 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Нефрология
Задача №21 Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Накануне вечером катался с горки, переохладился, упал. На следующий день температура 37,5о, появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.
Эталон ответа к задаче №21 а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная стадия, ФП уточнить; б) исключить туберкулез почек; в) исключить травму почек. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, холестерин, β-липопротеиды, натрий, калий. Протеинограмма. Длительность кровотечения и время свертывания крови. Коагулограмма. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. УЗИ органов брюшной полости. Моча на ВК, реакция Манту, флюорография. Обычно при ГН с нефритическим синдромом не происходит заметных нарушений липидного и белкового обмена. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация (фильтрационная функция) и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Проба Зимницкого – концентрационная функция почек. 1. а) Постельный режим; б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки); в) антибиотики – амоксиклав 500 тыс. ЕД х 3 раза в день в/м 14 дней; г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно; д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день; е) фуросемид 20-40 мг (1/2 – 1 табл.) утром, начать с меньшей дозы; лазикс 1% 20-40 мг в/м (по 2 мл х 1-2 раза в день) из расчета 1-2 мг/кг; ж) витамин В1 по 1,0 мл внутримышечно №10 чередовать с В6 по 1,0 мл №10; з) капотен (1,5–2 мг/кг сут) 1/3 таб. х 2 раза в день. 2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар. 3. Консультация детского уролога. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной»
Задача №24 Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – 5-6 раз в год. Аллергологический анамнез не отягощен.
Эталон ответа к задаче №24 Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить. Обоснование диагноза: на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение. клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек. План обследования: измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий; общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы); проба по Зимницкому; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно); биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма; суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ; консультация гинеколога, ЛОР-врача; микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии. Дифференциальная диагностика: с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории. с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия. с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг Режим – постельный. Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа). Ежедневные гигиенические мероприятия. Этиотропная терапия: амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней. Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней. Препараты резерва: Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день. Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема. уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут. витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед. фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др. Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день. Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед. В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес. При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог. Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск). Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет. Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №25 Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки на ногах. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.
Эталон ответа к задаче №25 Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП0. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии. На основании: анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи); клинических симптомов: отеки, олигурия; лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %); УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя План обследования: Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α2-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи. Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога. ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому. Дифференциальный диагноз: при пиелонефрите и ИМВП - ↑tо, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%. при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией. План лечения: Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл). Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка) Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах). Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды. Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут. Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови. Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы. ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза; преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели: 40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00, далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее. На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев. Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны. супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды; тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день; фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день Эуфиллин 2-5 мг/кг сут Рибофлавин (витамин В2) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день. При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.). После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты. При интеркуррентном заболевании: постельный режим 7-10 дней; антибиотики 8-10 дней; витамины – 2-3 недели (А, Е, В6); иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг; анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №26 Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание. Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см, раннее развитие по возрасту. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Эталон ответа к задаче №26 Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, активная стадия, НФП II ст. Осложнения: асцит, перикардит. Оксалатная нефропатия вторичная. Обоснование: распространенные отеки, мочевой синдром (олигурия, выраженная протеинурия, свыше 2-5 г/сут, цилиндрурия). Течение хроническое, волнообразное (болеет 5 лет, обострения дважды). Состояние тяжелое. В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперα2-глобулинемия. Диурез менее 300 мл/сут, что свидетельствует об активной стадии и нарушении функции почек. Факторы риска: биологический анамнез отягощен (патология беременности); часто болеющий ребенок. Отеки нефротического типа развиваются из-за повышения проницаемости сосудистой стенки → протеинурия → гипопротеинемия. Онкотическое давление в сосудистом русле ниже, чем в интерстиции, и жидкость «уходит» в интерстициальное пространство. За ней идет натрий, что ведет к снижению осмотического давления в сосудистом русле. Появление оксалурии при наличии тяжелого основного заболевания (гломерулонефрита) является следствием вторичного мембранопатологического процесса в почках и связано с патологией обмена щавелевой кислоты, проявляющееся в условиях нестабильности почечных цитомембран. Для уточнения функции почек определяют: диурез ежедневно; уровень мочевины и креатинина; клиренс эндогенного креатинина; реабсорбцию воды; пробу Зимницкого с определением белка в суточной моче и в каждой пробе; УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография – признаки асцита, перикардита. Лечение: Режим постельный (на период экстраренальных проявлений); Диета 7а с ограничением соли и белка, включающая углеводы и жиры. Рекомендуются каши с маслом, сахаром, вареньем, овощной суп, пюре, гренки, свежие фрукты. 2000-2100 ккал в сутки. Жидкость по диурезу накануне + 200 мл с учетом потерь (рвота). Чай с лимоном, щелочную минеральную воду, чистую воду. Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл) Медикаментозная: а) антибиотики – амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды; б) дезагреганты - курантил 3-5 мг/кг/сут; в) глюкокортикоиды внутрь (преднизолон 2 мг/кг сут, ≤ 60 мг/м2); г) диуретики - начальная доза 1-2 мг/кг лазикс, при необходимости верошпирон 3-5 мг/кг/сут. Доза определяется эффектом. В остром периоде – инфузионная терапия, гепарин при гиперкоагуляции При нефротической форме ГН необходимо подавление антителообразования, гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Преднизолон оказывает иммуносупрессивное действие, катаболическое влияние на лимфоидную ткань (уменьшение в крови малых лимфоцитов и образования Т-клеток, уменьшение образования иммунных комплексов). Тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкина I и III), угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления. Тормозит развитие соединительной ткани за счет подавления продукции гиалуронидазы тучными клетками (профи(с ограничением соли и белка)лактика склероза в почках). Уменьшает проницаемость капилляров за счет повышения продукции гиалуронидазы и простагландинов. Анаболическое влияние стероидов – улучшение метаболизма на уровне эпителия канальцев. Синдром экзогенного гиперкортицизма – побочное действие ГК. Проявляется в повышении аппетита, увеличении веса, появлении «лунообразного» лица, стрий, гипертрихоза, усилении ладонного рисунка капилляров, отставании в росте. Отражает положительную реакцию больного на стероидную терапию. Выраженность синдрома уменьшается по мере уменьшения доз стероидов, получаемых больным. Диспансеризация детей с нефротической формой ГН осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике и санатории. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры: а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма; б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ; в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр. СКЛ в местном нефрологическом санатории. Прививки в период ремиссии после отмены ГК и цитостатиков. Перед прививкой необходимо обследование (КАК, ОАМ, б/х анализ крови) и профлечение (гипоаллергенная диета, антигистаминные средства 1-2 нед. до и после прививки, токоферол).
Задача № 30 Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, насморк, кашель, слабость, тошноту, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
Эталон ответа к задаче № 30 Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия). Сопутствующий: ОРВИ (острый ринофарингит). Хр. тонзиллит, стадия ремиссии. Анемия 1-ой степени. ДМН (оксалурия). Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС, показатели обмена железа) 1 раз в 14 дней. Определение селективности протеинурии - однократно Посев мочи на флору - однократно Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно Коагулограмма Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже Измерение диуреза - ежедневно Проба Зимницкого Реабсорбция воды Измерение АД - ежедневно ЭКГ - однократно, затем по показаниям УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией Исследование глазного дна (окулист) 15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния 16)ФКГ 17) Консультация ЛОР, стоматолога В биохимическом анализе крови гипопротеинемия, диспротеинемия (↓альбумины, ↑глобулины за счет α2-глобулинов, ↓ γ-глобулины), ↓Nа+, ↑К+, ↑ β-липопротеиды, ↑ холестерин (норма 3,74 – 6,5 ммоль/л), ↑ мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л), ↑ креатинин (норма дети 27 – 62 мкмоль/л, подростки 44 – 88 мкмоль/л), ↑фибриноген (норма 2-4 г/л), СРБ положительный, ацидоз. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу. Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек, с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН. 5.Лечение: Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7) Режим постельный не менее 2 недель. Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м2 поверхности тела. Антибиотики - амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды. Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата. Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема). При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м2 S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия: глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки). Отхаркивающие средства – лазолван, флюдитек Назол (капли, спрей) 3 дня, атривин детский. При выявлении дефицита железа – препараты железа. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры: а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма; б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ; в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр. СКЛ в местном нефрологическом санатории В системе врач - родители.
Задача № 31 Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»). Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.
Эталон ответа к задаче № 31 Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, обострение. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная. Диагноз поставлен на основании: анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин). Объективного обследования: а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД) б) отечный синдром в) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушке г) гепатомегалия д) олигурия дополнительных методов обследования: а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина) в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурия г) нарушение фильтрационной функции почек - снижение д) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ. проба Зимницкого, проба Реберга, б/х анализ крови, оценка кислотовыделительной функции почек. Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка. Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу. Лечение: диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количество режим - полупостельный четырехкомпонентная терапия: преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается + цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше + гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови + антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема) диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу. амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д. жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл) Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры: а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма; б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ; в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр. СКЛ в местном нефрологическом санатории Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями. Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота, моча на БК, флюорография.
Задача № 32 Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на изменения в анализах мочи, понижение слуха. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом, вторых родов (первый ребенок, мальчик, умер в возрасте 11 лет от почечной недостаточности, страдал снижением слуха с 3 лет). Настоящие роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. Болел ОРВИ редко (2-3 раза в год).
Эталон ответа к задаче № 32 Наследственный нефрит (Синдром Альпорта). ХПН I стадия. Проба Реберга для уточнения функции почек. Изучение клеточного и гуморального иммунитета, гемостаза, кислотно-основного состояния. ЭКГ. Признаки гиперкалийемии на ЭКГ: зубец Т - высокий, острый; зубец Р - низкий; возможно фибрилляция желудочков. В основе болезни лежит нарушение образования структуры коллагена базальных мембран клубочков, аналогичных структур уха и глаза. Во внутреннем ухе находят атрофию спиральных связок, поражения VIII пары черепно-мозговых нервов. Со стороны глаз - снижение остроты зрения, пятна на сетчатке, кератоконус, катаракта. При биохимическом исследовании мочи - уменьшение экскреции оксипролина. У части больных снижение в крови Ig А, Т и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности. 4. Функция почек нарушена (признаки ХПН 1 стадии). Снижение функции почек по осмотическому концентрированию (гипостенурия). Никтурия. Снижена клубочковая фильтрация. 5. Лечение: Диета 80-90 ккал/кг*сут. Соотношение Б:Ж:У составляет 21:124:324. Режим щадящий, ограничение физических нагрузок, не проводят профилактические прививки. Иммуностимуляторы - декарис 2 мг/кг/сут = 40 мг в сут - 2-3 раза в неделю с 4 дневным перерывом на 4-6 нед. «Активаторы обмена» - в/м АТФ 1 мл * 1 р. в день курс 15 дней 2-3 раза в год. Фитотерапия. Санация очагов хронической инфекции. 6. Для ХПН характерны синдромы: нарушение роста и развития. Азотемия. Анемия. Водноэлектролитный дисбаланс. Метаболический ацидоз. Артериальная гипертензия. Остеодистрофия. Нарушение гемостаза. Иммунодефицитные состояния. 7.Сохранен принцип медперсонал - больной.
Задача №55 Ребенок 2 месяцев, от первой беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом. Роды на 37 неделе беременности. Масса тела при рождении 3500 г, длина 48 см, плацента большая.
Эталон ответа к задаче № 55 Врожденный первичный нефротический синдром (микрокистоз почек), активная стадия, средней тяжести, гормонорезистентный. Нарушение ФП, ОПН I стадия. Анемия I степени. На основании: Анамнеза: токсикоз тяжелый, недоношенность (37 недель), большая плацента, у родственников ранняя детская смертность. Объективного обследования: стигмы дизэмбриогенеза, отеки, приглушенность тонов сердца, гепатомегалия. Дополнительных методов обследования: мочевой синдром (протеинурия > 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия) отеный синдром: олигурия. Нарушение обмена веществ: жирового и беклкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия с повышением гамма – глобулинов; гипохолестеринемия). Снижение ФП: нарушение фильтрационной функции. Биопсия – микрокистоз, пролиферация клеток, фиброз. Клинический анализ крови – анемия I степени, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорено СОЭ. Рентгеноурологическое обследование (экскреторная урография и микционная цистография) в период ремисси. Радионуклидные исследования (ангиография). Электрокардиогафия с оценой функционального состояния сердца (ЭКГ, УЗИ сердца).ФКГ; суточное мониторирование АД. Альбуминурия вызывает гипопротеинурию, так как потери белка превышает интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. В патогенезе важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, что приводит к задержке Na и воды, хотя в крови имеется гипо- Na-емия. Диета с ограничением белка. Медикаментозная терапия: Антибиотики в/м, в/в – пенициллин, цефалоспорины I-II поколения. Курантил 3-5 мг/кг/сут или эуфиллин 4 мг/кг/сут в/в. Антикоагулянты (гепарин по 200 ЕД/кг/сут) Лазикс в/в 1 мл/кг начальная разовая доза, далее по диурезу. Преднизолон 1,5 – 2 мг/кг/сут в/в. Пульстерапия 10 мг/кг в/в капельно за 30-40 мин. Инфузионная терапия с учетом диуреза.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1400 | Нарушение авторских прав |