АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механизм зубной боли

Болевой анализатор. Взгляд на боль, как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубочелюстной области, возникающий в результате функции специфического органа — болевого анализатора, лежит в основе главных достижений в борьбе с болью. Это представление пока удерживается в практической стоматологии, хотя и подвергается критике (Р.Мелзак, 1981). Доказано, что электрическая стимуляция перивентрикулярного и периакведуктального серого вещества ингибируют эффективные ноцицептивные импульсы, идущие по восходящему пути. То же имеет место при инъекции в указанные области морфина. Периферический отдел болевого анализатора также оказывается весьма сложным.

Пульпа зуба. В пульпе зуба очень высокая концентрация нервов за счет частичного или полного их отсутствия в дентине и эмали. Нервные элементы пульпы занимают приблизительно 20,5% ее объема Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы — 49% и центральной части — 36%, в области бифуркации — 7% и корневых каналах — 8%. Возникновение боли в пульпе связано с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением больпродуцирующих веществ: гистамина, простагландидов и циклических аденозинмонофосфатов.

Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс. Это имеет отношение прежде всего к чувствительности дентина. Сформировалось три конкурирующих между собой взгляда на механизм боли, возникающей при раздражении дентина.

Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании.

Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Branstrom Согласно этой теории при нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.

Эмаль. Она представлена минерализованной тканью эктодермального происхождения, лишенной сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненны. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, электрических раздражителей к дентину и пульпе. Поэтому понятие «гиперэстезия эмали» является неверным.

Периодонт. Иннервация периодонтальной связки представлена преимущественно нервными волокнами большого диаметра с механорецепторами, которые имеют низкий порог чувствительности. Кроме них в периодонте находятся механорецепторы, иннервируемые тонкими миэлиновыми А-волокнами, а также свободные нервные окончания.

И те, и другие связаны с восприятием боли. Периодонт, таким образом, обладает, помимо болевой, и тактильной чувствительностью

Периост. Имеет много ноцицептивных нервов. Этим объясняется выраженная болезненность глубоких поднадкостничных инъекций.

Слизистая оболочка полости рта богато иннервируется и также содержит ноциорецепторы с тонкими миэлиновыми волокнами.

2-я и 3-я ветвь V пары черепно-мозговых нервов. Это важное звено периферической части болевого анализатора. Местная анестезия прямо связана с этим звеном. Помимо топографии нервов большое значение имеют костные каналы.

Таблица 7

Нервы, участвующие в иннервации нижних зубов, помимо нижнелуночкового нерва

Рис. 1. Пути болевой чувствительности, например, нижнего моляра.

Восходящая проекция:

1 — Гассеров узел,

2 — спинальное ядро тройничного нерва,

3 — латеральное ядро таламуса,

4 — задне-центральная извилина.

Нисходящая проекция:

5 — периакведуктальное серое вещество

2 — спинальное ядро V нерва.

Количественная оценка боли. Чувствительность зуба представлена практически одной болевой, т.е. все виды раздражителей, приложенных к пульпе, дентину (термические, механические, химические, электрические) интерпретируются пациентом в болевые ощущения. В последние годы за рубежом стали описывать предболевое чувство, на которое указывал Л.Р.Рубин еще в 1953 г. при раздражении зуба электричеством, введя понятие электровозбудимости. Количественная оценка боли выражается через болевые пороги. Порог электровозбудимости по Рубину Л.Р., часто определяемый на практике для оценки состояния пульпы — электроодонтодиагностика, соответствует предболевому ощущению испытуемого и равняется 3-6 мкА для передних зубов. Он лишь на 0,5 мкА ниже порога болевой чувствительности. Отсю­да этот показатель реально использовать для альгезиметрических исследований.

Зубная боль имеет 2 основных варианта: пульповая (пульпитная) и периодонтовая (периодонтитная) боль. Пульповая боль существенно отличается от другого типа болей, в том числе и от периодонтовой, имея целый ряд плохо объяснимых особенностей.

1. Пульпа имеет очень низкий порог чувствительности к электрическому току. Она отвечает на 3-10 мкА по сравнению со 120-200 мкА, на которые реагируют мягкие ткани, окружающие зуб. Особая чувствительность зубов к холоду, по-видимому, также объясняется ее низким болевым порогом: температура +10°С, на которую болью реагирует нормальная пульпа, не вызывает такой реакции у окружающих тканей. При воспалении пульпы чувствительность к термическим раздражителям растет.

2. Приступообразность боли, т.е. чередование приступов и светлых промежу-тков, характерны для воспаленной пульпы зуба.

3. Плохая локализованность боли может быть обусловлена представительст-вом в коре головного мозга пульпы каждого зуба. В отличие от этого периодонтовая боль развивается на основе импульсов, поступающих из периапикальной области, имеющей дополнительно механорецепторы.

Исходя из предложенной выше схемы проводящего пути болевого раздражителя (Магид Е.А.), способы обезболивания можно рассматривать по следующей классификации:

1. Обезболивание на уровне нервных рецепторов.

поверхностная (аппликационная, топическая) анестезия,

обезболивание замораживанием,

друк-анестезия,

введение анестетика в периодонтальную связку,

введение анестетика внутрипульпарно,

электрообезболивание.

2. Обезболивание на уровне проводящих путей.

местная, анестезия безыгольным струйным способом,

инъекционное обезболивание:

- инфильтрационное,

- проводниковое.

3. Обезболивание на уровне коры головного мозга.

премедикация,

физиологическое отвлечение во время лечения зубов,

наркоз,

гипнотерапия,

иглорефлексотерапия,

электропунктурный метод обезболивания.

Т.Ф.Виноградовой предложена следующая классификация видов местного обезболивания:

1. Неинъекционная терминальная анестезия.

а) физические методы:

- охлаждение;

- электрообезболивание,

б) химические методы:

- аппликация,

- инсталляция.

2. Инъекционная (шприцевая) анестезия:

а) инфильтрационная:

- прямая,

- непрямая;

б) метод ползущего инфильтрата по А.В.Вишневскому;

в) проводниковая:

- периферическая;

- центральная.

3. Безыгольная струйная анестезия.

4. Местная анестезия с седативной подготовкой:

а) психологическая подготовка,

б) физиологическое отвлечение,

в) наркопсихологическая подготовка.

5. Местная анестезия с поверхностным наркозом.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2201 | Нарушение авторских прав