннолетние могут быть подлежащими учреждениями объявлены недееспособными, если они. вследствие душевной болезни или слабоумия не способны рассудительно вести свои дела»; ст. 31—«Недействительна сделка, совершенная лицом, вполне лишенным дееспособности или временно находящимся в таком состоянии, когда оно не может понимать значения своих действий». Признавая душевнобольного недееспособным, для защиты его личности и интересов закон выдвигает положение об учреждении над ним опеки, что и находит свое выражение в ряде статей. Ст. 68 Кодекса законов о браке, семье и опеке: «Опека и попечительство устанавливаются для защиты личности недееспособного, его законных прав и интересов, а равно для охраны имущества в случаях, законом предусмотренных».

Ст. 69. Опека учреждается над несовершеннолетними до 14 лет, над лицами, признанными в установленном порядке слабоумными или душевнобольными.

Ст. 72 говорит, что органами опеки и попечительства являются президиумы краевых и областных исполнительных комитетов, которые осуществление функции опеки возлагают в отношении слабоумных и душевнобольных на отделы здравоохранения.

Ст. ст. 79, 84 и 89 стремятся обеспечить опекаемым должные условия содержания и медицинский уход. Вполне понятно, что установление недееспособности больного, т. е., иначе говоря, определение душевного заболевания, может быть возложено только на врача-специалиста-психиатра, который в каждом отдельном случае выступает во всеоружии своих знаний и специальных методов исследования. В дореволюционное время наложение опеки на душевнобольного сопровождалось большими формальностями и производилось при участии лиц совершенно некомпетентных, носило бюрократический характер и часто нарушало интересы больного. Советское законодательство облегчило разрешение этого вопроса, передав его в ведение органов здравоохранения. Правила об освидетельствовании по вопросу о наложении опеки мы находим в ст. ст. 103—110, из которых приводим основную 103: «Краевые, областные, губернские, окружные и уездные органы опеки и попечительства при наличии достаточных данных о необходимости установления опеки над душевнобольными и слабоумными назначают для освидетельствования специальную комиссию под председательством заведующего отделом здравоохранения краевого, областного, губернского, окружного или уездного исполнительного комитета или лица, им уполномоченного, и в составе не менее двух врачей, из которых один должен быть психиатром». Наложение опеки может носить временный характер, и при выздоровлении больного она может быть снята, о чем говорит ст. 107. Наложение опеки делает ответственным за все личные и имущественные интересы душевнобольного его опекуна, который берет на себя все заботы о личности больного и обязан ежегодно отчитываться перед соответствующими органами опеки и попечительства (ст. 101).

Ст. 61 УК говорит о том, что душевнобольные не могут быть привлекаемы к даче показаний в качестве свидетелей.

Психическое заболевание, делая больного неответственным за свои преступления, тем самым исключает возможность применения к нему обычных форм социальной защиты, что и предусматривается ст. ll Уголовного кодекса: «Меры социальной защиты судебно-исправительного характера не могут быть применены в отношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронической душевной болезни или временного расстройства душевной деятельности или в ином болезненном состоянии, если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить им, а равно и в отношении тех лиц, которые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения приговора заболели душевной болезнью. К этим лицам могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера.

Примечание. Действие настоящей статьи НР распространяется на лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения.

Там, где возникает сомнение в психическом здоровье обвиняемого как во время суда, так и во время предварительного следствия, закон предоставляет право для решения этого вопроса вызывать эксперта-психиатра, что находит свое отражение в следующих статьях Уголовно-процессуального кодекса.

Ст. 63. Вызов эксперта обязателен для определения психического состояния обвиняемого или свидетеля в тех случаях, когда у суда или следователя по этому поводу возникают сомнения.

Ст. 298. Допрос эксперта производится с соблюдением правил, изложенных в ст. ст. 171 и 173. Заключение, — данное экспертом, после его устного изложения затем должно быть представлено экспертами в письменном виде и приобщено к делу. Заключение экспертов для суда необязательно, однако несогласие суда с экспертизой должно быть подробно мотивировано в приговоре или в особом определении.

Ст. 458 говорит о досрочном освобождении в случае неизлечимости душевной болезни, причем циркуляр Наркомюсга No 59 указывает на возможность распространения его на тяжелых психоневротиков и психопатов.

