Глава 1. 1.1. История развития сосудистой хирургии в России
Общие вопросы
1.1. История развития сосудистой хирургии
в России
Реконструктивная хирургия сосудов
явилась одним из наиболее выдаю-
щихся достижений XX в. С появле-
нием и развитием этой сравнитель-
но молодой ветви клинической хи-
рургии стала возможной эффектив-
ная помощь больным с различной
сосудистой патологией, ранее счи-
тавшимся неизлечимыми и обре-
ченными на гибель. Пройден нелег-
кий, во многом драматичный путь.
И в начале XXI в. следует с благо-
дарностью вспомнить имена отече-
ственных хирургов-пионеров, сде-
лавших первые шаги и тем са-
мым явившихся основоположника-
ми различных направлений совре-
менной сосудистой хирургии. Это
тем более необходимо, что неумо-
лимое время оставило далеко поза-
ди эти первые вехи, ставшие едва
различимыми в огромном числе
публикаций, содержащих не всегда
точные, а порой и противоречивые
сведения. Подробную историю за-
рубежной сосудистой хирургии
можно найти в книге H.Haimovici
«Vaseular Surgery» (1976). Целью
данного очерка явилось желание
положить начало историогра-
фии отечественной ангиохирургии,
славный путь развития которой, не-
сомненно, будет продолжен, а до-
стижения приумножены.
На протяжении многих столетий,
вплоть до начала XX в., основной
операцией при повреждениях и не-
которых заболеваниях магистраль-
ных артерий и вен являлась пере-
вязка сосудов. Господствовавшее в
то время мнение о неизбежном
тромбозе сосуда в области шва не
позволяло надеяться на благопо-
лучный исход восстановительных
операций, хотя идеи о сберегатель-
ном подходе в лечении поврежде-
ний сосудов высказывались отече-
ственными хирургами более 150 лет
назад. Так, А.Чаруковский в 1836 г.
писал, что «... если только можно
надеяться сохранить диаметр сосу-
да, то не должно накладывать лига-
туры, но всеми способами хирургии
споспешествовать благотворной це-
ли натуры» [Чаруковский А., 1836].
Н.И.Пирогов, разработавший
классические хирургические досту-
пы к аорте и магистральным арте-
риям, в 1865 г. дал подробное опи-
сание патологии, клиники и лече-
ния ранений сосудов и опроверг
догматические взгляды о бесперс-
пективности шва сосудов на осно-
вании выводов из ряда наблюдений
за больными с повреждениями ар-
терий, проходимость которых впо-
следствии сохранилась или восста-
новилась [55].
Мировой приоритет наложения
прямого сосудистого анастомоза
принадлежит выдающемуся отече-
ственному хирургу и физиологу
Николаю Владимировичу Экку, ко-
торый впервые в мире в 1877 г. осу-
ществил сшивание воротной и
нижней полой вены в эксперименте
(фистула Экка). Тем самым, а так-
же работами П.И.Тихова, А.С.Яси-
новского, Н.И.Напалкова и других
авторов была окончательно доказа-
на ошибочность точки зрения о не-
избежности тромбоза в области шва
сосуда и положено начало хирургии
сосудов.
В конце XIX — начале XX века
результаты многочисленных иссле-
дований в области лечения сосудов
в эксперименте дали основание для
выполнения подобных операций в
клинической практике. Одно за
другим стали появляться сообще-
ния об успешных случаях восста-
новления поврежденных сосудов.
Так, в 1886 г. М.В.Орлов присте-
ночно ушил поврежденную во
время операции подколенную арте-
рию, а в 1894 г. Г.Ф.Цейдлер нало-
жил пристеночный шов на подко-
ленную вену. В 1895 г. В.Г.Цеге-
Ианфейтель ушил дефект бедрен-
ной артерии после аневризмэкто-
мии, а еще через 4 года зашил об-
ширную рану нижней полой вены.
В тот же период времени велась
активная разработка различных ме-
тодов и техники циркулярного шва
сосудов. Появился ряд предложе-
ний, положивших начало основным
способам восстановления сосудов
при полном нарушении их непре-
рывности. Среди них наиболее
удачной оказалась техника цирку-
лярного ручного сосудистого шва,
предложенная в 1902 г. A.Carrel
(1902) и усовершенствованная
А.И.Морозовой (1909) и Н.А.Доб-
ровольской (1912).
На XIV съезде хирургов в России
в 1916 г. развернулась дискуссия по
поводу возможностей сосудистой
хирургии. Выступивший в прениях
К.М.Сапежко говорил о стыде за
свое искусство, когда при ранении
главного для питания конечности
сосуда «... современный хирург дол-
жен делать большое насилие над
собой, чтобы собственной рукою
перевязать главный сосуд ради не-
большого отверстия в совершенно
здоровой ткани его стенки». Пред-
седательствующий на съезде акаде-
мик Н.А.Вельяминов в ответ на это
заявил: «Пусть лучше погибнет
один раненый, которого можно
было бы спасти швом, чем десять
тысяч их от неподачи помощи по
случаю непозволительной затраты
времени на кропотливую операцию
сшивания стенок сосуда» [Сапежко
К.М., 1989]. Однако уже в 1913 г.
Ю.Ю.Джанелидзе впервые в мире
успешно зашил ножевую рану вос-
ходящей части грудной аорты. В те
годы речь шла преимущественно о
лечении повреждений сосудов, но
подобно тому как история хирургии
вообще началась с хирургии по-
вреждений, первые попытки вос-
становить целость и проходимость
сосуда наложением швов при ране-
нии и дезоблитерации при острой
закупорке создали предпосылки к
развитию современной сосудистой
хирургии.
В мае 1895 г. русский хирург
И.Ф.Сабанеев впервые в мире по-
пытался удалить эмбол из бедрен-
ной артерии у женщины 28 лет,
страдавшей ревматическим поро-
ком сердца. Об этом наблюдении
он писал: «Успехи современных
способов лечения ран дают сме-
лость хирургам удачно применять
операции, которые прежде казались
врачам абсурдом. Мне пришла в го-
лову мысль сохранить конечность и
попытаться восстановить в ней
кровообращение хирургическим пу-
тем, удалив закрывающую артерию
пробку». Однако из-за несовпаде-
ния областей артериотомии и лока-
лизации эмбола дезоблитерация
оказалась невозможной. Операция
была закончена ушиванием стенки
артерии и ампутацией бедра.
Блестящим продолжением и раз-
витием идеи И.Ф.Сабанеева яви-
лась попытка эмболэктомии из би-
фуркации аорты, предпринятая
русским хирургом Р.Р.Вреденом в
1897 г. Данная операция была пер-
вой в мире попыткой ретроградной
эмболэктомии, завершившейся час-
тичным успехом (удалось спасти
лишь правую нижнюю конечность).
Полный успех пришел значитель-
но позже: в 1930 г. Г.М.Давыдов
из клиники И.И.Грекова впервые
удачно выполнил прямую эмболэк-
томию у женщины 80 лет с тромбо-
эмболией правой бедренной арте-
рии. В 1934 г. П.И.Фейтельберг и в
1937 г. Р.М.Динабург удачно вы-
полнили аналогичные вмешательст-
ва. В том же 1937 г. Б.А.Петров и
В.А.Жмур в Москве независимо
друг от друга впервые предприняли
попытку прямой эмболэктомии из
бифуркации аорты чрезбрюшин-
ным доступом, однако обе больные
погибли. Частичный успех такой
операции (кровообращение в ко-
нечностях было восстановлено, но
потребовалась ампутация левой
стопы и пальцев на правой сто-
пе) был достигнут А.В.Гуляевым в
1940 г.
После открытия J.D.McLean
(1916) и применения в клинике ге-
парина С.Н.Best (1936), развития
рентгеноконтрастных методов ис-
следования сосудов реконструктив-
ные и пластические операции на
сосудистой системе стали находить
все большее признание.
Частые неудачи при прямой эм-
болэктомии из бифуркации аорты,
помимо отсутствия большого опыта,
можно объяснить значительной
травматичностью прямых эмболэк-
томии в сравнении с катетеризаци-
онными методами, которые с начала
60-х годов стали основными, осо-
бенно после предложения в 1962 г.
группы американских хирургов во
главе с T.J.Fogarti использовать для
эмболэктомии атравматичный кате-
тер с баллонной манжеткой на кон-
це. Применение такого катетера
максимально упростило методику
оперативного вмешательства, и
успех эмболэктомии в чисто техни-
ческом плане был обеспечен у боль-
шинства больных; к настоящему
времени данная операция стала од-
ной из наиболее массовых в неот-
ложной ангиохирургии.
При хронических окклюзиях пе-
риферических артерий длительное
время основным методом лечения
были ампутации, затем паллиатив-
ные вмешательства на симпатиче-
ской нервной системе и надпочеч-
никах, а также разнообразные спо-
собы консервативной терапии.
И.М.Шах-Паронианц в своей дис-
сертации «О произвольном омертве-
нии наружных частей» (1865), под-
черкивая необходимость своевре-
менного хирургического вмешатель-
ства при развитии гангрены ко-
нечности, т.е. ампутации, писал:
«... представляется вопрос: нельзя
ли удалить закупоривание в сосу-
дах? С этой целью кто-то предложил
вскрыть сосуд и вынуть из него
пробки. К счастью, этот нелепый
совет никем не был применен в
практике». Подобный консерватизм
хирургического мышления сохра-
нялся в России долго. Лишь в
1923 г. во Франции R.Leriche впер-
вые высказал чрезвычайно смелую в
те годы мысль: «Идеальное лечение,
по всей видимости, состоит в резе-
цировании облитерированной зоны
и, если это возможно, восстановле-
нии артериальной проходимости».
По-видимому, первое протезиро-
вание бедренной артерии было про-
изведено в 1935 г. Н.А.Богоразом,
который «... с успехом заместил
почти полностью удаленную бед-
ренную артерию большой подкож-
ной веной» (цит. по А.Н.Филатову
и соавт., 1960).
Реальными предпосылками зна-
чительного и быстрого прогресса
хирургии сердца и сосудов в нашей
стране наряду с достижениями за-
рубежных специалистов явились
оригинальные отечественные раз-
работки. Так, в 1920—1925 гг.
С.С.Брюхоненко был разработан
метод искусственного кровообра-
щения и создан первый в мире
аппарат искусственного крово-
обращения. В 1945 г. В.Ф.Гу-
дов совместно с Н.И.Капитановым,
А.А.Стрекотовым, П.И.Андросовым
и Н.П.Петровой впервые в мире
сконструировал и применил в кли-
нике сосудосшивающий аппарат.
В 1960 г. вышла монография
П.И.Андросова, обобщающая уже
многолетний опыт применения ме-
ханического шва в ангиохирургии.
В 1949 г. была издана монография
Б.В.Петровского, посвященная хи-
рургическому лечению ранений со-
судов.
С середины 50-х годов активно
разрабатывались методы ангиогра-
фических исследований при раз-
личной сосудистой патологии, ито-
гами которых явились первые в
стране монографии Е.Н.Мешалки-
на, К.Б.Тихонова, Н.И.Краковско-
го и П.Н.Мазаева. В эти же годы
А.А.Полянцевым, Д.А.Донецким,
Г.М.Соловьевым, М.Н.Анисковым
были предложены новые модифи-
кации сосудистого шва.
Б.В.Петровским, Н.И.Краков-
ским и В.Я.Золотаревским, А.А.Ша-
лимовым впервые в стране были
разработаны и применены в клини-
ке оригинальные приспособления и
наборы инструментов для эндар-
терэктомии.
С начала 50-х годов велись ак-
тивные поиски сосудистых замени-
телей. В 1955—1956 гг. Н.И.Краков-
ский и его сотрудники впервые в
нашей стране разработали методику
получения артериальных транс-
плантатов консервацией трупных
артерий методом замораживания и
высушивания в вакууме. Естествен-
ным продолжением этих и еще
многих других достижений отечест-
венной медицины явились первые
реконструктивные вмешательства
при заболеваниях периферических
артерий.
В декабре 1957 г. в Ленинграде
А.Н.Филатов впервые в нашей
стране успешно произвел шунтиро-
вание бедренной артерии заморо-
женным гомотрансплантатом дли-
ной 35 см у больного П., 56 лет, с
атеросклеротической окклюзией
поверхностной бедренной артерии.
Периферическая пульсация была
восстановлена, больной выписан.
В том же месяце А.Н.Филатов, так-
же первый в стране, оперировал бо-
льного Л., 40 лет, с окклюзией бед-
ренной артерии. Ему была выпол-
нена открытая эндартерэктомия на
участке 12 см. Оба пациента впо-
следствии были демонстрированы
на заседании Хирургического об-
щества им. Н.И.Пирогова в Ленин-
граде.
В 1959 г. Н.И.Краковским впер-
вые была предложена и выполнена
операция шунтирования при «бо-
лезни перевязанного магистрально-
го сосуда конечности лиофилизи-
рованным артериальным гомо-
трансплантатом».
16 декабря 1960 г. А.А.Шалимов
впервые в нашей стране при шунти-
ровании подвздошного и бедренно-
го сегментов использовал принцип
in situ. Шунтом являлись одноимен-
ные подвздошные и бедренные
вены после предварительного иссе-
чения клапанов посредством мно-
жественных флеботомий. Первая
операция выполнена у больного Г.,
36 лет, с атеросклеротической ок-
клюзией левой общей подвздошной
и бедренной (до нижней трети бед-
ра) артерии, однако вскоре после
операции больной умер от крово-
течения. Вторая попытка была сде-
лана 4 января 1961 г. у больного 3.
