АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДЕСМУРГИЯ. Десмургия (от греч. desmos — повязка) — учение о наложении повязок

Десмургия (от греч. desmos — повязка) — учение о наложении повязок. Повязкой на­зывается специально закрепленный на теле перевязочный материал. Процесс наложения по­вязки называется перевязкой. Различают обыкновенные повязки — защищающие раны от внешних вредных воздействий, удерживающие перевязочный материал и лекарственные

Рис. 79. Пращевидные повязки: a — на нос; 6 — на подбородок; в, г — на теменную и затылочную области

препараты; давящие повязки — создающие постоянное давление на какой-либо участок тела (применяются чаще для остановки кровотечения); иммобилизующие повязки — создающие неподвижность поврежденной части тела; окклюзионные повязки — герметично закрываю­щие полость тела; повязки с вытяжением — создающие постоянное вытяжение какого-ли­бо участка тела; корригирующие повязки — исправляющие неправильное положение той или иной части тела.

Повязки бывают мягкие и твердые. Мягкие повязки накладывают с помощью марлево­го бинта, эластичного бинта, сетчато-трубчатого бинта, хлопчатобумажной ткани. В жест­ких повязках используется твердый материал (дерево, металл) или материал, обладающий способностью затвердевать: гипс, специальные пластмассы, крахмал, клей. Из жестких ча­ще всего используют шинные повязки, а в стационарах в настоящее время часто применяют металлические элементы для создания иммобилизации при переломах конечностей.

В зависимости от того, как фиксируется перевязочный материал к телу, различают клеевые, пращевидные, косыночные (рис. 78-80) и контурные повязки. Контурные повязки выкраивают из куска материи по профилю закрываемой части тела. Закрепляют контурные повязки с помощью пришитых тесемок. Например, к контурным повязкам относят бандаж и суспензорий, сшитые по размерам больного.

Для оказания первой помощи очень удобны готовые бинтовые повязки — так называе­мый индивидуальный перевязочный пакет (см. разд. 2.2).

Правила бинтования. В момент наложения повязки больному нужно придать наи­более удобное положение, при котором боль не усиливается. Бинтовать следует двумя ру­ками. Во время наложения повязки бинт необходимо развертывать слева направо, головка бинта будет при этом как бы скатываться с туров бинта. Каждый последующий тур должен закрывать 1/2-1/3 ширины предыдущего. Бинтовать надо по плану, пользуясь какой-либо типовой повязкой.

Наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности, которое проявляется побледнением конечности ниже повязки, появлением цианоза конеч-

Рис. 80. Косыночные повязки:

a — на голову; б — на плечевой сустав (из двух косынок); в — на тазобедренный сустав (из двух косынок); г — на голень; д — на область молочной железы; е — для поддерживания предплечья и кисти

ности, чувством онемения или пульсирующей боли. Такую повязку надо немедленно испра­вить или наложить новую.

К основным типам бинтовых повязок относятся: круговая, спиральная, восьмиобраз-ная, возвращающаяся (рис. 81). Широко используются сетчато-трубчатые повязки — с ис­пользованием бинтов эластичных сетчато-трубчатых медицинских, предназначенных для фиксации медицинских повязок на любом участке тела.

Повязки на голову. Для закрытия волосистой части головы (рис. 82, а, б) наиболее часто применяют простую и надежную бинтовую повязку «чепец». Кусок узкого бинта дли­ной в 1 м накладывают на теменную область средней его частью. Концы бинта впереди уш­ных раковин опускают вниз, их удерживает в натянутом состоянии сам больной или помощ­ник; после наложения повязки этот бинт используют как укрепляющую завязку. Вокруг головы через лобную и затылочную области накладывают два круговых тура; доведя третий

Рис. 81. Типы бинтовых повязок:

а — спиральная с приемом «перегиб»; б — спиральная с перегибами на предплечье;

в — колосовидная на плечевой сустав; г — возвращающаяся на кисть; д — расходящаяся на коленный сустав;

е — сходящаяся на локтевой сустав; ж — восьмиобразная на голеностопный сустав.

Цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта

ж з

Рис. 82. Повязки на голову:

_a — «чепец»; 6 — повязка-шапочка; в — на один глаз; г — на оба глаза; д — на ухо и затылочную область;

_е — _на затылочную область и шею; ж — повязка-«уздечка»; з — наложение сетчатого бинта на голову.

Цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта

тур до бинта-завязки, основной бинт обводят вокруг него, после чего бинт ведут через заты­лочную область к противоположному концу завязки. Здесь вновь бинт обводят вокруг завязки и накладывают на лобно-теменную область с таким расчетом, чтобы на 2/3 закрыть круговой бинт; перекидывая бинт каждый раз через завязку по направлению к темени, по­степенно закрывают весь свод черепа; конец бинта привязывают к одной из завязок, после чего под подбородком с некоторым натяжением связывают концы бинта-завязки.

