АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пульмонология. Мальчик 10 лет. С 6 месяцев у ребенка отмечаются высыпания на коже, которые с 3 лет имеют распространенный характер (локтевые и коленные сгибы

ЗАДАЧА №8

Мальчик 10 лет. С 6 месяцев у ребенка отмечаются высыпания на коже, которые с 3 лет имеют распространенный характер (локтевые и коленные сгибы, область запятьев, шея, верхняя треть спины, груди и боковая поверхность туловища). Беспокоит кожный зуд. Течение заболевания непрерывно-рецидивирующее. Наблюдается амбулаторно педиатром и дерматологом.

Эталон ответа к задаче №8

Атопический дерматит, детская форма, распространенный, среднетяжелое течение, период обострения. Бронхиальная астма, атопическая, легкая интермиттирующая, период ремиссии. Аллергический ринит. Эпидермальная аллергия. По данным анамнеза можно заподозрить гастродуоденит (Hp+).

АД: типичной локализации кожных высыпаний, хронического течения заболевания, кожного зуда.

БА и аллергический ринит: появление БОС и ринита после контакта с аллергеном, обратимости БОС после приема бронхоспазмолитиков.

Диагноз гастродуоденита должен быть подтвержден ЭГДС.

Гемограмма (возможна эозинофилия), скарификационные кожные пробы с аллергеном шерсти кошки полож., ИФА (общий IgЕ повышен), анализ мочи общий без патологии, копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности, цисты лямблий), спирограмма (при легком течении БА нарушение вентиляции легких по обструктивному типу может не выявляться, возможно снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), ИФА на паразитозы (возможно выявление лямблиоза, аскаридоза, токсокароза), ЭГДС (признаки гастродуоденита), обследование на геликобактериоз (уреазный тест, гистологический, бактериологический, ИФА, ПЦР).

3. Лечение:

гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт

медикаментозная терапия: антигистаминные, энтеросорбенты, ферменты. При изжоге – антациды.

при приступе удушья – ингаляции β2-агонистов (сальбутамол). При легкой интермиттирующей БА базисная терапия не показана.

Наружная терапия: при обострении – мазь «Адвантан», при улучшении – увлажняющие кремы: радевит, с вит. А, Е, F.

4. При повторении симптомов бронхообструкции эффективнее назначить β2-агонисты (сальбутамол-аэрозоль), оказывают более быстрый бронхоспазмолитический эффект. Эуфиллин нежелательно также назначать из-за наличия побочного действия со стороны ЖКТ. Антигистаминный препарат назначен правильно.

Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

Группа здоровья 3.

Показано обследование в условиях стационара, консультация аллерголога, гастроэнтеролога, проведение аллергологического обследования в период ремиссии.

ЗАДАЧА № 11

Мальчик 11 лет. Обратились к педиатру с жалобами на затрудненное дыхание, заложенность носа, зуд и покраснение глаз, а также на появление сухого приступообразного кашля в ночные часы. Год назад в это же время (конец апреля – начало мая) отмечались те же жалобы, по поводу которых лечился у педиатра с диагнозом ОРЗ, бронхит.

Эталон ответа к задаче №11

Поллиноз. По анамнезу можно заподозрить пыльцевую аллергию.

Бронхиальная астма, атопическая (пыльцевая), легкая персистирующая, период обострения. Поллиноз (ринит, конъюктивит), период обострения. Аллергия к пыльце деревьев.

а) Исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия)

б) Клинический анализ крови

в) Исследование назального секрета на эозинофилы

г) Аллергологическое обследование с пыльцевыми аллергенами – в осенне-зимний период.

Немедленный тип аллергической реакции можно подтвердить скарификационныеми кожными пробами с пыльцевыми аллергенами или при наличии противопоказаний к кожным пробам – IgE специфический к пыльцевым аллергенам (ИФА, РАСТ)

Лечение:

гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт

ингаляции сальбутамола (вентолин, беродуал) по 2 дозы через спейсер 2-3 раза в день до купирования обострения

при улучшении – базисная противовоспалительная терапия: интал – аэрозоль по 10 мг аэрозоля (2 дозы) 3 раза в день. Курс лечения 3 мес с постепенной отменой.

Антигистаминные II поколения на период обострения (кларитин, зиртек, эриус)

В глаза – капли «кромогексал» 4 раза в день 1 мес

В нос – сосудосуживающие капли до 5-7 дней, при улучшении кромогексал, спрей 4 раза в день 1 мес

Учитывая отягощенный семейный аллергоанамнез, наличие атопический конституции у ребенка (АД на 1-ом году) необходимо было направить ребенка на консультацию к аллергологу для исключения бронхиальной астмы и проведения аллергологического обследования.

Меньше выходить на улицу, особенно в ветреную погоду, после улицы – смена одежды, глаза и нос промывать кипяченой водой, принять душ, влажная уборка в доме после проветривания или использование кондиционера

При аллергии к пыльце деревьев развивается перекрестная пищевая аллергия к яблокам, сливе, вишне, персикам, моркови, картофелю.

Задача №66

Аня 7 лет (масса 28 кг). С 1,6 лет отмечаются повторные обструктивные бронхиты, протекающие без повышения температуры тела до 3-4 раз в год. В течение последнего полугода появились ночные приступы кашля, которые отмечаются 1-2 раза в неделю. Девочка находится на “Д” учете у педиатра по поводу заболевания дыхательной системы. Проведен курс лечения кетотифеном в течение 3 месяцев.

Эталон ответа к задаче №66

Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная).

Спирограмма: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 80%, а индекс Тиффно более 90% от должных величин). Необходимо провести пробу с бронхолитиками (сальбутамол) для подтверждения обратимости бронхообструкции (прирост ОФВ1 на 12-15%). Для подтверждения наличия суточной лабильности бронхов необходимо проводить пикфлоуметрию в течение 2 недель. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа.

На догоспитальном этапе необходимо было провести базисную терапию кромонами (ингаляции интала 5 мг 3 раза в течение 3 месяцев). Показаний для назначения антибиотиков не было. Группу пенициллина не рекомендуется назначать детям с атопической конституцией.

На госпитальном этапе:

а) назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно или антигистаминные препараты II поколения внутрь, сделать очистительную клизму, внутрь – энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь).

б) при наличии симптомов бронхообструкции - ингаляции беродуала по 15 кап. через небулайзер 3 раза в день, беродуал разводить физ. раствором до 2-3 мл

в) в нос – сосудосуживающие капли.

Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая. Группа здоровья 3.

Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у аллерголога, пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.

Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».

ЗАДАЧА №67

Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.

Эталон ответа к задаче №67

Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН II степени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.

Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

Гемограмма: анемия I степени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.

Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.

План обследования:

1). Рентгенограмма органов грудной клетки

2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.

3). Исследование ФВД

4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия

5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

6) Консультация ЛОР - врача.

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

Режим постельный. Диета №15.

Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины I поколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.

Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в день

Муколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).

Оксигенотерапия.

Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).

Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки).

Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

Диспансеризация.

Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.

Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

Группа здоровья V.

ЗАДАЧА № 68.

Мальчик 8 мес. Вес ребенка – 9 кг. На первое введение желтка яйца через 10 минут у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания в области лица, туловища, конечностей, отек губ, свистящее дыхание, сухой приступообразный кашель. Была вызвана бригада СМП.

Эталон ответа к задаче № 68.

1. Острая крапивница. Отек Квинке. Бронхиальная астма, атопическая, средне-тяжелая, период обострения.

Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести, период обострения.

Крапивница, отек Квинке: на основании уртикарных высыпаний и отека губ.

БА: наличии повторных эпизодов бронхообструкции, БОС при употреблении яйца, отягощенного личного и семейного аллергоанамнеза.

АД: на основании типичной локализации и морфологии, зуда кожи, появления высыпаний после введения молочной смеси, отягощенного семейного аллергоанамнеза.

Пищевая аллергия к коровьему молоку и яйцу. IgE специфический к белкам коровьего молока и яйцу.

Немедленный тип аллергической реакции (I тип).

Гемограмма (эозинофилия). Копрограмма (признаки ферментативной недостаточности).

5. Госпитализация в стационар. Врач СМП должен ввести супрастин 2% - 0,25мл, преднизолон 15-20мг в/м, сделать ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер (беродуал или вентолин), внутрь энтеросорбенты.

6. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

Группа здоровья 3.

7. Диетотерапия. Медикаментозная терапия:

А) антигистаминные II поколения (зиртек - капли) 1-2 мес.

Б) энтеросорбенты (энтеросгель или активированный уголь) при обострении АД 7-10 дней.

В) при ферментативной недостаточности – ферменты.

Г) наружная терапия: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 3 – 5 дней, при улучшении – увлажняющие кремы.

Д) диспансерное наблюдение аллергологом и дерматологом.

8. В 1 год вакцинация против кори, коревой краснухи и эпид. паротита. В 1 год 6 месяцев – 1-ая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита, в 1 год 8 месяцев – 2-ая ревакцинация против полиомиелита. Вакцинацию нужно проводить в период ремиссии на фоне курса антигистаминных препаратов и при соблюдении гипоаллергенной диеты.

ЗАДАЧА № 69

Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

Эталон ответа к задаче № 69

Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.

Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.

Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.

Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag, anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).

Инфекционист, гематолог.

Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.

Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.

Дополнительные вопросы (а):

Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?

Ответ: В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.

Дополнительные вопросы (б):

Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?

Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?

Ответ:

Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.

Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).

Дополнительные вопросы (в):

Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?

Ответ: Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

Дополнительные вопросы (г):

На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?

Ответ: Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.

Дополнительное задание к задаче № 69 (а)

Общий клинический анализ крови

При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.

Дополнительное задание к задаче № 69 (б)

Общий клинический анализ крови

При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.

Дополнительное задание к задаче № 69 (в)

Общий клинический анализ крови

Осмотическая резистентность эритроцитов:

В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.

При осмотре ребенка – микроаномалии развития.

Дополнительное задание к задаче № 69 (г)

При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.

ЗАДАЧА №70

Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел остро после переохлаждения. Беспокоят сухой болезненный кашель, боли в правой половине грудной клетки, головная боль. T – 39.0ºС.

Эталон ответа к задаче №70

Острая правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью II степени.

Рентгенограмма и УЗИ органов грудной клетки. Гемограмма. Плевральная пункция с диагностической и лечебной целью.

Предполагаемая этиология – St. pneumoniae, менее вероятно – H. Influenzae.

Туберкулезный серозный плеврит, серозный ревматический плеврит, ателектаз легкого, рак легкого.

Положительная реакция Манту. Консультация фтизиатра для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1-го выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим 50-100 мг/кг/сут п/э ч/з 8 часов) или амоксициллин в/в. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), возможно в сочетании с аминогликозидами (амикацин). Отхаркивающие препараты.

Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

ЗАДАЧА №71

Девочка Р., 3 года 4 мес. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,4ºС. К концу 1-х суток болезни общее состояние ребенка ухудшилось, появился сильный озноб, беспокойство, болезненный кашель. На фоне выраженного возбуждения и сохраняющейся фебрильной температуры появились судороги, в связи с чем родители вызвали бригаду СМП.

Эталон ответа к задаче №71

Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью II степени. Фебрильные судороги. Исключить плеврит.

Обоснование: наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН и инфекционного токсикоза, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pH крови, КЩС.

Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

Консультация невропатолога, реаниматолога.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: цефалоспорины III поколения в/в, в/м (цефотаксим 50-100 мг/кг/сут.) или аугментин в/в - 30 мг/кг/сут. + аминогликозиды. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия – 20-30 мг/кг/сут. (глюкозо – солевые растворы, коллоиды, эуфиллин, кокарбоксилаза, вит. С, гепарин), при снижении диуреза – лазикс, при судорогах – седуксен или ГОМК. При метаболическом ацидозе – 4% р-р гидрокарбоната натрия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Муколитики внутрь или ч/з небулайзер (лазолван).

Эмпиема плевры, острая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, инфекционно-токсический шок.

Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

ЗАДАЧА №72

Мальчик Ю., 9 лет. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель, слабость.

Эталон ответа к задаче №72

Острый бронхит. Анемия I ст. Исключить туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия (аминопенициллины или цефалоспорины I поколения), муколитики.

Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

Действия правильные.

ЗАДАЧА №73.

Мальчик 1г. 2 мес. Вес ребенка – 10,5 кг. Заболел остро. Отмечалось повышение температуры до 38.6°С, сухой кашель, заложенность носа. На вторые сутки ночью появилось шумное дыхание, грубый лающий кашель, в связи с чем ребенок бригадой скорой помощи доставлен в стационар.

Эталон ответа к задаче №73.

ОРВИ. Острый ларинготрахеит II типа. Стеноз гортани II ст. (субкомпенсированный). Атопический дерматит, младенческая форма, ограниченный, легкое течение, период обострения. Рахит II, период реконвалесценции.

ОРВИ, стеноз гортани II ст.: на основании синдрома интоксикации, катаральных явлений в носоглотке, грубого лающего кашля, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Гемограмма (возможны лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитоз), анализ мочи (без патологии), копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности), биохимический анализ крови (возможно повышение щелочной фосфатазы), ИФА (возможно повышение Ig E общий).

Лечение: обильное щелочное питье. Успокоить ребенка. Проветривание палаты.

Медикаментозная терапия.

А) Оксигенотерапия – О2 увлажненный 40 – 50%, форма доставки О2 – кислородная палатка.

Б) Папаверин 2% - 0,1 мл на год жизни в/м,

В) Супрастин 2% - 2 мг/кг/сут в/м (0,5 мл)

Г) Тепловлажные ингаляции 4 раза с боржоми или с раствором Рингера,

Д) Лазолван 7,5 мг х 3 раза в день

Е) При повышении температуры свыше 38,5°С – парацетамол – 100мг внутрь (10–15 мг/кг на прием) или нурофен – 50 мг внутрь (5 мг/кг на прием),

при отсутствии эффекта – беродуал по 10 кап + 3 мл физ. раствора через небулайзер 3 раза в день, преднизолон – 2 мг/кг х 2 раза в день п/э

4. С истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, инородным телом гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, ларингоспазмом при спазмофилии.

5. Атопический дерматит, рахит.

6. Консультация аллерголога 1-2 раза в год. Гемограмма, копрограмма, анализ мочи общий 2 раза в год, по показаниям ИФА на лямблиоз.

Лечение АД:

1) гипоаллергенная диета;

2) кетотифен – ½ табл х 2 раза в день 2 мес (или антигистаминные II поколения: зиртек, эриус)

3) наружно: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 1 раз в сутки 3 – 5 дней, затем при улучшении перейти на увлажняющие кремы.

4) вакцинация в период ремиссии на фоне кетотифена или антигистаминных препаратов;

Лечение рахита: профилактические дозы вит. Д – 500 МЕ/сут. (кроме летних месяцев).

7. В 18 месяцев – 1-ая ревакцинация – АКДС, ОПВ; в 20 месяцев – 2-ая ревакцинация – ОПВ.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 872 | Нарушение авторских прав