АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Режим В периоде развернутых клинических проявлений – постельный щадящий режим на протяжении, по меньшей мере

Режим
В периоде развернутых клинических проявлений – постельный щадящий режим на протяжении, по меньшей мере, недели от начала заболевания (или обострения). Расширение режима (комнатный) – при уменьшении активности патологического процесса. Период ремиссии – общий режим по возрасту, с ограничением продолжительных ортостатических нагрузок и исключением переохлаждений. Противопоказаны физическая и психическая перегрузки, переохлаждения.

Диетотерапия
Диета №7 с ограничением острой пищи, приправ, кухонной соли. При развитии хронической почечной недостаточности – ограничение белка.
Лечение должно проводиться в специализированном нефрологическом стационаре. Оно состоит в выявлении и устранении причины и в выводе из организма препарата, который послужил причиной болезни.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности часто нуждается в неотложной терапии, аналогичной посиндромной терапии острой почечной недостаточности, коррекции водно-электролитных нарушений, кислотно-щелочного равновесия, применения десенсибилизирующих средств, при условии иммунного генеза заболевания. Необходимо отменить лекарство, которое вызвало заболевание.
Если острый тубулоинтерстициальный нефрит возник в результате микробно-токсичного действия, необходимо применение терапии, в зависимости от возбудителя.

При вирусной инфекции – противовирусные препараты:
- метисазон – по 0,6 г до 2 раз в сутки;
- ацикловир – 0,2 г до 5 раз в сутки;
- рибавирин – 0,2 г до 4 раз в сутки;
- римантадин – 0,05 г до 8 раз в сутки.

При бактериальной инфекции
- антибиотики:
1) для перорального приема:
- норфлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;
- ципрофлоксацин – 0,5 г 2 раза в сутки;
- левофлоксацин – 0,25 г 1 раз в сутки;
- пефлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;
- амоксицилин/клавуланат – 0,625 г каждые 8 часов;
- цефтибутен – 0,4 г 1 раз в сутки;
- цефаклор – 0,5 г 3 раза в сутки;
- цефуроксим – 0,5 г 3 раза в сутки;
- цефиксим – 0,4 г 1-2 раза в сутки, курс на протяжении 10-14 суток;
2) для парентерального назначения:
- левофлоксацин – 0,5 г 1 раз в сутки;
- пефлоксацин – 0,4 г 2 раза в сутки;
- амоксицилин/клавуланат – 1,2 г каждые 8 часов;
- ампицилин/сульбактам – 3,0 г 4 раза в сутки;
- цефуроксим – 1,5 г каждые 8 часов;
- цефоперазон – 2 г каждые 8 часов;
- цефтриаксон – 2,0 г 2 раза в сутки;
- имипенем, меропенем – 0,5 г каждые 8 часов.
Курс – до нормализации температуры.
Не назначать нефротоксичных препаратов, которые сами по себе могут вызвать развитие тубулоинтерстициального нефрита.
В случае абортивной и острой форм назначают десенсибилизирующую терапию:
- глюконат кальция – до 3 г в день;
- аскорбиновую кислоту – 0,2 г 3 раза/день;
- рутин – 0,02-0,05 г 2-3 раза/день.
При токсико-алергическом тубулоинтерстициальном нефрите назначают
- глюкокортикоиды:
- преднизолон – по 30-40 мг в день на протяжении 5-10 дней;
- антигистаминные препараты:
- тавегил – по 0,001 г 3 раза в сутки;
- димедрол – по 0,05 г 3 раза в сутки.
При аутоиммунном генезе тубулоинтерстициального нефрита оправдано назначение продолжительного курса глюкокортикоидов, в комбинации с цитостатиками.
В случаях передозировки лекарства или их кумуляции, при отравлениях для быстрого вывода препарата и его метаболитов применяют гемосорбцию, плазмаферез, антидоты:
- 5% унитиол – 1 мл/10 кг массы внутримышечно на протяжении 5-7 дней;
- 10% трилон В – по 20-40 мл раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно 5-7дней.
Лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причин острой почечной недостаточности. В случае нарушения гемодинамики (коллапс, шок) проводят противошоковую терапию с устранением гипотонии и дегидратации. При острых отравлениях лечение дополняют средствами вывода яда из организма:
- промывание желудка;
- инфузионная терапия;
- форсированный диурез;
- гемодиализ;
- гемосорбция;
- плазмаферез;
- перитонеальний диализ.
При наличии массивного внутрисосудистого гемолиза, необходимо переливание крови, плазмаферез с замещением плазмой или раствором альбумина. Если причиной острой почечной недостаточности есть бактериальный шок, кроме противошокового лечения, назначают антибиотики. Нужна хирургическая санация острой инфекции (раскрытие раны, ее дренаж).
Терапия анурической стадии острой почечной недостаточности представляет собой комплексную программу, которая должна быть направлена на:
- коррекцию гомеостаза;
- выбор оптимального лечения основного заболевания и острой почечной недостаточности, в зависимости от ее причины, формы, стадии и степени тяжести;
- профилактику и лечение осложнений острой почечной недостаточности.
Водный баланс в олигоанурической стадии контролируют объемом введенной жидкости и выделенной мочи. Диурез, при условии отсутствия гиповолемии, стимулируют внутривенным введением диуретиков. Обязательным условием назначения диуретиков при острой почечной недостаточности есть уровень систолического артериального давления выше 60-70 мм рт.ст. Если анурия длится не больше 24 ч, показано введение 200 мл 20% раствора манитола с 400-800 мг лазикса. При отсутствии эффекта нужно назначить:
- допамин – 3-5 мкг/кг/мин;
- фуросемид – по 10-15 мг/кг/ч.
Инфузия осуществляется 6-24 ч. Если лечение неэффективно, необходимо применение гемодиализа.
С целью снижения белкового катаболизма, при условии инфузионной терапии, используют

растворы глюкозы:
- 10% раствора глюкозы – до 500,0 мл с 24 ЕД инсулина; аминокислотные препараты:
- инфезол 40 – до 6-8 мл/кг в сутки;
- аминоплазмаль гепа – до 6-8 мл/кг в сутки;
- гепасол – до 6-8 мл/кг в сутки;

жировые эмульсии:
- липофундин – до 500,0 мл в сутки.
Кроме центрального венозного давления, возможным показателем контроля объема гидратации больного может быть ежесуточный контроль веса больного. Колебание массы тела через сутки не должны превышать 0,5-1% исходных значений.

Коррекция электролитного баланса
Проводится на основании показаний концентрации калия, натрия, кальция, магния и хлора. С целью предотвращения гиперкалиемии, из пищевого рациона изымают продукты с высоким содержимым калия (картофель, сливы, абрикосы, виноград, урюк, и т.п.). При угрозе гиперкалиемии больным вводят медленно, под контролем частоты пульса, внутривенно 20 мг/кг массы тела глюконат кальция (функционального антагониста К+). Доза может быть увеличена вдвое на протяжении суток. Эффект проявляется через 30-60 мин. Для интестинального удаления калия возможным есть применение калийобменной смолы 0,5-1,0 мг/кг массы, в комплексе с 70% раствором сорбитола 0,5 мл/кг перорально или 1,0-1,5 мл/кг ректально. Значительная гиперкалиемия (6 ммоль/л и выше) является абсолютным показанием к проведению гемодиализа.

Коррекция ацидоза
Промывание желудка и кишечника щелочными растворами, назначение щелочных вод, применение раствора лактата натрия или гидрокарбоната натрия (3-5 мл 4% раствора на 1 кг массы в сутки за 4-6 раз).

Улучшение микроциркуляции
Необходимо назначить гепарин (20000-30000 ЕД в сутки под контролем времени свертывания крови), трентал внутренне в дозе 3-5-8 мг/кг/в сутки.
Если продолжается олигурия, симптомы уремии нарастают, консервативное лечение безуспешное на протяжении 5-7 суток, отмечается повышение уровня калия свыше 6,5 ммоль/л, метаболический ацидоз, который не поддается коррекции, уровень креатинина превышает 0,7 ммоль/л, нарастает гипергидратация с клиническими и рентгенологическими проявлениями отека легких – применяют гемодиализ.
Своевременное использование гемодиализа предотвращает развитие тяжелых осложнений острой почечной недостаточности. В случае синдрома продолжительного сдавления тканей, отравления нефротоксическими веществами, которые диализируются (этиловый и метиловый алкоголь, барбитураты), необходимо срочно проводить гемодиализ. Цель гемодиализа – поддержка нулевого водного баланса, коррекция електролитов и кислотно-щелочного равновесия.
При отсутствии аппаратуры для гемодиализа, а также при наличии противопоказаний (тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение) для лечения острой почечной недостаточности применяют перитонеальный диализ или кишечный диализ (удаление чрезмерной жидкости путем создания медикаментозной диареи).
При гипервитаминозе D назначается инфузионная терапия глюкокортикоидов:
- гидрокортизон – до 500 мг в сутки внутривенно или
- преднизолон – до 300 мг в сутки внутривенно или
- дексаметазон – до 24 мг в сутки внутривенно;
- витамин A – в дозе до 100000 МЕ внутрь;
- унитиол в виде 5% раствора – 1-2 мл/10 кг массы внутримышечно на протяжении 5-7 дней;
- тиреокальцитонин.
Диуретики не назначают при азотемии на фоне полиурии, поскольку они усугубляют гипонатриемию. Назначаются дезагреганты и ангиопротекторы:
- дипиридамол (курантил) – в дозе 3-5 мг/кг/в сутки ежедневно (суточная доза – 200-400 мг) на протяжении 1-6 месяцев;
- пентоксифилин (трентал или агапурин) – внутривенно или внутрь в дозе
3-5-8 мг/кг в сутки в течение 2-4 недель.
При всех вариантах тубулоинтерстициального нефрита показана фитотерапия с целью улучшения уро- и лимфодинамики, уменьшения асептического воспаления (мать-и-мачеха, мята, овес) на протяжении 2 недель каждого месяца; стимуляторы иммунитета (лизоцим, продигиозан); применяются препараты, поддерживающие почечный плазмоток (липин), витаминные препараты.

Критерии эффективности лечения
- Выздоровление – полная нормализация показателей;
- полная клинико-лабораторная ремиссия – полная нормализация показателей;
- частичная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие отеков, нормализация уровня холестерина крови, тенденция к нормализации показателей протеинограммы, уменьшение протеинурии;
- без эффекта – отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных показателей.

Критерии эффективности терапии определяются:
- продолжительностью ремиссии;
- признаками хронизации тубулоинтерстициального нефрита;
- скоростью прогрессирования тубулоинтерстициального нефрита и развитием хронической почечной недостаточности;
- качеством жизни пациента;
- продолжительностью жизни пациента.

Диспансерное наблюдение
Проводится нефрологом поликлиники для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды на год) осмотров больного, динамики анализов мочи, крови, определение функционального состояния почек.
Необходимо освободить больного от прививок, рекомендовать уменьшить физические и психические перегрузки, проводить санацию хронических очагов инфекции. Продолжительность диспансерного наблюдения после острого интерстициального нефрита – 5 лет. Обязательно следует обследовать больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.п. Больным противопоказана работа во вредных условиях. После острого тубулоинтерстицильного нефрита целесообразно освобождение от перегрузок и обеспечение щадящего режима не меньше чем на 3-4 месяца. Трудоспособность у больных, которые выздоровели, полностью восстанавливается.
В случае хронической почечной недостаточности, частота обследований больного увеличивается до 4-6 раз в год.

Амилоидоз почек

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав