Шунтирующие операции
Протез функционирует как еще один коллатеральный канал, дейст- вующий параллельно окклюзиро- ванному сосуду и существующим коллатералям. Сопротивление про- теза определяется не только его длиной и диаметром, но также кон- фигурацией проксимального и дис- тального анастомозов.
Сопротивление протеза. Как уже говорилось, закон Пуазейля может быть применен для расчета минима- льного сопротивления синтетиче- ского протеза. Этот закон не прини- мает во внимание инерционные по- тери энергии, которые возникают на входе и выходе и при каждом из- гибе протеза, хотя они могут быть значительными. Более того, пульси- рующий кровоток также увеличива- ет потери, которые не ожидаются в случае постоянного ламинарного потока жидкости. Например, аорто- бедренный протез длиной 20 см и диаметром 7 мм может иметь объем- ный кровоток 3000 мл/мин с мини- мальными потерями давления; од- нако 5-миллиметровый протез той же длины и в той же позиции уже имеет значительное сопротивление даже без учета инерционных факто- ров. Бедренно-подколенный протез длиной 40 см и диаметром 4 мм и более будет иметь кровоток 500 мл/мин без выраженных энерге- тических потерь, тогда как протезы в той же позиции, но меньшего диа- метра обладают выраженным со- противлением. Длинные протезы (80 см) в бедренно-тибиальном по- ложении используют для купирова- ния симптомов критической ише- мии, когда уровень кровотока в по- кое незначителен и градиент давле- ния 10 мм рт.ст. допустим. Неэф- фективными кондуитами в этой по- зиции считаются протезы диамет- ром менее 3 мм.
После имплантации в синтетиче- ских протезах развивается псевдо- интима, которая уменьшает внут-
ренний диаметр, и хотя тонкий круговой слой 0,5 мм незначитель- но влияет на градиент давления в крупном кондуите, он может по- влиять на функцию протеза с ма- лым диаметром. В связи с тем что большие скорости ответственны за образование тонкого слоя псевдо- интимы, диаметр протеза должен быть не больше необходимого для обеспечения удовлетворитель- ной гемодинамики. Если диаметр протеза будет больше необходимо- го, то на внутренней поверхности протеза при приспособлении пото- ка крови к большему диаметру кон- дуита образуются тромботические массы, что может вызвать тромбо- эмболию или тромбоз шунта. При одинаковом среднем объемном кровотоке скорость в протезе диа- метром 7 мм будет в два раза боль- ше, чем в протезе 10 мм. Учитывая вышесказанное, при вмешательстве на подвздошных артериях следует предпочесть протез меньшего диа- метра, так как функциональные ха- рактеристики этих двух протезов мало различаются.
Подкожные вены, используемые при бедренно-подколенных и бед- ренно-тибиальных реконструкциях, содержат клапаны, которые умень- шают площадь поперечного сече- ния вены на 60 %. Несмотря на то что создаваемое таким образом препятствие сравнительно корот- кое, сохраненные клапаны создают дополнительные инерционные по- тери. Исследования показали, что сопротивление аутовены даже в ре- версированной позиции после раз- рушения клапанов снижается.
Показано, что сужение просвета в аутовенозных трансплантатах вы- звано интимальной гиперплазией, образование которой связано с низ- ким напряжением сдвига.
Низкое напряжение сдвига сти- мулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов. В то же время высо- кое напряжение сдвига увеличивает
отдаленную проходимость шунта и уменьшает тенденцию к гиперпла- зии интимы. Этот факт можно объ- яснить супрессией высвобождения эндотелина-1, пептида эндотелио- цитов, действующего как вазокон- стриктор и митоген гладкомышеч- ных клеток.