В том случае, если для суда является доказанным наличие психического заболевания, ст. 322 УПК предоставляет ему право или временно приостановить дело или прекратить его. «Если судом будет признано, что подсудимый во время совершения приписываемого ему деяния находился в невменяемом состоянии, то суд выносит определение о прекращении дела, причем входит в обсуждение вопроса о необходимости применения по отношению к подсудимому мер социальной защиты. Если судом будет признано, что подсудимый впал в болезненное расстройство душевной деятельности после совершения приписываемого ему деяния, то суд выносит определение о приостановлении дела впредь до выздоровления подсудимого или о прекращении дела производством, если болезнь признана неизлечимой». Таким образом ст. 322 УПК предусматривает также меры социальной защиты по отношению к душевнобольному.

В ст. 24 УК мы находим указания на эти меры социальной защиты медицинского характера: а) принудительное лечение, б) помещение в лечебное заведение в соединении с изоляцией.

Ст. 25 УК уточняет их в отношении несовершеннолетних. Мерами социальной защиты медико-педагогического характера являются: а) отдача несовершеннолетнего на попечение родителей, усыновителя, опекунов, попечителей, родственников, если таковые имеют возможность его содержать, или иных лиц и учреждений; б) помещение в специальное лечебно-воспитательное заведение.

Ст. 26 УК говорит о том, что «меры социальной защиты медико-педагогического и медицинского характера могут быть применены

судом, если он признает несоответствующим данному случаю при- — менение мер социальной защиты судебно-исправительного характера, а равно и в дополнение к последним, если при этом меры социальной защиты медико-педагогического характера или медицинского характера не были применены соответствующими органами до судебного разбирательства».

Итак, на основании вышеприведенных статей УПК и УК можно видеть, какую громадную роль при решении вопроса о приостановлении, прекращении дела и мерах социальной защиты по отношению к душевнобольным должна играть судебнопсихиатрическая экспертиза.

Там, где дело касается оценки криминальных душевнобольных о выраженными формами психозов, обычно судебно-психиатрическая экспертиза не встречает никаких затруднений. Если душевнобольной недееспособен, то он в своих действиях и невменяем, или, как предпочитают говорить некоторые криминалисты, заменяя неудачный термин «невменяем»,—ненаказуем. Признание душевной болезни влечет за собой или прекращение дела или направление больного для лечения в общем порядке в психиатрическое учреждение. Гораздо сложнее обстоит дело с судебно-психиатрической экспертизой в отношении большой группы пограничных состояний, различных психопатических личностей и наркоманов. Все эти состояния явно не подходят под вышеприведенную ст. 11 УК. Чрезвычайно широкие и расплывчатые рамки этой группы, усложняя экспертизу, требуют помимо медицинского критерия еще судебно-психиатрической оценки каждого случая, иначе говоря, решения вопроса о социальной опасности, что должно лечь в основу принятия или непринятия тех или других мер социальной защиты, одним из видов каковой является принудительное лечение. Твердых положений о психопатах и наркоманах в действующих законах современного Уголовного кодекса не имеется. В особой плоскости⁴ л°жит вопрос о социально опасных наркоманах и психопатах, не совершивших уголовно-наказуемого преступления. Возможность совершения такового диктует необходимость выработки соответствующих профилактических мероприятий, «предупредительного лечения», выдвигаемого некоторыми авторами, что и нашло свое отражение в инструкции, выработанной НКЮстом совместно с НКЗдравом и с НКВнуделом согласно постановлению СНК от 11 сентября 1926 г. о принудительном лечении алкоголиков, представляющих социальную опасность.

