АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аденовирусная инфекция. Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вызывае­мое аденовирусами; характеризуется поражением дыхательных путей

Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вызывае­мое аденовирусами; характеризуется поражением дыхательных путей, конъюнк­тивы, лимфоидной ткани зева и глотки, реже — кишечника и лимфатических узлов брюшной полости.

Этиология и патогенез. Аденовирусы — группа ДНК-содержащих вирусов, образующих в клетках внутриядерные включения. Диаметр вирионов состав­ляет 70—90 нм, они содержат двунитчатую ДНК. В капсиде отсутствуют угле­воды, липиды и ферменты. Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, источником заражения являются больной человек и носи­тели. Адсорбированный вирус проникает в эпителиальную клетку путем пиноци­тоза, вирусная ДНК транспортируется в ядро, где происходит репродукция вируса. Цитопатическое действие вируса проявляется в формировании внутри­ядерных включений, состоящих из вирусных частиц, что определяет в итоге лизис клетки. Выход вируса из клеток при их гибели ведет к интоксикации, кото­рая выражена в меньшей степени, чем при гриппе. Возможны генерализация процесса с поражением многих органов и тканей, а также присоединение вторич­ной инфекции.

Патологическая анатомия. Выраженность изменений при аденовирусной инфекции зависит от тяжести ее течения. При легкой форме возникают острое катаральное воспаление верхних дыхательных путей (острый риноларинготра­хеобронхит), глотки (острый фарингит), регионарный лимфаденит и острый конъюнктивит. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемиро­вана, отечна, с петехиальными кровоизлияниями, лимфогистиоцитарной

инфильтрацией и выраженной десквамацией эпителиальных клеток. В цито­плазме десквамированных клеток находят фуксинофильные включения, увели­ченные в размерах ядра содержат включения аденовируса. Такие аденовирус­ные клетки (рис. 252) являются маркером аденовирусной инфекции. У детей до 1 года нередко возникает пневмония, связанная со специфическим действием аденовируса — аденовирусная пневмония (см. рис. 252). В экссудате, который состоит из белковых масс с незначительным числом макрофагов, лимфоидных клеток, нейтрофилов и альвеолярного эпителия, обнаруживаются аденовирус­ные клетки. В межальвеолярных перегородках среди пролиферирующих сеп­тальных клеток также встречаются аденовирусные клетки. Иногда в альвеолах образуются гиалиновые мембраны.

Тяжелая форма заболевания обусловлена генерализацией вируса или при­соединением вторичной инфекции. При генерализации инфекции вирусы размножаются в эпителиальных элементах кишечника, печени, почек, поджелу­дочной железы, ганглиозных клетках головного мозга, при этом образуются аденовирусные клетки. В этих органах развиваются расстройства кровообра­щения и воспаление. Присоединение вторичной инфекции меняет характер морфологических изменений в органах, присоединяются нагноение и некроз.

Осложнения. Отит, синусит, ангина, пневмония, развитие которых связано с присоединением вторичной инфекции.

Смерть может наступить от аденовирусной пневмонии, легочных осложне­ний в связи с присоединением бактериальной инфекции или от распространен­ных поражений внутренних органов (особенно головного мозга) при генерализа­ции инфекции.

СПИД¹ ( В написании главы принимала участие доцент Т. Н. Ганзен.)

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — заболевание, вызы­ваемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Свое название получило в связи с развивающимся в финале заболевания тотальным угнетением иммун­ной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Капоши, злокачественные лимфомы). Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями. СПИД всегда заканчивается летально.

Эпидемиология. Первые случаи СПИДа появились в США в 1979 г., но офи­циально заболевание зарегестрировано лишь два года спустя. В последующие годы распространение СПИДа получило характер пандемии. К марту 1988 г. было зарегистрировано 81 433 случая заболевания в 133 странах, однако, поскольку диагностируется лишь небольшой процент случаев СПИДа, по мне­нию ВОЗ, реальная цифра больных —250 000. Общее количество инфицирован­ных 5—10 млн, из них к 1991 г. заболеет не менее 1 млн человек. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В Централь­ной Африке создалось катастрофическое положение, так как в отдельных ее ре­гионах инфицировано 5—20% взрослого населения. Примерно через каждые 8— 10 мес число больных СПИД удваивается, из них половина умирает в течение 5 лет. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20—50 лет (пик заболе­вания приходится на 30—40 лет); нередко болеют дети.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Наи­большая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозго­вой жидкости, в меньших количествах вирус выявляется в слезах, в слюне, цер­викальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны 3 пути передачи вируса: 1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов; 3) от матери ре­бенку — транспланцентарный или с молоком. Другие пути передачи вируса (воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный, трансмиссив­ный — через укус кровососущих насекомых) убедительных доказательств не получили.

Среди населения США, Канады, а также европейских стран четко опреде­ляются контингенты населения, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, что позволило выделить группы риска. К ним отнесены: 1) гомосексуа­листы; 2) наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркотиков; 3) больные гемофилией; 4) реципиенты крови; 5) гетеросексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей, а также лиц, входящих в группы риска; 6) дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска.

Для пандемии СПИДа характерна неравномерность географического, расо­вого и полового распределения случаев заболевания. В США и других промыш­ленно развитых странах с большим числом заболевших основные пути распро­странения вируса — гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10—15 раз больше мужчин. В Центральной, Восточной и Южной Африке, а также некоторых странах Карибского бассейна СПИД распространяется преимущественно гетеросексуальным путем, при этом число заболевших мужчин и женщин примерно одинаково. В этих районах также высока роль перинатальной (от матери ребенку) передачи вируса, а также зара­жение с донорской кровью. В Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии зарегистрировано немного случаев СПИДа. В этих регионах зарегистрированы случаи заражения при половых контактах и внутривенных инъекциях, в некоторых случаях заболевание было вызвано импортированной донорской кровью и кровепродуктами. Современная эпидемиологическая ситуация по СПИДу не дает оптимистического прогноза на будущее.

Этиология. Вирус СПИДа впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Л. Монтанье (Франция) и Р. Галло (США). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, который в 1986 г. был назван «ВИЧ». В последнее время этот вирус стали обозначать ВИЧ-1, так как был выявлен другой вирус — ВИЧ-2 (вирус «африканского СПИДа»), который чаще обнару-

живается у аборигенов Западной Африки. Обнаружено много различных штам­мов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Диаметр зрелых вирусных частиц 100—140 мкм. Нуклеоид содержит две молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит два гликопро-теида —41 и 120, причем последний обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СД₄. Такими клет­ками являются прежде всего Т₄-лимфоциты (хелперы), в меньшей степени — моноциты и макрофаги, а также микроглия. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80° — в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1% раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.

Происхождение вируса спорно. Наиболее доказательной считается «теория африканского происхождения», согласно которой ВИЧ в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где СПИД носил характер энде­мического заболевания. В середине 70-х годов нашего столетия в связи с усилен­ной миграцией населения из Центральной Африки, обусловленной засухой и голодом, ВИЧ был завезен в США и Западную Европу, где он долго циркулиро­вал среди гомосексуалистов, а затем стал распространяться среди других слоев населения.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь непосредственно (при инъекциях) либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей (при половом контакте) и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с кле­точной мембраной, вирус оказывается внутри клетки. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия (провирус), которая встраи­вается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, при делении клетки он передается ее потомству. ВИЧ ведет себя различно в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности, а также от состояния иммунной системы. В Т₄-лимфоцитах он может находится в латентном состоянии неопределенно долго, чем объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при СПИДе. Актива­ция Т4-лимфоцитов (например, при инифицировании другим агентом) может спровоцировать бурную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток. В моноцитах и макрофагах репликация происходит очень медленно, без выра­женного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Разнообразное поведение вируса в клетке-мишени определяется слож­ной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены (с ними связан синтез вирусспецифичных белков), но и регуляторные гены, взаимодействие которых определяет начало репликации и ее интенсивность. Сложные механизмы регуляции репликации ВИЧ находятся в тесном взаимо­действии с метаболизмом клетки-хозяина.

Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т₄-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных СПИДом про­грессирующей лимфопенией. Не только уменьшается количество Т-хелперов, но и снижается отношение Т₄/Т₈ (хелперно-супрессорное отношение), которое при СПИДе всегда меньше 1. Снижение Т₄/Т₈ является главной особенностью иммунологического дефекта при СПИДе и определяется при всех его клини­ческих вариантах.

Механизм гибели Т₄-лимфоцитов нельзя сводить только к цитопатическому действию вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных мно­гоядерных клеточных симпластов, связанных с зараженной клеткой, причем одна зараженная клетка может связывать до 500 нормальных. Экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют

иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфо­цитов, которые обусловливают цитолиз как поврежденных, так и неповрежден­ных Т₄-клеток. Гибель непораженных Т₄-лимфоцитов связана с их способностью связывать свободные молекулы вирусного гликопротеина, отделившегося от зараженных клеток и циркулирующих в крови. В последнее время установлено, что ВИЧ не только приводит к уменьшению количества
Т₄-лимфоцитов, но и вызывает выделение оставшегося растворимого фактора супрессии, в результате чего Т₄-клетки теряют способность осуществлять узнавание антигена.

Количественные и качественные изменения Т₄-лимфоцитов, которые являются «дирижерами» иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому полому в первую очередь клеточного, а также и гуморального иммунитета. Повреждение клеточного иммунитета у больных СПИДом проявляется резким снижением, а в финале заболевания и полной утратой реакций ГЗТ на различные антигены, как и снижение реакции бласт­трансформации in vitro. Повреждение гуморального иммунитета представлено неспецифической поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Однако способность фор­мировать специфический гуморальный ответ снижается по мере прогрессирова­ния заболевания. В финале развивается угнетение и гуморального звена имму­нитета.