Повязка на глаз (рис. 82, в, г). Первый круговой тур проходит через лобно-затылочную область. Второй тур в затылочной области опускают ближе к шее и выводят под ухом на ли­цо — через область глаза на лоб. Третий тур — круговой, закрепляющий. Следующий тур вновь косой: с затылочной области бинт проводят над ухом, над глазом, на лоб и т. д. Каж­дый косой тур постепенно смещается вверх и полностью закрывает область глаза; повязку заканчивают круговым туром. Техника наложения повязок на левый и правый глаз отлича­ется: при бинтовании правого глаза бинт накладывают слева направо, как при всех повязках, а при бинтовании левого — справа налево.

Повязка на область уха (рис. 82, д). Удобна так называемая неаполитанская повязка. Начинают ее круговым туром через лобно-затылочную область. Последующие туры на больной стороне постепенно опускают все ниже. Повязку закрепляют несколькими круго­выми турами.

Повязка на затылочную область и шею (рис. 82, д, ё). Накладывают восьмиобразную повязку, начав двумя круговыми турами вокруг головы; затем над левым ухом спускают на затылочную область и под правым углом нижней челюсти выводят на переднюю поверх­ность шеи, из-под левого угла нижней челюсти вверх через затылочную область над правым ухом и на лоб и т. д. Постепенно смещая место перекреста косых туров бинта, закрывают всю затылочную область. При необходимости закрыть шею к восьмиобразным турам перио­дически добавляют несколько круговых туров вокруг шеи.

Повязка на нижнюю челюсть (рис. 82, ж). Применяется повязка, называемая «уздеч­кой». Закрепив бинт круговым туром через лобно-затылочную область, второй тур через за­тылочную область направляют косо вниз на противоположную сторону и проводят под углом нижней челюсти, переходя в вертикальные туры впереди ушей, закрывая височные, теменную и подбородочную области. Закрепив нижнюю челюсть, следующий тур ведут из-под челюсти (по другой стороне) косо через затылочную область, переходя в горизонталь­ные туры через лоб и затылок. Для полного закрытия нижней челюсти следующий тур вновь ведут через затылочную область косо вниз на противоположную боковую поверхность шеи, накладывают на нижнюю челюсть и другую половину шеи. Наложив несколько таких гори­зонтальных туров, бинт переводят на нижнюю поверхность подбородка и накладывают не­сколько вертикальных туров через подбородочно-теменные области. Заканчивают повязку круговыми турами вокруг головы, для чего бинт проводят косо вверх вновь через затылоч­ную область.

Сетчато-трубчатым эластичным бинтом перевязочный материал может быть надежно закреплен на любой части головы и лица (рис. 82, з).

Удобны и легко накладываются на нос, верхнюю губу, подбородок и свод черепа ко-сыночные, пращевидные и контурные повязки.

Повязки на верхнюю и нижнюю конечности. На кисть и область лучезапястного сустава обычно накладывают восьмиобразную (крестообразную) повязку (рис. 83, а). Что­бы закрыть обширную рану кисти и пальцев, применяют возвращающуюся повязку. Бинт закрепляют несколькими круговыми турами у запястья, затем ведут по тылу кисти к указа­тельному пальцу, перекидывают через него и укрывают ладонную поверхность кисти. Не­сколькими возвращающимися турами закрывают всю кисть и 4 пальца, после чего закреп­ляют эти туры горизонтальными турами (спиральная повязка), начиная с оснований пальцев и заканчивая на запястье.

Повязки на один палец кисти — указательный, средний, безымянный, мизинец (рис. 83, б, в) — начинают с укрепления бинта несколькими турами у лучезапястного суста-

Рис. 83. Повязки на верхнюю и нижнюю конечности:

а — на кисть и лучезапястный сустав; б — на II палец руки; в — сетчато-трубчатые повязки на пальцы

кисти; г — на I палец стопы; д — на всю стопу; е — комбинированная на бедро, ягодицу и живот.

Цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта

ва, затем бинт проводят по тылу кисти до конца пальца, который закрывают спиральной восходящей повязкой до основания. Закрыв весь палец, бинт выводят через межпальцевой промежуток на тыл кисти и фиксируют несколькими турами вокруг предплечья; на большой палец кисти накладывают восьмиобразную (колосовидную) повязку.

Предплечье лучше всего закрывать спиральной повязкой (см. рис. 81, а). Область лок­тевого сустава также может быть закрыта спиральной повязкой. Руку в локтевом суставе не­сколько сгибают. Бинтование начинают с наложения закрепляющих круговых туров на предплечье около сустава и постепенно переходят на локоть и плечо, где и заканчивают по­вязку несколькими круговыми турами. При необходимости зафиксировать локтевой сустав в согнутом положении накладывают сходящуюся черепашью повязку — разновидность восьмиобразной.

Повязка на область плечевого сустава (см. рис. 81, в) выполняется следующим обра­зом. На плечо, ближе к подмышечной впадине, накладывают 3-4круговых тура. Пятый тур из подмышечной впадины проводят несколько косо вверх, по наружной поверхности плеча на спину и далее — вокруг груди, до начала данного тура. Шестой тур проводят вокруг плеча, несколько прикрывая начало предыдущего тура, через подмышечную впадину выво­дят на переднюю поверхность и далее косо вверх через сустав на спину и т. д. Накладывают столько туров, сколько требуется, чтобы полностью закрыть область плечевого сустава.

На стопе (рис. 83, г) отдельно бинтуют только один палец. Повязку начинают с укреп­ления бинта у лодыжек, далее бинт проводят по тыльной стороне стопы до конца пальца. Этот тур закрывают спиральной восходящей повязкой до основания пальца. Далее бинт через межпальцевой промежуток выводят на тыльную сторону стопы и фиксируют вокруг голени.

Вся стопа может быть закрыта при помощи очень простой повязки (рис. 83, д). Закре­пив бинт вокруг голени, обертывают стопу несколькими циркулярными (без натяжения) продольными турами от пятки к пальцам, закрывая боковые поверхности стопы. Затем, на­чиная от пальцев, на стопу накладывают спиральную восходящую повязку, которую закан­чивают на голени.

На коленный сустав (см. рис. 81, д) лучше всего накладывать расходящуюся чере­пашью повязку.

Повязки на нижнюю половину живота и на верхнюю треть бедра (рис. 83, е). На живот, над верхними остями подвздошных костей, накладывают несколько круговых туров. Если повязка фиксируется к правому бедру, то направление круговых туров слева направо, если к левому — справа налево. Последний круговой тур с поясничной области переводят в косой, направляют вниз, проводят над крестцом, ягодицей, вертелом бедра и выводят на переднюю поверхность бедра. Далее бинт накладывают косо вниз на переднюю и медиаль­ную поверхности бедра, обводят его сзади бедра и через переднюю поверхность бедра ведут косо вверх, к лонному сочленению и далее — тотчас выше подвздошной кости вокруг пояс­ницы. Следующие туры повторяют ход первого косого тура, но с некоторым смещением вверх. Сочетая попеременно спиральные и колосовидные повязки, удается создать очень прочную повязку на бедро, ягодицы, на область паха и нижнюю часть живота.

Повязка на грудную клетку. Наложение спиральной повязки (рис. 84, а): отрезают кусок бинта длиной 1,5 м и перекидывают серединой через надплечье. На грудную клетку

а б

Рис. 84. Повязки на грудную клетку: a — спиральная повязка; б — повязка Дезо; цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта

поверх висящего бинта накладывают спиральную повязку — снизу вверх, до подмышечных впадин. Свободно висящие концы бинта-завязки поднимают вверх и связывают над другим надплечьем. Бинт-завязка хорошо фиксирует спиральную повязку, делает ее неподвижной.

Повязка Дезо (рис. 84, б) применяется при оказании первой помощи в случаях пере­лома плеча, ключицы, а также после вправления вывиха в плечевом суставе. Перед наложе­нием повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, в подмышечную впадину закладывают валик из ваты. Несколькими круговыми турами плечо фиксируют к грудной клетке. Направление туров — от здоровой половины по передней поверхности грудной клетки к бинтуемому плечу. Следующий тур бинта ведут через подмышечную впадину здо­ровой стороны по передней поверхности грудной клетки через надплечье больной стороны, сзади бинт круто опускают вниз под предплечье и, охватывая предплечье снизу, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны. Сзади бинт проводят поперек больного над-плечья, перекидывают через него и опускают круто вниз впереди плеча под локоть и далее по спине косо вверх; через подмышечную впадину здоровой стороны его выводят на перед­нюю поверхность грудное клетки. В дальнейшем косые туры (2-й, 3-й, 4-й) повторяют не­сколько раз, до полной фиксации плечевого пояса. Следует отметить, что в повязке Дезо ту­ры бинта никогда не перекидывают через здоровое надплечье, а косые туры бинта на перед-

ней и задней поверхностях грудной клетки образуют правильные треугольники с вершиной в подмышечной впадине здоровой стороны.