Сопротивление путей оттока. Вы- сокое периферическое сопротивле- ние приводит к тромбозу протеза. Несмотря на существование мно- жества различных методик оценки периферического сопротивления, все они основаны на измерении давления в дистальном отделе про- теза при инфузии солевого раствора и представляют собой отношение давления и объемного кровотока солевого раствора. Периферическое сопротивление, измеренное таким образом, отражает сопротивление как магистральных путей оттока, так и коллатеральных сосудов, от- ходящих ниже дистального анасто- моза. При низкой объемной скоро- сти инфузии давление, развиваю- щееся в протезе, не превышает та- ковое в проксимальном отделе кол- латеральных сосудов; таким обра- зом, коллатеральный кровоток кон- курирует с кровотоком по протезу за кровоснабжение периферическо- го сосудистого русла. Однако при высокой объемной скорости инфу- зии давление, создаваемое в проте- зе, достаточно высокое и способно реверсировать кровоток в коллате- ралях, которые в этом случае стано- вятся дополнительным путем отто- ка. Таким образом, сопротивление зависит от уровня инфузии солево- го раствора: оно обманчиво высо- кое при низкой скорости инфузии и низкое — при высокой скорости. Для точного моделирования пери- ферического сопротивления изме- рения должны производиться при предполагаемом давлении работы шунта.
Пережатие артерии проксималь- нее дистального анастомоза снижа- ет объем коллатерального русла и
приближает периферическое сопро- тивление к «истинному», но не вы- ключает коллатерали, впадающие ниже анастомоза. Тем не менее этот маневр повышает возможности прогнозирования тромбоза шунта с помощью измерения перифериче- ского сопротивления. Другим недо- статком метода является использо- вание солевого раствора, вязкость которого меньше вязкости крови, что занижает результаты измерения периферического сопротивления при функционирующем шунте.
Распределение кровотока в парал- лельных стенозированной артерии и шунте. Теоретически не существует возможности «обкрадывания» шун- та стенозированной артерией при анастомозе по типу конец в бок. Даже если предоперационный гра- диент давления в стенозированной артерии составляет всего 10 мм рт.ст., более 90 % объемного тока крови будет протекать по шунту. Следовательно, выбор анастомоза типа конец в конец должен базиро- ваться на других соображениях.
Аутовенозные шунты с двумя стволами. Иногда подкожная вена разделяется на два отдельных ство- ла примерно одинакового диаметра, которые через какое-то расстояние вновь объединяются. В этой ситуа- ции хирург стоит перед выбором: включать в шунт или перевязывать дополнительный ствол. Учитывая, что оба параллельных ствола будут иметь диаметр, меньший, чем ис- ходная аутовена, у них и общее со- противление окажется больше, чем у исходной вены такой же длины (за исключением случая, когда диа- метр дополнительного ствола не превышает 84 % диаметра исходной вены). Очевидно, гемодинамиче- ский эффект такой ситуации зави- сит от соотношения длин стволов и неразделенного участка вены; дру- гими словами, градиент давления через такой шунт будет увеличива- ться с увеличением длины раздво- енного участка вены.
|
Рис. 1.1. Кровоток в покое (А) и при физической нагрузке (Б) через аутовену дли- ной 40 см с раздвоенным участком длиной 20 см в бедренно-подколенной пози- ции. Диаметр основного ствола 5 мм, раздвоенных участков — 3 мм. Объемный кровоток в покое на бедре и на голени 200 и 100 мл/мин соответственно. Компью- терная модель [по Haimovici's Vascular Surgery, 1996].
а — исходные значения объемного кровотока; б — кровоток через шунт с перевязанным до- полнительным стволом; в — кровоток через шунт с сохраненным дополнительным стволом.
При одинаковом исходном кро- вотоке в мышцах бедра и голени давление и объемный кровоток в подколенной артерии выше при со- храненном дополнительном стволе вены, чем в случае ее перевязки (рис. 1.1). Различия возрастают во время нагрузки. Тем не менее оба варианта операции улучшают гемо- динамику пораженной конечности. Опасение, что сохраненный допол- нительный просвет ухудшает отда- ленную проходимость аутовенозно- го шунта за счет снижения скоро-
сти кровотока, неоправданно — скорость тока крови в каждом из стволов превышает таковую в не- раздвоенной вене. Таким образом, сохранение двух стволов желатель- но, хотя и не обязательно. Если же диаметр одного из стволов значите- льно превышает диаметр второго, то сохранение меньшего не улуч- шит гемодинамическую ситуацию.