Особенности взаимодействия ВИЧ с клеткой, а также раннее и прогрессиру­ющее повреждение иммунной системы приводят к тому, что организм оказы­вается неспособным элиминировать ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Он становится беззащитным в отношении воздействия многих вирусов, грибов, некоторых бактерий (в частности, микобактерий туберкулеза). Ведущими в кли­нике СПИДа становятся оппортунистические инфекции и опухоли.

Периоды течения СПИДа и их морфология. Полагают, что все инфици­рованные ВИЧ рано или поздно заболевают СПИДом. Заболевание разви­вается длительное время (от 1 года до 15 лет), медленно прогрессирует, про­ходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение. Среди периодов СПИДа различают: 1) инкуба­ционный; 2) персистирующей генерализованной лимфоаденопатии; 3) пре­СПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс; 4) СПИД (схема XXIII).

Инкубационный период, его продолжительность зависит от путей и харак­тера заражения, величины инфицирующей дозы, первоначального состояния иммунной системы; он может длиться от нескольких недель до 10—15 лет. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или анти-ВИЧ-антител. Количество антигена вируса в крови в первое время резко увеличивается, затем, начиная с 6—8-й недели, когда появляются анти-ВИЧ-антитела, снижается, т. е. происходит сероконверсия. Некоторые исследователи выделяют сероконверсию в самостоятельный период СПИДа.

В большинстве случаев в инкубационный период симптомов заболевания нет, однако у некоторых отмечается синдром, похожий на мононуклеоз: лихо­радка, увеличение различных групп лимфатических узлов, иногда острый энце­фалит. Но проявления этого синдрома проходят обычно в течение нескольких недель.

Второй период — период персистирующей генерализованной лимфоадено­патии — характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе лимфоаденопатии лежит неспе­цифическая гиперреактивность
В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии—3—5 лет.

Третий период заболевания, возникающий на фоне умеренного иммуноде­фицита, называют преСПИД, или СПИД-ассоциированным комплексом. Для него характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная потеря массы тела. На этом фоне появляется наклонность к развитию вторичных инфекций — острых вирусных респираторных инфекций, опоясывающего лишая, пиодермии и др. Этот период длится несколько лет.

Схема XXIII. Периоды СПИД

Четвертый период заболевания, который продолжается около двух лет,— это период синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Для него характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция. В этот финальный период, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-анти­тел (они могут вообще не определяться), а количество вирусных антигенов нарастает, что необходимо учитывать при диагностике СПИДа.

Патологическая анатомия. Происходят изменения лимфатических узлов, характерные поражения ЦНС и изменения, типичные для оппортунистических инфекций и опухолей. Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сме­няется полным истощением их лимфоидной ткани (рис. 253). Лимфати­ческие узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. Поражение ЦНС представлено ВИЧ-энцефаломиелитом, при этом основные изменения находят главным образом в белом веществе и подкорковых узлах мозга. При микроско­пическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные сим­пласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. В боковых и задних столбах спинного мозга определяются очаги размягчения и вакуолизация белого

вещества. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает сероватый оттенок. Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса и устойчивостью к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться про­стейшими (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибами (рода Candida, криптококки), вирусами (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некоторые вирусы медленных инфекций), бактериями (Mycobacterium avium intracellulare, легионелла, сальмонелла). Одна из самых частых и характерных инфекций при СПИДе вызывается пневмоцистами. Она приводит к развитию тяжелой пневмонии с образованием в альвеолах большого количества пенистых эозинофильных масс, в которых выявляются пневмоцисты. Довольно часто воз­никает и токсоплазменная инфекция, при которой находят энцефалит; для него характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются энтериты и колиты, проявляющиеся дли­тельной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечается канди­доз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококков, склонный к диссеминации процесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ринита, пневмонита, колита, энцефалита. Гер­петической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее характерна атипичная мико­бактериальная инфекция Mycobacteria avium intracellulare, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли при СПИДе встречаются в 40% случаев. Наибо­лее характерными являются саркома Капоши (у 30% больных) и злокачествен­ные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая сар­кома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением. Прояв-

ляется багрово-красными пятнами, бляшками и узлами, расположенными обыч­но на коже дистальных отделов нижних конечностей. Характерны изъязвле­ния. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опу­холи рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосу­дов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток (рис. 254). В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосиде­рина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутрен­них органов.

Злокачественные лимфомы при СПИДе преимущественно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта (см. Лимфомы).

Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину СПИДа чрезвычайно полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клини­ческих вариантов СПИДа: легочный, синдром поражения центральной нерв­ной системы, желудочно-кишечный синдром, лихорадку неясного генеза.

Легочный вариант — самый частый (у 80% больных). Он представлен соче­танием пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобакте-риальной инфекции и саркомы Капоши. Синдром поражения центральной нерв­ной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмо­зом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; при­водит к развитию деменции. Желудочно-кишечный синдром — это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной мико­бактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахек­сии. Лихорадка неясного генеза; в ряде случаев удается обнаружить атипич­ную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50% больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза и 80% — в течение 36 мес. Летальность достигает 100%.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав