|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Пожалуйста, пишите четко и разборчиво. Используйте печатные буквы
| Имя, фамилия ребенка:
| Дата рождения ребенка:
| | Адрес (улица, дом, квартира):
| Город:
| Страна:
| | Отец:
| Телефон:
| Доп. телефон:
| | Мать:
| Телефон:
| Доп. телефон:
| Информация для экстренного контакта:
| Имя, фамилия:
| Кем приходится ребенку:
| | Телефон:
| Доп. телефон:
| Отметьте галочками имеющиеся у ребенка заболевания:
|
| Сахарный диабет
|
| Нарушения сна
| | | Пороки сердца / заболевания сердца
|
| Острый ревматизм
| | | Бронхиальная астма
|
| Артрит
| | | Ушные инфекции (отит)
|
| Артериальная гипертензия
| | | Судороги / эпилепсия / припадки
|
| Пищевые расстройства
| | | Головные боли / мигрень
|
| Гайморит / синуситы
| | | Физические ограничения
|
| Операция и/или госпитализация в течение последних пяти лет
| |
| На момент участия в лагере находится под наблюдением врача
|
|
| |
| Другое
|
|
| |
|
|
|
| | Пожалуйста, опишите более подробно болезни, отмеченные выше.
|
 Имя:
Аллергия: Пожалуйста, отметьте все аллергические реакции. Укажите тип реакции, её тяжесть, лечение, дату последней реакции.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