Секвенциальные шунты. При по- ражениях поверхностной бедрен- ной и подколенной артерий есть несколько вариантов оперативного
Рис. 1.2. Исходный кровоток (а) и кровоток через 40 см бедренно-подколенный шунт в изолированный сегмент подколенной артерии (б), бедренно-тибиальный (в) и бедренно-подколенно-тибиальный шунты (г) диаметром 5 мм в покое. Объ- емный кровоток на бедре, голени и стопе 200, 70 и 30 мл/мин соответственно [по Haimovici's Vascular Surgery, 1996].
пособия: бедренно-берцовое или секвенциальное бедренно-подко- ленно-берцовое шунтирование. Ка- кие же существуют теоретические преимущества использования каж- дого типа операции?
Бедренно-берцовый и бедренно- подколенно-берцовый шунты по- вышают давление в голени и лоды- жечное давление и уменьшают сте- пень ишемии конечности (рис. 1.2), однако при последнем варианте
Рис. 1.3. Исходный кровоток (а) и кровоток через бедренно-подколенный шунт в изолированный сегмент подколенной артерии (б), бедренно-тибиальный (в) и бедренно-подколенно-тибиальный (г) шунты во время физической нагрузки. Объ- емный кровоток на бедре, голени и стопе 400, 140 и 30 мл/мин соответственно [по Haimovici's Vascular Surgery, 1996].
улучшение более заметно за счет дополнительного включения колла- тералей из включенного изолиро- ванного сегмента подколенной ар- терии. Таким образом, при нагруз- ке секвенциальный шунт лучше справляется со своей задачей (рис. 1.3).
Теоретически объемный крово- ток в бедренно-берцовом шунте ниже, чем в проксимальном отделе бедренно-подколенно-берцового шунта, но выше, чем в его дисталь- ных отделах. Проксимальный сег- мент секвенциального шунта кро- воснабжает не только голень, но и
(за счет ретроградной перфузии) бедро. В связи с тем что скорость зависит от уровня кровотока, дис- тальные сегменты секвенциального шунта больше склонны к тромбо- зам, чем проксимальные, однако бедренно-берцовые шунты имеют большую склонность к тромбозам, чем проксимальные сегменты сек- венциальных шунтов.
Перекрестные шунты. Функцио- нирование экстраанатомических бедренно-бедренных, подключич- но-подключичных, подключично- бедренных и других подобных шун- тов зависит от способности донор- ской артерии обеспечивать повы- шенный кровоток без существенно- го падения давления. Учитывая, что градиент давления в любом артери- альном сегменте — это функция от сопротивления и объемного крово- тока, то сопротивление в донор- ской артерии должно быть сравни- тельно низким. Обычно проблем при интактной артерии-доноре не возникает, но если она содержит атеросклеротические бляшки, мо- жет развиться феномен «обкрады- вания». Вопросы, касающиеся со- противления в донорской артерии, легко решаются при исследовании ее гемодинамики, тогда как ангио- графические данные могут вводить в заблуждение. Например, перед бедренно-бедренным перекрестным шунтированием хирург должен из- мерить давление в донорской об- щей бедренной артерии в условиях двойного увеличения кровотока, что обычно легко достигается при пробе с введением папаверина. Если операция выполняется по по- воду перемежающейся хромоты, то возможно небольшое падение дав- ления; при операции, выполняемой по поводу критической ишемии, допускается больший градиент дав- ления. Другими словами, создавае- мое давление в реципиентной арте- рии должно быть достаточно высо- ким для адекватной перфузии ише- мизированных тканей. Следует
принимать во внимание эффект снижения давления в донорской конечности. Обычно это уменьше- ние перфузионного давления несу- щественно, но при поражении ар- терий бедра или голени может спровоцировать появление симпто- мов ишемии в ранее асимптомной конечности или утяжеление суще- ствовавшей ишемии донорской ко- нечности.
Конфигурация анастомоза также оказывает влияние на возникнове- ние инерционных потерь и соответ- ственно повышение градиента дав- ления. Постоянно существует не- сколько зон нарушения ламинарно- го тока крови, где напряжение сдви- га низкое и возникает турбуленция: это «дно» (в артерии-реципиенте — напротив анастомоза), «мыс» и «пятка» (сразу около линии шва) анастомоза типа бок в конец. В свя- зи с тем что низкое напряжение сдвига сопряжено с адгезией тром- боцитов, гиперплазией интимы и атерогенезом, отдаленные результа- ты реконструктивного вмешательст- ва могут зависеть от соблюдения хи- рургом гемодинамических принци- пов построения анастомоза.
Для снижения возможных энер- гетических потерь, связанных с турбуленцией кровотока, переход протеза в реципиентную артерию должен быть максимально плав- ным. Этой цели лучше всего отве- чают анастомозы типа конец в ко- нец. Другие типы анастомозов (ко- нец в бок или бок в конец) часто вызывают нарушения в ламиниро- ванном токе крови. Нивелирует на- рушения удлинение анастомоза или наложение его под острым углом к артерии-реципиенту. Все же при этом, несмотря на уменьшение тур- буленции в дистальном направле- нии, она возрастает в ретроград- ном. Другая ошибка, которой сле- дует остерегаться, — это выражен- ное различие в диаметрах протеза и сосуда и щелевидная конфигурация анастомоза. Последняя возникает
при попытке анастомозировать протез с избыточно длинным арте- риотомическим отверстием. Тем не менее на практике существующий градиент давления на анастомозе (при условии его качественного на- ложения и отсутствия стенозов) не- значителен независимо от его угла или конфигурации.
Бифуркационные протезы. Ни одна геометрическая конфигурация существующих в настоящее время бифуркационных протезов для аор- топодвздошно-бедренных реконст- рукций не удовлетворяет всем не- обходимым требованиям. Доступ- ные в настоящее время коммерче- ские протезы 16 х 9, 14 х 8, 12x7 мм имеют отношение диаметров бран- шей, равное 0,56, 0,57 и 0,58 соот- ветственно. Хотя эти протезы име- ют улучшенное строение по сравне- нию со старыми (у которых соотно- шение размеров браншей было рав- но 0,5), тем не менее у них все так же повышена скорость кровотока во вторичных браншах; градиент давления и количество отраженной энергии составляют 30 %, что мо- жет ослаблять линию швов прокси- мального анастомоза при наложе- нии его с измененной аортой и приводить к образованию ложных аневризм и аортотонкокишечных фистул. Например, для создания постоянной скорости кровотока че- рез бифуркацию отношение диа- метров вторичной к основной бранше должно быть 0,71, для от- сутствия градиента давления — 0,84, для достижения минимальной отраженной волны это отношение должно быть 0,76. У взрослого че- ловека и новорожденного оно ко-
леблется от 0,74 до 0,76. Таким об- разом, гемодинамически оптималь- ная конфигурация еще не создана.
Несмотря на то что у большинст- ва бифуркационных протезов, ис- пользуемых для реконструкций в аортоподвздошно-бедренном сег- менте, размер вторичной бранши протеза равен половине диаметра основной бранши, эта конфигура- ция не является оптимальной.
Имеет значение также угол меж- ду вторичными браншами. Наруше- ния кровотока минимальны при остром угле. При тупом угле обра- зуются пристеночные зоны наруше- ния кровотока, в итоге провоциру- ющие образование тромботических наложений. Этот угол можно уме- ньшить, сохраняя короткой основ- ную и длинными — вторичные бранши протеза.
Таким образом, знание основных принципов гемодинамики и реоло- гии облегчает понимание симпто- мов заболевания артерий, интер- претацию функциональных проб и выработку хирургической тактики лечения. При прогнозировании от- даленных результатов реконструк- тивных вмешательств нужно при- нимать во внимание все аспекты кровообращения, включая коллате- ральное русло, периферическое со- противление, ауторегуляцию, на- правление кровотока, феномены «обкрадывания» и инерционные факторы; другой подход будет диле- тантским. Каждая ситуация инди- видуальна и требует тщательного и всестороннего рассмотрения с при- менением как неинвазивных, так и инвазивных методов диагностики давления и кровотока.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 858 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|