с такой же локализацией пораже-
ния, но единственной правой ниж-
ней конечностью. Пульсация была
восстановлена, больной выписан.
Можно утверждать, что положи-
тельный опыт названных первопро-
ходцев окончательно склонил мне-
ние хирургической общественности
в пользу реконструктивного метода
лечения хронических окклюзии пе-
риферических артерий. Вместе с
тем существовавшая проблема оп-
тимальных сосудистых заменителей
сдерживала энтузиазм хирургов и
определила концентрацию подоб-
ных больных в крупных, в основ-
ном столичных клиниках, лучше
обеспеченных и подготовленных к
выполнению новых и больших ре-
конструктивных вмешательств на
сосудах.
Первое в стране бифуркационное
аортобедренное шунтирование син-
тетическим трансплантатом выпол-
нил Б.В.Петровский в 1959 г., а
первую в России резекцию бифур-
кации брюшной аорты с протезиро-
ванием дакроновым протезом при
ее атеросклеротической окклю-
зии — В.С.Савельев 13 июля 1960 г.
у больного И., 54 лет.
К настоящему времени эти вме-
шательства стали основными мето-
дами реконструкции при стеноти-
ческих и окклюзионных поражени-
ях аортоподвздошного сегмента.
В 1959 г. в Ленинграде Л.В.Лебе-
дев и Л.Л.Плоткин начали работы
по созданию сосудистых протезов
из отечественного синтетического
волокна лавсана, и уже к 1962 г.
были разработаны и применены в
клинике тканые трубчатые и би-
фуркационные гофрированные
протезы из лавсана, а в 1963 г. — из
фторлона в комбинации с лавса-
ном, которые и на сегодняшний
день являются лучшими из отечест-
венных сосудистых заменителей, не
уступающими зарубежным образ-
цам.
Впервые в нашей стране сосуди-
стый протез из лавсана был приме-
нен в клинике Е.Н.Мешалкиным:
11 ноября 1958 г. после резекции
части дуги аорты у молодой жен-
щины он произвел замещение де-
фекта тканым негофрированным
протезом длиной 12 см. Больная
выздоровела и была демонстриро-
вана через 1,5 года после операции
на заседании московского Хирурги-
ческого общества. Первое сообще-
ние о применении лавсановых про-
тезов на периферических артериях
было сделано Б.В.Петровским и со-
авт. в 1959 г.
В Ленинграде М.И.Лыткин и
Л.В.Лебедев 13 и 17 апреля 1960 г.
также успешно использовали отече-
ственный лавсановый трубчатый
протез при атеросклеротической ок-
клюзии бедренной артерии, а 11 ок-
тября 1960 г. — при повреждении
подкрыльцовой артерии. Первую в
России успешную операцию при
окклюзии брюшной аорты с приме-
нением нового отечественного лав-
санового бифуркационного протеза
выполнил М.И.Лыткин в 1962 г.
С ноября 1968 г. в клинике
Б.В.Петровского при лечении ок-
клюзионных поражений брюшной
аорты и магистральных артерий ко-
нечностей применяется метод эвер-
сионной эндартерэктомии. Инте-
ресно, что первое подобное вмеша-
тельство, выполненное М.Д.Князе-
вым у больного с распространенной
окклюзией аортоподвздошно-бед-
ренных сегментов, было начато
случайно. Предполагалось произве-
сти типичное тогда в подобных слу-
чаях иссечение окклюзированных
сосудов с последующим протезиро-
ванием синтетическим трансплан-
татом. Однако легкость расслоения
стенки иссеченного препарата на-
вела на мысль о возможности эвер-
сии сосудов и эндартерэктомии с
последующей трансплантацией аор-
ты, подвздошных и бедренных ар-
терий единым блоком, что и было с
успехом произведено. Тем не менее
подобные операции в силу травма-
тичности и продолжительности не
получили распространения, хотя
идея эверсии сосудов продолжала
развиваться.
Постепенно операции при пато-
логии брюшной аорты и магистра-
льных артерий конечностей стали
проводиться во многих клиниках
страны: в Ленинграде — А.Н.Фи-
латовым, К.Ю.Литмановичем,
Л.В.Лебедевым, М.И.Лыткиным;
в Ярославле — М.П.Вилянским,
Ю.В.Новиковым; в Горьком —
Б.А.Королевым; в Куйбышеве —
Г.Л.Ратнером; в Саратове —
Г.Н.Захаровой; в Челябинске —
Ю.И.Малышевым, А.А.Фокиным;
в Иркутске — А.В.Серкиной; в Ха-
баровске — Ю.С.Бондарем и т.д.
В то же время расширилась об-
ласть сосудистой хирургии, вклю-
чив в себя операции на различных
сосудах и органах. Так, Б.В.Петров-
ский в 1960 г. впервые оперировал
больного с вазоренальной гипер-
тензией и выполнил реконструк-
цию стенозированной почечной ар-
терии. Точных сведений о характе-
ре этой операции мы не имеем, од-
нако достаточно отметить, что она
была успешной.
В 1960 г. А.Я.Пытель первым из
отечественных хирургов наложил
прямой артериальный спленорена-
льный анастомоз. Эта операция
также явилась первым вмешатель-
ством на артерии единственной
почки у больной 21 года с фибро-
мускулярной дисплазией левой по-
чечной артерии, причем больная
ранее перенесла правостороннюю
нефрэктомию по поводу хрониче-
ского пиелонефрита. Положитель-
ный результат операции сохранялся
у этой больной в течение 9 лет.
В 1961 г. Б.В.Петровский у мальчи-
ка 14 лет с неспецифическим аор-
тоартериитом и стенозом обеих по-
чечных артерий первым успешно
выполнил мезентерико-ренальный
анастомоз справа. При такой же па-
тологии А.В.Покровский в 1965 г.
впервые успешно произвел бифур-
кационное аортопочечное шунти-
рование синтетическим протезом.
Логическим продолжением идеи
эверсионной эндартерэктомии яви-
лась операция чрезаортальной эн-
дартерэктомии методом «выворачи-
вания». Этот вид реконструкции
впервые в нашей стране был вы-
полнен 7 февраля 1969 г. М.Д.Кня-
зевым с хорошим клиническим эф-
фектом у больного Л., 46 лет, с ате-
росклеротическим стенозом левой
почечной артерии. Несомненные
преимущества данного вмешатель-
ства в сравнении с наиболее часто
применявшимися до этого метода-
ми шунтирования, протезирования,
чрезартериальной дезоблитерации и
т.д. явились определяющим факто-
ром того, что в настоящее время
чрезаортальная эверсионная эндар-
терэктомия стала методом выбора
при атеросклеротических пораже-
ниях почечных артерий.
Первую в нашей стране ауто-
трансплантацию почки при патоло-
гии ее кровоснабжения произвел
Н.А.Лопаткин в 1975 г. Не пред-
ставляется возможным точно уста-
новить российское авторство более
чем двух с половиной десятков раз-
личных видов реконструкций по-
чечных артерий, но несомненно
одно: этот совокупный труд значи-
тельно продвинул вперед развитие
отечественной сосудистой хирур-
гии.
Начиная с 50-х годов в нашей
стране активно разрабатывается
проблема хирургического лечения
острой и хронической ишемии ор-
ганов пищеварения, хотя попытки
восстановить кровообращение в ки-
шечнике при эмболических заку-
порках предпринимались и раньше.
Так, Я.Б.Ривлин в 1940 г., а затем
Н.И.Блинов в 1950 г. впервые по-
пытались выполнить эмболэкто-
мию из верхней брыжеечной арте-
рии, однако оба больных погибли.
Первая успешная операция произ-
ведена А.С.Любским в 1961 г. К со-
жалению, общее число эффектив-
ных эмболэктомий из висцераль-
ных ветвей брюшной аорты и в на-
стоящее время невелико, что объяс-
няется главным образом значением
фактора времени при достаточной
трудности раннего распознавания
данного заболевания в общехирур-
гических стационарах, куда попада-
ет основное число подобных боль-
ных.
В случаях хронических окклюзии
висцеральных ветвей брюшной аор-
ты ситуация иная, и опыт различ-
ных реконструктивных вмеша-
тельств при синдроме хронической
абдоминальной ишемии насчитыва-
ет многие десятки наблюдений.
Первая в стране операция на чрев-
ном стволе выполнена А.В.Покров-
ским 25 мая 1962 г. у больной А.,
51 года, с клинической картиной
брюшной ангины. Была произведе-
на декомпрессия чревного ствола и
общей печеночной артерии. Им же
26 апреля 1968 г. впервые произве-
дено бифуркационное аорточревно-
почечное протезирование у боль-
ной Ш., 57 лет, с атеросклеротиче-
ским поражением сосудов. После
операции наступила полная норма-
лизация артериального давления и
исчезли проявления абдоминаль-
ной ишемии.
Следует особо подчеркнуть, что
отечественная сосудистая хирургия,
особенно хирургия ветвей брюшной
аорты, с первых шагов была само-
бытной и имела существенные от-
личия по сравнению с западными
хирургическими школами. В пер-
вую очередь это касалось критериев
отбора больных для операций,
этапности их выполнения при си-
мультанных поражениях, а также
выбора оперативных доступов, что
позволяло достичь высоких и ста-
бильных результатов. В 1962 г.
впервые в мире А.В.Покровский
использовал забрюшинный тора-
кофренолюмботомический доступ
для подхода к торакоабдоминаль-
ной аорте и висцеральным артери-
ям. Этот, как оказалось, наименее
травматичный из известных досту-
пов быстро завоевал популярность
среди отечественных хирургов и
стал доступом выбора при реконст-
рукции брюшной аорты и ее вет-
вей, а за рубежом получил название
«русский доступ».
Накопление опыта в реконструк-
тивной хирургии сосудов позволило
выполнять восстановительные опе-
рации и при распространенных по-
ражениях, захватывающих аорту и
ее висцеральные ветви. Крупным
шагом в этом направлении явилась
разработка методики операции од-
номоментной трансаортальной эн-
дартерэктомии из аорты, верхней
брыжеечной и почечных артерий.
Это вмешательство было разработа-
но и впервые в мире успешно вы-
полнено А.В.Покровским 12 января
1971 г. у больного Д., 35 лет, с ате-
росклеротическим поражением со-
судов.
Оперативное лечение аневризм
брюшной аорты до середины 50-х
годов XX в. было паллиативным и
заключалось во введении в ее по-
лость различных металлических
предметов или коагулирующих пре-
паратов с целью вызвать тромбоз, а
в лучшем случае — в окутывании
аневризматического мешка разно-
образными тканями. В то же время
постоянная угроза разрыва прогрес-
сивно истончающейся стенки анев-
ризмы и возникающие у больных
нарушения гемодинамики диктова-
ли более активную тактику.
Первую в нашей стране ради-
кальную операцию при аневриз-
ме брюшной аорты выполнил
В.А.Жмур в 1958 г. Операция за-
ключалась в резекции аневризмати-
ческого мешка и замещении сег-
мента аорты аортальным гомотран-
сплантатом. В 1962 г. Б.В.Петров-
ский сообщил о нескольких успеш-
но выполненных им операциях при
данной патологии. 18 апреля 1963 г.
Ю.Е.Березов впервые произвел ре-
зекцию аневризмы брюшной аорты
с одновременным протезированием
аорты и правой почечной артерии у
больного И., 25 лет, с неспецифи-
ческим аортоартериитом. Первую в
стране успешную резекцию разо-
рвавшейся аневризмы брюшной
аорты выполнили в 1966 г. Н.Н.Ма-
линовский и М.Д.Князев в клинике
Б.В.Петровского.
За последние 3 десятилетия хи-
рургическое лечение этого заболе-
вания получило широкое распро-
странение, и в настоящее время ре-
зекция брюшной аорты с внутри-
мешковым протезированием стала
стандартной операцией и выполня-
ется во многих сосудистых отделе-
ниях.
Пожалуй, одной из самых «моло-
дых» проблем ангиохирургии явля-
ется оперативное лечение окклюзи-
онных поражений ветвей дуги аор-
ты. Вплоть до середины прошлого
века подобные больные были уде-
лом неврологических клиник. Од-
нако успехи реконструктивной хи-
рургии сосудов, возросшие диагно-
стические возможности позволили
предпринять первые шаги в хирур-
гическом лечении ишемических по-
ражений головного мозга. Посколь-
ку вопросами нарушений церебра-
льной гемодинамики традиционно
занимались невропатологи и нейро-
хирурги, то первые восстановитель-
ные и реконструктивные вмешате-
льства на сонных артериях были
выполнены в 1959 г. Э.И.Злотни-
ком и В.И.Лерманом и в 1962 г. —
Ю.В.Богатыревым из Института не-
врологии АМН СССР при остром
тромбозе сонных артерий. При
проксимальном поражении брахео-
цефальных артерий первая опера-
ция произведена Б.В.Петровским
24 ноября 1960 г. у больного В.,
48 лет, с атеросклеротической ок-
клюзией безымянной артерии. Опе-
рация заключалась в шунтировании
из дуги аорты в правые подключич-
ную и общую сонную артерии ком-
бинированным доступом. К сожа-
лению, больной умер на 2-е сутки
после операции с проходимым
шунтом от дыхательной недоста-
точности на почве двусторонней
сливной пневмонии.
Первая в стране успешная резек-
ция безымянной артерии с протези-
рованием выполнена В.С.Савелье-
вым 27 декабря 1961 г. у больного
54 лет. В последующем оперативное
лечение экстракраниальных пора-
жений головного мозга стало пре-
рогативой сосудистых хирургов, так
как накопленный ими в других раз-
делах ангиохирургии опыт и соот-
ветствующее техническое оснаще-
ние позволяли получать более ста-
бильные положительные результаты
подобных операций.
Свою историю развития имеет
опыт оперативного лечения заболе-
ваний грудной аорты — одного из
наиболее сложных разделов сосуди-
стой хирургии. Разнообразие форм
заболевания этой локализации, от-
сутствие унифицированных мето-
дов коррекции нарушений гемоди-
намики и ряд других объективных
причин сделали первые шаги в
этом направлении особенно труд-
ными. Первым хирургом в стране,
успешно выполнившим в 1955 г.
реконструктивное вмешательство
при коарктации аорты (резекция
коарктации с протезированием),
был Н.Е.Мешалкин. Он же в 1957 г.
впервые произвел резекцию нисхо-
дящей грудной аорты при ее суже-
нии. Первую успешную операцию
при врожденном надклапанном
стенозе аорты с пластикой аорты в
условиях искусственного кровооб-
ращения произвел А.В.Покровский
24 апреля 1968 г. у больного А.,
13 лет. В 1965 г. Г.М.Соловьев
впервые выполнил торакоабдоми-
нальное шунтирование при неспе-
цифическом аортоартериите, и
в том же году А.В.Покровский
успешно протезировал нисходящую
аорту при аналогичной патологии.
Одной из до конца не решенных
проблем остается хирургия анев-
ризм грудной аорты. Отдельные по-
пытки удаления мешотчатых анев-
ризм грудной аорты предпринима-
лись в начале XX в. [Крестов-
ский В.В., 1927; Аминев A.M., 1938].
По-видимому, первую успешную
резекцию посттравматической анев-
ризмы грудной аорты выполнил
Б.В.Петровский в 1947 г. 17 апреля
1962 г. аналогичную операцию, но в
условиях искусственного кровооб-
ращения произвел М.Н.Аничков.
Положительный опыт первых
операций при травматических анев-
ризмах явился стимулом к активи-
зации попыток хирургического ле-
чения различных по этиологии и
локализации аневризм грудной аор-
ты.
Первая радикальная операция по
поводу мешотчатой аневризмы дуги
аорты была произведена А.Н.Баку-
левым в 1952 г. 28 декабря 1962 г.
А.В.Покровский в условиях гипо-
термии и искусственного кровооб-
ращения выполнил успешную ре-
зекцию мешотчатой аневризмы
восходящей аорты с наложением
бокового шва у больного С, 29 лет.
Значительные трудности в силу
специфичности анатомических и
морфологических изменений воз-
никают при резекции аневризмы
восходящей аорты у больных с син-
дромом Марфана. Первую в стране
успешную операцию при этой пато-
логии произвел 23 октября 1973 г. у
больного Н., 27 лет, Г.И.Цукерман.
Ему удалось выполнить супракоро-
нарную резекцию и протезирование
аортального клапана. 28 февраля
1979 г. Г.И.Цукерман при той же
патологии выполнил резекцию с
протезированием восходящей аор-
ты, замещением аортального клапа-
на с имплантацией коронарных ар-
терий в сосудистый протез (опера-
ция Бентала) у больного М., 45 лет.
26 сентября 1963 г. этим же хирур-
гом, но при расслаивающей анев-
ризме аорты с аортальной недоста-
точностью впервые в нашей стране
была выполнена аналогичная опе-
рация по методу Каброля у больно-
го Д., 34 лет. Впоследствии оба па-
циента были демонстрированы на
заседании Хирургического обще-
ства Москвы и Московской облас-
ти.
Одним из наиболее значительных
достижений отечественной ангио-
хирургии того времени явилась
операция, которую успешно осуще-
ствил А.В.Покровский 15 мая
1972 г. Он первым в стране произ-
вел полную резекцию дуги и части
нисходящего отдела грудной аорты
с протезированием дуги и всех бра-
хиоцефальных артерий у больного
К., 33 лет, с сифилитическим меза-
ортитом, аневризмой дуги и нисхо-
дящей аорты. Больной был также
демонстрирован на заседании Хи-
рургического общества Москвы и
Московской области через 15 лет
после операции.
Особое место в силу распростра-
ненности поражения и трудности
радикальной коррекции, особенно
при типах 1Б и IIIБ, занимают рас-
слаивающие аневризмы грудной
аорты. Совместный опыт успешно-
го лечения данной патологии в
стране пока невелик, хотя первые
вмешательства выполнены сравни-
тельно давно. Так, первую опера-
цию при расслоении аорты, захва-
тывающем только восходящий ее
отдел (тип И), успешно произвел
Б.В.Петровский в 1964 г. Сущность
операции заключалась в пересече-
нии аорты, сшивании ее стенок с
последующим прямым анастомозом
аорты. Через год, 2 ноября 1965 г.,
при расслоении типа ШБ, распро-
странявшемся от начала нисходя-
щей грудной аорты до брюшной
аорты, у больного В., 45 лет,
А.В.Покровский впервые в стране
успешно произвел резекцию анев-
ризмы с протезированием в услови-
ях искусственного кровообраще-
ния, а в феврале 1981 г. при анало-
гичной патологии с успехом осуще-
ствил протезирование аорты эндо-
протезом в обычных условиях, пе-
режав аорту лишь на 13 мин.
Большой вклад внесли отечест-
венные хирурги в разработку хирур-
гических методов лечения ишемиче-
ской болезни сердца. Попытки уме-
ньшить болевой синдром при стено-
кардии путем различных десимпати-
заций [Джанелидзе Ю.Ю., 1950; Ка-
занский В.И., 1952], использование
методов непрямой реваскуляриза-
ции миокарда за счет сращений с
перикардом, подшивания различ-
ных тканей и органов, перевязки
внутренних грудных артерий и
т.д. оказались малоэффективными.
Подлинным переворотом в хирурги-
ческом лечении ишемической бо-
лезни сердца явились первые опера-
ции непосредственно на коронар-
ных артериях. Благодаря неоцени-
мому опыту этих первых оператив-
ных вмешательств, направленных на
прямую реваскуляризацию миокар-
да, выделился и стал быстро разви-
ваться новый, особый раздел клини-
ческой хирургии — коронарная хи-
рургия. Среди многих имен перво-
открывателей, стоящих у истоков
этого направления, в первую оче-
редь следует назвать ленинградского
хирурга В.И.Колесова, который
первым в мире выполнил ряд опера-
ций при острой и хронической ише-
мии миокарда. Однако, следуя хро-
нологическому порядку изложения,
необходимо отметить, что подлин-
ное начало реконструктивной коро-
нарной хирургии в нашей стране
было положено в Институте сер-
дечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева 14 ноября 1961 г., ког-
да В.И.Пронин у больного Ф.,
46 лет, впервые произвел эндартер-
эктомию (кюретаж) из передней
межжелудочковой ветви левой коро-
нарной артерии при изолированном
ее поражении. Спустя почти 3 года,
25 февраля 1964 г., в Ленинграде
В.И.Колесов впервые в мире нало-
жил прямой маммарно-коронарный
анастомоз с огибающей ветвью ле-
вой венечной артерии с хорошим
результатом. Им же 17 мая 1968 г.