Представляет большое значение для психиатра хорошее ознакомление с вопросами трудовой экспертизы. Они в настоящее время трактуются совершенно иначе, чем это было еще недавно, благодаря изменению взгляда на генез душевного расстройства и на роль труда для здорового и больного человека. В прежнее время слишком большое значение придавалось необходимости предоставления полного покоя и отдыха и притом чуть не на все протяжение болезни. Теперь врачи указывают на необходимость возможно раннего возвращения к работе как лечебному методу. В то же время ликвидация безработицы и нужда в квалифицированных сотрудниках иногда заставляет считать целесообразным оставление на производстве даже и не совсем полноценного работника. Естественно, что наличие душевного расстройства, требующего для больного постоянного ухода, делает необходимым перевод на инвалидность именно I группы. Значительная часть больных, не требующих за собой ухода, переводится во II группу, но здесь нередко приходится решать вопрос, не является ли более целесообразной III группа, предусматривающая неответственный и нерегулярный труд, так как оставление больного в условиях полной бездеятельности может оказаться для него вредным. Очень существенный вопрос о переводе на другую работу. Здесь приходится считаться с сущностью заболевания, его особенностями, степенью сохранности квалификации и трудовых навыков. В случае ремиссии при параличе, даже глубокой, желателен перевод на менее ответственную и менее напряженную работу. Если речь идет не о более тяжелых формах, требующих интернирования, нередко приходится колебаться между II и Ш группами. При артериосклерозе мозга перевод на другую по существу работу как правило нецелесообразен, так как такие больные с трудом втягиваются в новые условия. Естественно имеются показания к переводу на более легкую работу той же квалификации. В такой же мере для них нецелесообразны кратковременные отпуска и предпочтительнее при невозможности дать длительный отпуск перевод на временную инвалидность, который и в других случаях может быть использован в качестве лечебной меры. Для тяжелых случаев невротических реакций на фоне патологического характера часто целесообразнее II группа, которую следует чередовать с III группой или даже с выпиской на работу. Перевод больных этой группы, в частности больных с травматическим неврозом, показан главным образом в тех случаях, когда есть что-либо травматизирующее в самых условиях работы или когда отношения с окружающими особенно осложнены. Большие трудности часто представляют шизофреники. Основным при решении вопроса нужно считать более или менее значительное сохранений трудоспособности при этой болезни и большое значение труда для сохранности личности. Здесь в особенности нужно помнить о III группе, не забывая также, что нередко тяжелые по психическим проявлениям пациенты по отзыву своих товарищей и фабзавкомов оказываются хорошими работниками. Отсюда ясно, что по крайней мере в виде опыта возможно оставление на работе шизофреника даже с ясными признаками болезни. Врач может принести большую пользу своим пациентам, равно как и производству, если основательно ознакомится со всеми вопросами трудовой экспертизы, использовав опыт последнего времени, нашедший себе отражение в многочисленных специальных работах.

19. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ПСИХОЗОВ И ИХ РАЗДЕЛЕНИЕ

В предыдущих главах мы старались дать представление о симптоматике психоза, об условиях его развития, течении, исходах, о причинах; касались также различных общих вопросов, например наследственности и вырождения, лечения и профилактики нервно-психической заболеваемости в целом. Приступая к описанию отдельных заболеваний, мы естественно должны заручиться такой точкой зрения, которая давала бы возможность идти вперед в определенном порядке, иными словами, должны решить, какой системы держаться в разделении психозов на группы и отдельные единицы. Это необходимо не только для того, чтобы иметь какую-нибудь схему для расположения по той или другой системе клинического материала, но и по другим, более глубоким основаниям. Для того чтобы получить ясное представление о сущности психоза, важно знать не только признаки, которыми он выражается, но и их внутреннее сцепление. Большое значение имеет выяснение структуры психоза; полное знание его сущности предполагает и отчетливое отграничение от других психических заболеваний, а это приводит к постановке вопроса о принципах разделения психозов, т. е. вопроса о классификации. Разрешение этой проблемы, вообще представляющий большие трудности, проводится тем или другим психиатром в зависимости от общих взглядов на сущность психозов, а если иметь в виду различные периоды развития психиатрии—от соответствующего уровня знаний. Отсюда выясняется необходимость хотя бы беглого очерка главных направлений, по которым идет в настоящее время психиатрическая мысль, рассмотрения различных подходов в постановке самого вопроса о сущности и условиях развития психоза.

Нам не раз приходилось говорить о той огромной роли, которую играл в истории психиатрии Э. Крепелин. Положив в основу изучения психоза принцип единства вырывающей причины и единства исхода, он создал особую систему классификации, которая очень выгодно отличается от симптоматических классификаций, бывших очень распространенными до него. На место понимания болезни как случайного сочетания признаков встало представление об известной нозологической единице, имеющей клиническую очерченность, определенное течение и исход и определенный анатомический субстрат; последний, правда, не для всех заболеваний был тогда, как и теперь достаточно известен, но это объяснялось недостаточной разработанностью патологической анатомии и несовершенством методики. Исключительная эрудиция и талантливость Э. Крепелина дали ему возможность очень стройн

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав