АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Профилактические осмотры
Предлагаемая система ежегодных профилактических осмотров (ПО) основана, прежде всего, на выявлении факторов риска (ФР) и заболеваний в ранних стадиях и работе по обучению здоровому образу жизни (ЗОЖ) всего населения. Для каждого жителя участка предлагаетсябазовый набор обследований, вопросов и осмотров, доказавший свою эффективность в мировой практике. А в набор обследований для тех групп населения (групп риска), в которых согласно данным доказательной медицины велика вероятность наличия ФР и/или заболеваний, при проведении ПО включаются дополнительные вопросы, обследования, исследования. Тем самым, ПО становится кратким и адресным по целевым группам, ресурсосберегающим. Но при этом и доказательно эффективным. Также в мероприятия ПО включаются беседы, темы которых обязательны для всего населения и для отдельных групп риска.
Особо подчеркиваем, что программы скрининга не построены по принципу «частого гребня» - т.е. не направлены на поиск всех возможных отклонений и заболеваний, а лишь на те, которые на основе мировых доказательных данных наиболее статистически вероятны в этих поло - возрастных группах и группах риска.
В зависимости от мощности и структуры ЛПУ ПО могут проводиться как участковыми (ВОП) самостоятельно, так и с помощью кабинетов доврачебного приема и смотровых кабинетов для женщин. Ранее, основное, что выполнялось для женщин в смотровых кабинетах - гинекологический осмотр и ежегодный тест Папаниколау (мазок на «цитологию»). В настоящее время доказано, что тест Папаниколау нужно проводить не чаще 1 раза в 3 года, но главное, в основном в нем нуждаются кроме женщин, которые и так регулярно посещают поликлинику, женщины, относимые к группе риска по типу своего сексуального поведения. Ниже будет представлено, какой объем помощи оказывается в смотровом кабинете.
На левой ветви алгоритма профилактической работы участковых (Рис. 6.2) представлен алгоритм профилактических осмотров.
При визите пациента в поликлинику опытный регистратор оценивает, насколько неотложна помощь, в которой нуждается пациент. Если ситуация экстренная и/или состояние пациента тяжелое, ему оказывается адекватная помощь и принимается решение о госпитализации.
Если состояние не экстренное, и визит пациента в поликлинику первый в этом году, то ему предлагается пройти профилактический осмотр, начиная с посещения кабинетов доврачебного осмотра и смотрового кабинета для женщин (расположенных рядом). Регистратор выдает пациенту вкладыш в амбулаторную карту «Профилактический осмотр», где уже заполнены графы ФИО, № амбулаторной карты пациента, отмечено, нуждается ли пациентка в проведении теста Папаниколау (если прошло два года после последнего исследования) и других, соответствующих полу и возрасту тестов (на кровь в кале, маммографии, на хламидии, уровень холестерола в крови, титр антител к краснухе - Табл.) и выдаются талончики на соответствующие лабораторные исследования. Если заболевание - острое, то на профилактический осмотр пациента приглашает врач при окончании лечения этого эпизода заболевания.
На виду у регистратуры располагается стенд с информацией о ежегодных профилактических осмотрах, их цели и порядке проведения, о пользе для жителей. Предлагается записаться на определенное время для прохождения ПО. Для поликлиники с 30000 прикрепленного населения можно ожидать 100-150 визитов в день для ПО, т.е. активные приглашения на ПО с указанием времени посещения регулируют поток. Лаборатории предлагается работать в течение всего дня.
Осмотр и обследования
| Где
| 11-24 года
| 25-64 года
| 65 лет и >
| Вес / рост 2
| КДП
| +
| +
| +
| АД
| КДП
| +
| +
| +
| Тест Папаниколау (РАР) +)
| СКДП
| +≥18лет
| + (каждые З года)
| + (каждые 3 года)
| Хламидии *
| СКДП
| +≤25 лет
| -
| -
| Краснуха (титр и прививка)
| Л Лаб.
| +≥12 лет
| +≤45
| -
| Уровень холестерола в крови
| Л Лаб.
| -
| > 35-65,
+ 45-65
| -
| Тест на кровь в кале и / или сигмоскопия
| Л Лаб.
???
| -
| ++50
| +
+
| Пальпация груди
| СКДП
| +
| +
| -
| Маммография
| МКДП
|
| + 50-69(каждые 2 года)
| +≤ 69 (каждые 2 года)
| Оценка алкоголизации
| КДП
| +
| +
| +
| Оценка депрессивного статуса
| ККДП
| +
| +
| +
| В Табл.1 представлен набор действий, которые должны выполняться при ежегодных ПО. Росто - весовой коэффициент, кровяное давление определяются в кабинете доврачебного приема (КДП), здесь же пациент заполняет анкеты оценки уровня алкоголизации и оценки депрессивного статуса пациента (см. приложение). В смотровом кабинете (СК) проводится забор материала для проведения тестов Папаниколау и на хламидии, проводится пальпация груди - определенным возрастным группам. Оценку анкет и проведенных исследований осуществляет участковый.
Таблица 1. Набор мероприятий при ежегодных профилактических осмотрах всего населения по возрастным группам
*для начавших и живущих половой жизнью
Как видно из Табл. 1, всем абсолютно пришедшим в поликлинику не нужно ежегодно проходить ресурсоемкую флюорографию и гинекологический осмотр.
В Табл. 2 приведены темы вопросов и бесед на профилактическом осмотре пациента в зависимости от возраста. Это - обязательные темы для всех пациентов. В заключение беседы пациентам предоставляются буклеты по соответствующим и/или заинтересовавшим пациента проблемам, например, памятки-дневники для больных АГ «Если у вас повышается артериальное давление...».
Форму опроса и кто его проводит, определяет ситуация в конкретном ЛПУ. От того, насколько большая нагрузка у врачей, сколько медсестер работает в бригаде, кто в бригаде прошел подготовку по ведению беседы, распределяются обязанности участковых врача и медсестер.
Данные доказательной медицины свидетельствуют, что молодых людей до 24 лет необходимо спросить, курят ли они, пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие проблемы и вопросы в связи с этим у них возникли, какой у них стиль сексуального поведения, тип питания и физической нагрузки. Задавая эти вопросы, необходимо проявить готовность конфиденциально ответить на вопросы и активно поделиться с молодым человеком краткими доказательными фактами о риске для здоровья тех вредных привычек, которые выявились при опросе. Особо подчеркнуть опасность употребления алкоголя и наркотиков за рулем, при плавании, при катании в лодке, напомнить, сколько жизней сохраняется при авариях, если был пристегнут ремень безопасности по сравнению с обратной ситуацией. Предложить помочь с подбором способа контрацепции, если молодые люди, живущие половой жизнью, еще не планируют рождение ребенка.
Для возрастных групп 25-64 года и 65 лет и старше, доказана неэффективность бесед на приеме об употреблении наркотиков и алкоголя, но об опасности совмещения их употребления с плаванием, вождением автомобиля и лодки, нужно говорить всегда.
Таблица 2. Темы вопросов и бесед при профилактических осмотрах
(по возрастным группам)
Темы вопросов и бесед
| 11-24 года
| 25-64 года
| 65 лет и >
| Табак
| +
| +
| +
| Алкоголь
| +
| -
| -
| Наркотики
| +
| -
| -
| Алкоголь, наркотики за рулем, при плавании, в лодке
| +
| +
| +
| Ремни безопасности
| +
| +
| +
| Контрацепция *
| +
| фертильный возраст
| -
| Здоровое питание
| +
| +
| +
| Кальций
| +
| +
| +
| Физическая активность
| +
| +
| +
| * для начавших и живущих половой жизнью
Таб.3 Схема видов деятельности по медицинской профилактике врачей и среднего медперсонала первичного звена здравоохранения. Если при ответах пациента и при осмотре, выявилось, что пациент относится к одной или нескольким группам риска (см. Табл.4), то, при необходимости, назначаются обследования и другие вмешательства (см. Табл.3) и пациент приглашается в Школу по соответствующей проблеме, определяется удобное для него время.
Таблица 3. Группы риска и соответствующие вмешательства - тесты и вакцинация (по возрастным группам)
| Действия
| Группы риска
| 11-24 года
| 25-64 года
| 65 лет и >
| Высокий риск, связанный с
сексуальным поведением
| ВР-1
| венерические заболевания, RPR*
| венерические заболевания, RPR*
| венерические заболевания, RPR*
| ВР-2
| гонорея +
| гонорея +
|
| ВР-3
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВР-4
| хламидии +
| хламидии +
|
| ВР-5
|
| вакцина-гепатит В
| вакцина-гепатит В
| ВР-6
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| Употребляющие
наркотики на улицах и /или инъекционные
| ВР-1
| венерические заболевания, RPR*
| венерические заболевания, RPR*
| венерические заболевания, RPR*
| ВР-3
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВР-5
|
| вакцина-гепатит В
|
| ВР-6
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| ВР-7
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
| ВР-8
| совет по уменьшению риска инфицирования
| совет по уменьшению риска инфицирования
| совет по уменьшению риска инфицирования
| ТВ-контакт, иммигранты, низкий доход, алкоголики
| ВР-7
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
|
| Посещающие развивающиеся страны
| ВР-5
|
| вакцина-гепатит В
| вакцина-гепатит В
| ВР-6
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| Реципиенты донорской
крови (преп.)
| ВР-3
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВИЧ
| ВР-5
|
| вакцина-гепатит В
| вакцина-гепатит В
| Медработники группы риска
| ВР-5
|
| вакцина-гепатит В
| вакцина-гепатит В
| ВР-6
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| вакцина-гепатит А
| ВР-7
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
| ВР-10
| вакцина - грипп
| вакцина - грипп
| ремантадин
|
Члены семьи, в которой было заболевание раком
| ВР-14
| избегать прямые солнечные лучи, защитная одежда
| избегать прямые солнечные лучи, защитная одежда
| избегать- прямые солнечные лучи, защитная одежда
| Беременные, у которых в анамнезе у плода дефект нервной трубки
| ВР-15
| фолиевая кислота-
4 мг в день
| фолиевая кислота -4 мг в день
|
| Некоторые
хронические состояния
| ВР-7
| туберкулиновые пробы
| туберкулиновые пробы
|
| ВР-9
| вакцина -пневмококк
| вакцина-пневмококк
|
| ВР-10
| вакцина - грипп
| вакцина - грипп
|
| Несколько
Факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
сердечно-сосудистых
|
|
|
| Уровень холестерола-
после 65 лет
|
*RРR - тест на быстрообразующиеся атопические антитела плазмы
Таблица 4. Критерии отнесения к группам высокого риска
ВР-1
| Ü Лица, предоставляющие сексуальные услугив обмен на деньги илинаркотики и их сексуальные партнеры.
Ü Лица с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), включая ВИЧ.
Ü Лица, имевшие сексуальные контакты с лицами с активной формой сифилиса.
Ü Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию.
| ВР-2
| Ü Женщины, у которых были два и более сексуальных партнера за последний, год:
ü у которых был сексуальный партнер со множеством сексуальных контактов;
ü которые предоставляли сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики;
ü у которых в анамнезе повторяющиеся эпизоды гонореи.
Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию.
| ВР-3
| Ü Мужчины, имевшие гомосексуальные контакты после 1975 года.
Ü Употребление наркотиков через шприц в прошлом и в настоящем.
Ü Лица, предоставляющие сексуальные услуги в обмен на деньгиили наркотикии их сексуальные партнеры.
Ü Бисексуальный или ВИЧ положительный сексуальный партнерв прошлом или в настоящее время.
Ü Переливание крови в период с 1978 по 1985.
Ü Лица, желающие излечиться от ЗППП.
Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию.
| ВР-4
| Ü Сексуально активные женщины со множественными факторами риска, включая ЗППП в анамнезе.
Ü Новые или многочисленные сексуальные партнеры.
Ü Возраст до 25 лет.
Ü Не использование или не постоянное использование барьерных контрацептивов.
Ü Эктопия шейки матки.
Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию относительно данного заболевания с тем, чтобы выявить другие группы высокого риска.
| ВР-5
| Ü Реципиенты (периодически) кровии ее составляющих (например, при гемодиализе).
Ü Доноры.
Ü Мужчины, имеющие гомосексуальные контакты.
Ü Наркоманы, принимающие наркотики на улицеили через шприц и их сексуальные партнеры.
Ü Лица со множеством сексуальных контактов.
Ü Лица с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), включая ВИЧ.
Ü Лица, живущие, приезжающие или работающие в областях с эндемическим гепатитом В.
| ВР-6
| Ü Лица, живущие, приезжающие или работающие в тех областях, где данное заболевание является эндемическим и где периодически происходят вспышки этого заболевания (например, страны с высокой или промежуточной эндемичностью).
Ü Мужчины, имеющие гомосексуальные контакты.
Ü Наркоманы, принимающие наркотики на улице или через шприц.
Введение вакцины госпитализированным и работникам этих ЛПУ, военным и персоналу больниц, стационаров на дому и лабораторий.
Клиническим эпидемиологам также необходимо учитывать местную эпидемиологическую ситуацию.
| ВР-7
| Ü Лица с положительной реакцией на ВИЧ.
Ü Близкие контакты лиц с выявленным или подозреваемым туберкулезом.
Ü Работники сферы здравоохранения, лица и медицинские факторы риска, связанные с ТБ.
Ü Иммигранты из стран с высокой распространенностью ТБ.
|
| Ü Лица с низким достатком, не получающие медпомощь в полном объеме (включая бездомных).
Ü Алкоголики, наркоманы, вводящие наркотик шприцом.
Ü Лица, находящиеся в стационарах длительного пребывания.
| ВР - 8
| Ü Лица, продолжающие вводить наркотики с помощью шприца
| ВР - 9
| Ü Иммуносостоятельные лица с определенными медицинскими состояниями, включая хронические заболевания сердца или легких, сахарный диабет и анатомичнскую асплению.
Ü Иммуносостоятельные лица, живущие в среде с высокими факторами риска или в социальных условиях с высокими факторами риска.
| ВР -10
| Ü Ежегодная вакцинация: лиц, находящихся в стационарах по лечению хронических заболеваний.
Ü Лица с хроническими заболеваниями сердца и легких, метаболическими заболеваниями (включая сахарный диабет), гемоглобинопатией, иммунодепрессий или почечной дисфункцией.
Ü Медперсонал, оказывающий мед. услуги пациентам с высокими рисками.
| ВР- 11
| Ü Подростки и молодежь в помещениях, где они собираются (например, школа, колледж) в случае, если они предварительно не получили вторую дозу.
| ВР- 12
| Ü Здоровые лица 13 лет и старше, не болевшие ветрянкой или, если им не делали прививку ранее. Рассмотреть возможность проведения серологического тестирования предполагаемому подверженному населению в возрасте 13 лет и старше.
| ВР- 13
| Ü Лица, родившиеся после 1956 года, у которых нет доказательств проведения прививки от кори или свинки (например, документальное подтверждение проведения пожизненной прививки в первый или позже год жизни, лабораторное доказательство иммунитета или диагностированная врачом корь или свинка а анамнезе).
| ВР- 14
| Ü Лица, в семейном или личном анамнезе которых зафиксирован рак кожи, большое количество родинок, нетипичные родинки, кожа плохо загорает или светлая кожа, светлые волосы и светлый цвет глаз.
| ВР- 15
| Ü Женщины, планирующие беременность, но предыдущая их беременность сопровождалась патологией развития трубки.
| ВР- 16
| Ü Лица младше 17 лет, проживающие на территориях с плохо фторированной водой (<0,6 промиль).
|
Основное возражение при разработке системы ежегодных профилактических осмотров было: «В прошлом «всеобщая диспансеризация» себя не оправдала». Но «всеобщая диспансеризация» имела целью выявить болезни и диагностировать их как можно больше и точнее. Весь потенциал первичной помощи ушел на диагностику, а на этап лечения ни алгоритмов, ни врачебного времени не хватило. Кроме извещения прикрепленных жителей о наличии у них заболеваний, реальной амбулаторной помощи, тем более, профилактической, оказано не было.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1730 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|