впервые в мире произведена успеш-
ная операция при остром инфаркте
миокарда. На работающем сердце
без искусственного кровообра-
щения был наложен прямой
маммарно-коронарный анастомоз у
больного 54 лет также с хорошими
ближайшим и отдаленным результа-
тами.
Операция аутовенозного аорто-
коронарного шунтирования, на
сегодняшний день являющаяся
основным методом хирургического
лечения ишемической болезни сер-
дца, впервые в нашей стране была
выполнена 1 июля 1970 г. М.Д.Кня-
зевым в клинике Б.В.Петровского у
больного Ш., 39 лет, дважды пере-
несшего инфаркт миокарда. В усло-
виях естественного кровообраще-
ния ему были произведены откры-
тая эндартерэктомия и аутовеноз-
ное шунтирование правой коронар-
ной артерии с хорошим результа-
том [Петровский Б.В. и др., 1978].
Первое в нашей стране аутове-
нозное аортокоронарное шунтиро-
вание в сочетании с аневризморра-
фией левого желудочка у больного
Г., 33 лет, с окклюзией передней
межжелудочковой ветви левой
коронарной артерии произвел
А.В.Покровский 30 сентября 1970 г.
Больной выписан с улучшением.
Последующий опыт этих и многих
других авторов, принимавших учас-
тие в разработке данной важней-
шей проблемы клинической меди-
цины, высокие результаты опера-
ций по реваскуляризации миокарда
и лечению сочетанных форм пора-
жений сосудистой системы вновь
убедительно доказали самобыт-
ность развития отечественной ан-
гиохирургии.
Крупным достижением и одно-
временно новым направлением оте-
чественной кардиологии явилась
разработка метода внутрикоронар-
ного тромболизиса при остром ин-
фаркте миокарда. 5 июня 1974 г.
впервые в мире Е.И.Чазов и его со-
трудники осуществили введение
фибринолизина в бассейн коронар-
ной артерии у больного с острой
ишемией миокарда с блестящим
клиническим эффектом [Ча-
зов Е.И. и др., 1976].
За последние годы возможности
сосудистой хирургии значительно
расширились благодаря активному
внедрению новейших научных до-
стижений, полученных на стыке
различных областей знаний и кли-
нических дисциплин. Одним из та-
ких новых перспективных направ-
лений клинической медицины яви-
лась рентгеноэндоваскулярная хи-
рургия, в частности рентгеноэндо-
васкулярная дилатация и протези-
рование магистральных сосудов.
И если опыт первых чрескатетер-
ных внутрисосудистых манипуля-
ций во второй половине 70-х годов
касался лишь заболеваний перифе-
рических артерий, то уже в 1981 г.
появились публикации И.Х.Рабки-
на и соавт., В.В.Кухарчука и соавт.
о первых успешных рентгеноэндо-
васкулярных дилатациях почечных
артерий у больных вазоренальной
гипертензией.
А.Л.Матевосов 12 января 1982 г.
из клиники Б.В.Петровского впер-
вые в нашей стране выполнил рент-
геноэндоваскулярную дилатацию
подключичной артерии, а 17 февра-
ля 1982 г. И.Х.Рабкин первым в
стране успешно произвел рентгено-
эндоваскулярную дилатацию коро-
нарной артерии у больного с атеро-
склеротическим стенозом передней
межжелудочковой артерии. Следует
особо отметить, что И.Х.Рабкин
впервые в мире в клинических
условиях 27 марта 1984 г. осущест-
вил дилатацию, а затем эндоваску-
лярное протезирование нитиноло-
вой спиралью левой наружной под-
вздошной артерии у больного Т.,
56 лет, с атеросклеротическим по-
ражением сосудов [Рабкин И.Х. и
др., 1984, 1987].
В 1985 г. Н.Л.Володось разрабо-
тал и впервые применил в клинике
оригинальную методику дистанци-
онного эндопротезирования аорты
и подвздошных артерий.
Стремление к максимально пол-
ной реваскуляризации при наи-
меньшей травматичности метода,
являющееся ведущим принципом
современной сосудистой хирургии,
положило начало другому новому и
перспективному направлению —
лазерной реканализации и пластике
сосудов. Оптические квантовые ге-
нераторы (лазеры) различных кон-
струкций стали применяться в кли-
нической практике с 1970 г. Однако
лишь в 1978 г. D.Choy впервые в
эксперименте применил лазерную
энергию через фиброволоконный
эндоскоп для реканализации обту-
рированных сосудов.
Мировой приоритет первого кли-
нического применения лазерной
ангиопластики принадлежит R.Gin-
sburg и соавт. (1984) из Медицин-
ского центра Стенфордского уни-
верситета, когда больному с рас-
пространенной атеросклеротиче-
ской окклюзией магистральных ар-
терий нижней конечности в качест-
ве альтернативы ампутации была
произведена лазерная реканализа-
ция устья глубокой артерии бедра с
хорошими ближайшим и отдален-
ным результатами. Этот опыт по-
служил хорошим стимулом для раз-
вития лазерной ангиохирургии во-
обще и в нашей стране в частности.
Работы начались почти одновре-
менно в различных клиниках, и
вскоре появились первые публика-
ции, обобщающие многочисленные
экспериментальные и клинические
исследования в этом направлении
[Девяткин Н.Д, и др., 1986; Акчу-
рин Р.С. и др., 1987; Петро-
сян Ю.С. и др., 1987; Швальб П.Г.
и др., 1987]. Вполне объяснимо, что
первые вмешательства с примене-
нием лазерной ангиопластики про-
изведены на артериях нижних ко-
нечностей. Однако 2 июня 1988 г. в
клинике Е.И.Чазова Р.С.Акчурин и
его коллеги впервые в стране вы-
полнили лазерную реканализацию
и баллонную дилатацию левой по-
чечной артерии при ее субтоталь-
ном стенозе на почве фибромуску-
лярной дисплазии у больной К.,
23 лет, с вазоренальной гипертен-
зией. В тот же день упомянутые ав-
торы, также впервые, произвели ла-
зерную ангиопластику передней
нисходящей ветви левой коронар-
ной артерии при ее атеросклероти-
ческом поражении у больного 3.,
41 года. Обе операции прошли
успешно [Акчурин Р.С. и др., 1989].
Крупным достижением можно счи-
тать лазерную ангиопластику при
окклюзии брахиоцефального ство-
ла, которую впервые в мире 28 но-
ября 1989 г. выполнили П.В.Маль-
цев и Д.Ф.Белоярцев в Институте
хирургии им. А.В.Вишневского.
В этом же институте, также впер-
вые в мире, 30 ноября 1988 г. Х.Са-
кер наложил два микрососудистых
лимфовенозных анастомоза с испо-
льзованием лазерного излучения.
Последующий опыт аналогичных
операций этого специалиста у 10
больных убедительно показал высо-
кую эффективность и надежность
лазерной ангиопластики в микро-
сосудистой хирургии [Савель-
ев B.C., Спиридонов И.В., 1979].
Не ставя задачей в рамках одного
очерка подробно остановиться на
исторических аспектах всех разде-
лов и направлений современной
сосудистой хирургии, считаем не-
обходимым особо подчеркнуть ми-
ровой приоритет отечественных хи-
рургов в лечении лимфедемы ко-
нечностей. Первую в мире опера-
цию пересадки лимфатических про-
токов бедра без соединяющих швов
в просвет большой подкожной
вены бедра по поводу вторичной
слоновости разработал и выполнил
Н.И.Махов 9 мая 1950 г. у больной
К., 20 лет, со вторичным лимфоста-
зом. Больная была демонстрирова-
на на заседании Московского хи-
рургического общества 23 июня
1950 г. Последующее наблюдение
за ней в течение многих лет показа-
ло сохранение хорошего клиниче-
ского эффекта и доказало, что пря-
мые лимфовенозные анастомозы
являются надежным средством ле-
чения хронических лимфатических
отеков конечностей.
С созданием современных опти-
ческих систем и микрохирургиче-
ского инструментария начался но-
вый этап в развитии хирургическо-
го лечения лимфостаза. Эта пробле-
ма разрабатывалась в Институте
сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева, где А.В.Покровский
впервые в стране в 1971 г. наложил
нодуловенозный анастомоз. В Ин-
ституте хирургии им. А.В.Вишнев-
ского Т.В.Савченко совместно с
В.Я.Золотаревским к 1985 г. нако-
пил и первый в стране опыт одно-
моментного создания многосегмен-
тарных лимфовенозных анастомо-
зов. В клинике Б.В.Петровского
В.С.Крыловым, Г.А.Степановым и
Н.О.Милановым лишь за трехлет-
ний период было выполнено 49
операций прямого лимфовенозного
анастомоза с микрохирургической
техникой у 40 больных.
Неоценимый опыт этих и многих
других операций, выполненных в
трудных условиях, лишний раз сви-
детельствует о поистине неисчерпа-
емых возможностях и энтузиазме
отечественных хирургов, проторив-
ших дорогу теперь уже всемогущей
сосудистой хирургии в нашей стра-
не.
Литература
Акчурин Р. С, Беляев А.Л., Рагимов СВ.
и др. Лазерная ангиопластика в сочета-
нии с подвздошно-бедренно-подколен-
ным шунтированием//Кардиология. —
1987. -№ 1. — С. 93-94.
Акчурин Р.С, Беляев А.А., Савченко А.П.,
Померанцев Е.В. Чрескожная лазерная ан-
гиопластика коронарных и почечных ар-
терий малого калибра//Кардиология. —
1989. - № 5. - С. 100-103.
Андросов П.И. Механический шов в хи-
рургии сосудов. — М., 1960.
Аничков М.Н., Лев ИД. Атлас патологии
аорты. — Л., 1967.
Бакулев А.А., Савельев B.C., Рыней-
ский СВ., Гринберг А.А. О некоторых во-
просах хирургического лечения атеро-
склеротических окклюзии бифуркации
аорты//Хирургия. — 1961. — № 8. —
С. 3-11.
Бакулев А. Н., Комаров Б.Д. Результаты ра-
дикального хирургического лечения боль-
ных с аневризмами аорты//Вестн. АМН
СССР. - 1963. - № 9. - С. 19-25.
Березов Ю.Е., Доброва Н.Б., Покров-
ский А. В. и др. Хирургия аорты//Вестн.
АМН СССР. - 1963. - № 9. - С. 26-32.
Брюхоненко С. С. Аппарат для искусствен-
ного кровообращения (теплокровных)//
Журн. экспер. биол. — 1928. — № 26. —
С. 296-306.
Гришин И.Н., Давыдовский И.А., Ба-
тян Н, Т. Разрывы аневризм брюшной
аорты и их лечение. — Минск, 1987.
Гудов В.Ф. Новый способ соединения
кровеносных сосудов. — М., 1950.
Девяткин Н.Д., Рабкин И.Х., Максимо-
вич И.В. и др. Применение излучения ла-
зера на парах меди для испарения атеро-
склеротических поражений магистраль-
ных артерий//Хирургия.— 1986.— № 4.—
С. 117-121.
Динабург P.M. Случай поздней эмболэк-
томии//Вестн. хир. — 1937. — Т. 53,
№ 140. - С. 171-172.
Князев М.Д., Белорусов О. С, Савчен-
ко Л.Н. Хирургия аортоподвздошных ок-
клюзии. — Минск, 1980. — 255 с.
Колесов В.И. Хирургия венечных артерий
сердца. — Л., 1977.
Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г., Беличен-
ко И.А. Чрескожная внутрисосудистая
баллонная дилатация в лечении боль-
ных реноваскулярной гипертонией//Тер.
арх. - 1981. - № 8. - С. 72-75.
Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д.
Протезы кровеносных сосудов. — Л.,
1981. - С. 5-19.
Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая трав-
ма магистральных кровеносных сосу-
дов. -Л., 1973. - С. 10.
Махов П. И. Новый метод лечения слоно-
вости путем пересадки лимфатических
протоков бедра в большую подкожную
вену//Хирургия. — 1950. — № 12. —
С. 69-70.
Петровский Б.В., Крылов B.C., Венедик-
тов Д.Д. К вопросу о хирургическом ле-
чении атеросклероза крупных сосу-
дов//Хирургия.- 1959.- № 12.- С. 127.
Петровский Б.В., Крылов B.C., Беличен-
ко И.А. Хирургия ветвей дуги аорты. —
М., 1970.
Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабал-
кин Б.В. Хирургия хронической ишемиче-
ской болезни сердца. — М., 1978. — 272 с.
Петросян Ю.С., Кипшидзе И.П., Пути-
лин С.А. и др. Первый опыт транслюмина-
льной лазерной реканализации у больных
со стенозирующим атеросклерозом ниж-
них конечностей//Кардиология.— 1987.—
№ 6. - С. 15-19.
Пытель А Я. Диагностика и хирургиче-
ское лечение гипертонии, обусловленной
окклюзионным заболеванием почечных
артерий//Вестн. АМН СССР. - 1961. -
№ 8. - С. 63-72.
Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н.
Рентгеноэндоваскулярная хирургия. —
М., 1987. - 416 с.
Сабанеев И.Ф. К вопросу о шве сосудов//
Русск. хир. арх. — 1985. — № 1. —
С. 625-639.
Савельев B.C. Вопросы хирургии органов
средостения и магистральных кровенос-
ных сосудов. — М., 1962.
Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии
бифуркации аорты и магистральных кро-
веносных сосудов. — "М., 1962.
Цейдлер Г.Ф. О подколенных аневризмах
и их лечении. — СПб., 1895.
Цукерман Г.И. Протезирование восходя-
щей аорты и аортального клапана при
синдроме Марфана//Грудн. хир.— 1976.—
№ 6. - С. 16-23.
Чазов Е.И., Матвеева Л.С, Мазаев А.В. и
др. Внутрикоронарное введение фибрино-
лизина при остром инфаркте миокарда//
Тер. арх. - 1976. - № 4.
Чаруковский А. Военно-походная медици-
на. - СПб., 1836. - Ч. V. - С. 132.
Шалимов А.А., Дрюк И.Ф. Хирургия аорты
и магистральных артерий. — Киев, 1979.
Швальб П.Г., Ухов Ю.И., Иешкин А.А.,
Бучнев С.А. Открытая лазерная реканали-
зация при сегментарных атеросклероти-
ческих поражениях периферических арте-
рий/Двести, хир. — 1990. — № 3. —
С. 10-14.
Экк И.В. К вопросу о перевязке воротной
вены//Воен.-мед. журн. — 1877. — Ч. 130,
кн. II, разд. 2. — С. 1.
Carrel A. Lo technique operatiore des ana-
stomoses vasculares et la transplantation des
visceres//Lyon Medical.— 1902.— Vol. 98.—
P. 859-886.
Choy D.S., Stertrez S., Rotterdam П., Bru-
no M. Laser coronary angioplasty: experience
with 9 cadaver hearts//Amer. J. Cardiol. —
1982. - Vol. 50. - Dec. - P. 1209-1211.
Forarty T.J., Cranley J.J., Krause R.J. et al.
A method for extraction of arterial emboli
and thrombi//Surg. Gynec. Obstet.— 1963.—
Vol. 116, N 2. - P. 241-244.
Ginsburg R., Kim D., Gutaner D. et al. Salva-
ge of an ischemic limb by laser angioplasty:
description of a new technique//Clin. Cardi-
ol. - 1984. - Vol. 7, N 1. - P. 54-58.
Haimovici H. Vascular surgery. Principles
and techniques//McGraw Hill Book Compa-
ny, 1976. - P. 2-16.
Leriehe R. De la resedion du carrefour aorti-
coiliaque avec double sympathectomie lom-
baire pour thrombose arterilique de l'aorte le
syndrome de l'obliteration termino-aortique
pour arterite//Presse Med. — 1940. — Vol.
54-55. - P. 601-604.
Saker H., Arthyshenko V.D., Sargin M.E. et
al. Surgical CO2 laser naits with specialized
blood delivery systems. Proc. «Spie» laser
surgery: advanced characterization therapy
and systems//U.S.A. - 1989. - Vol. 160. -
P. 43.
1.2. Эмбриогенез сосудистой системы человека
Особенности формирования сосу-
дистой системы в эмбриональном
периоде связаны не только с про-
цессом развития зародыша, но и с
типом кровообращения на разных
этапах эмбриогенеза. Сначала раз-
вивается так называемое желточное
кровообращение. Первые кровенос-
ные сосуды появляются вне тела за-
родыша — в мезенхиме стенки жел-
точного мешка, поддерживающего
стебелька и хориона. Они имеют
вид пузырьков, которые затем вы-
тягиваются и превращаются в труб-
ки, анастомозируют между собой и
вступают в связь с сосудами тела
зародыша. Сосуды образуются не-
сколько позже, одновременно с за-
кладкой сердца и развитием пла-
центарного кровообращения, когда
кислород и питательные вещества
доставляются плоду из крови мате-
ри. При этом две пупочные арте-
рии, отходящие от конца аорты, не-
сут кровь через пуповину к плацен-
те, где путем диффузии кровь плода
получает запас кислорода и питате-
льных веществ из крови матери, за-
тем через пупочную вену кровь
снова поступает в кровеносное рус-
ло плода.
1.2.1. Эндотелий и гладкомышечные
клетки
Первоначально кровеносные сосуды
зародыша формируются в виде зам-
кнутых пузырьков, стенка которых
состоит из вытянутых мезенхималь-
ных клеток, дающих начало эндоте-
лию. На ранних стадиях развития
стенки даже таких крупных сосудов,
как грудная или брюшная аорта, со-
стоят только из эндотелиального
слоя. В просвете кровеносных сосу-
дов ранних зародышей видны пер-
вичные клетки крови — гемоцито-
бласты и первичные ядерные эрит-
роциты. Позже вокруг эндотелиаль-
ных клеток появляются различной
формы мезенхимальные клетки, ко-
торые в результате стимулирующего
влияния эндотелиальных клеток
трансформируются в гладкомышеч-
ные клетки (ГМК). В зависимости
от локализации сосудов ГМК могут
происходить из латеральной ме-
зодермы, неврального гребешка,
спланхноплевральной мезодермы
или дорсального мезокардиума. Ту-
ника медия крупных сосудов состо-
ит из ГМК, которые образуются из
неврального гребешка (neural crest).
Когда замыкается невральная труб-
ка, клетки неврального гребешка
претерпевают трансформацию из
эпителиальных в мезенхимальные
клетки, отщепляются от невральной
трубки и мигрируют в фарин-
геальные дуги, где приобретают фе-
нотип гладкомышечных клеток. Ди-
стальные сегменты крупных сосудов
строят свою медию более просто,
привлекая окружающие мезенхима-
льные клетки, которые превраща-
ются в ГМК. Общепринято мнение,
что ГМК медии мелких артерий и
вен также происходят из мезенхима-
льных клеток, однако в деталях это
не изучено. В противоположность
описанному ГМК коронарных арте-
рий возникает из предшественников
в экстракардиальном целомическом
мезотелии, который формирует эпи-
кард, покрывающий сердце. При
этом эпикардиальные клетки транс-
формируются в мезенхимальные,
инвазируют субэпикардиальный
матрикс и приобретают фенотип
ГМК. Таким образом, сосудистые
ГМК имеют различное происхожде-
ние в эмбриогенезе, и ГМК таких
сосудов, как аорта и коронарные ар-
терии, развиваются из предшествен-
ников, которые претерпевают
трансформацию из эпителиальных
клеток в мезенхимальные, чтобы за-
тем развиваться и дифференцирова-
ться в ГМК.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 996 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