Легко накладываются повязки на грудную клетку с помощью сетчато-трубчатых бин­тов. Благодаря своим эластическим качествам трубчатые бинты хорошо удерживают пере­вязочный материал и не затрудняют дыхание.

6.14. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ

Клиническая реаниматология (от лат. re — вновь, anima — жизнь) тесно связана с фи­зиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими медицинскими спе­циальностями. Ее задача — изучение механизмов тех процессов, которые происходят в ор­ганизме при умирании, при развитии терминального состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить некоторое время и после оста­новки дыхания и сердечной деятельности, однако при этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различ­ные ткани по-разному реагируют на отсутствие поступления к ним крови и кислорода, и ги­бель их происходит не в одно и то же время. Своевременное восстановление кровообраще­ния и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электро­травмы, утопления, заваливания землей и т. д. В терминальном состоянии выделяют три фа­зы, или стадии: предагональное состояние; агония; клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано. Ар­териальное давление падает до нуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, ды­хание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный; реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглаты­вания воздуха.

Клиническая смерть — кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3-6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки рас­ширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологи­ческую, истинную. Клиническая смерть отличается от биологической отсутствием трупных пятен и окоченения.

При терминальном состоянии — независимо от его причины — в организме происхо­дят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, об­мен веществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других — позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела центральной нервной системы — коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела центральной нервной системы становится невоз­можным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах моз­га. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматиче­ские центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии при­водят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы. В предагональном пе­риоде резко падает насосная функция сердца и уменьшается количество выбрасываемой им крови — так называемый сердечный выброс. Уменьшение кровоснабжения органов и осо­бенно мозга ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собст­венной системы автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения малоэффективны: наполнение пульса падает, он становится нитевидным; артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца, и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния — предагонии — дыхание учащается и уг­лубляется. В период агонии, наряду с падением артериального давления, дыхание становит­ся неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается — наступает терми­нальная пауза.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных процессов, что приводит к на­коплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральная. Затухание окислительных процессов в период терминаль­ного состояния сдвигает реакцию в кислую сторону — возникает ацидоз.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание, и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановить­ся функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продол­жителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Основные задачи реанимации больного в состоянии клинической смерти — борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма. По степени срочности реанима­ционные мероприятия можно подразделить на две группы: поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения и проведение интенсивной терапии, направлен­ной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функ­ций центральной нервной системы, печени, почек, обмена веществ.

Реанимация при остановке дыхания. Необходимость в искусственном дыхании, или, правильнее, искусственной вентиляции легких, возникает при асфиксии в связи с заку-

Рис. 85. Освобождение полости рта и глотки от инородных тел, слизи и рвотных масс: a — ручным способом; б — с помощью отсоса-груши

поркой дыхательных путей инородными телами, при утоплении, поражении электрическим током, отравлении различными токсическими веществами или лекарственными препарата­ми, кровоизлиянии в мозг, травматическом шоке. Искусственное дыхание — единственный метод лечения всех состояний, когда самостоятельное дыхание больного не может обеспе­чить достаточного насыщения крови кислородом.

Острая недостаточность дыхания может возникнуть и вторично — вследствие нару­шения кровообращения, например при остановке сердца.

Острая дыхательная недостаточность и ее крайняя степень — остановка дыхания — независимо от причины приводят к снижению содержания кислорода в организме (гипок­сия) и чрезмерному накоплению в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). В резуль­тате гипоксии и гиперкапнии в организме развиваются тяжелые нарушения функций всех органов, которые можно устранить лишь при своевременно начатой реанимации — ИВЛ.

Существуют различные методы ИВЛ. Искусственное дыхание путем вдувания возду­ха может быть осуществлено несколькими способами. Самый простой из них — ИВЛ по способу «рот ко рту» или «рот к носу». Имеются ручные аппараты для искусственного ды­хания в виде упругого резинового мешка с маской.

Техника искусственной вентиляции легких «рот ко рту» или «рот к носу». Для проведения искусственного дыхания необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить паль­цем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса (рис. 85).

Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад. Нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Для предотвращения западения языка во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении рукой, смещая нижнюю че­люсть вперед.

Рис. 86. Искусственная вентиляция легких методом «рот ко рту»: a — положение головы пострадавшего; б — вдувание воздуха через рот

При проведении дыхания «рот ко рту» голову пострадавшего удерживают в опреде­ленном положении (рис. 86).

Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выдох осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить

Рис. 89. Искусственная вентиляция легких методом «рот к носу»: а — положение головы пострадавшего; б — вдувание воздуха через нос

быстро и резко (у детей — менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза мень­ше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы выдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяже­нию желудка. В этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи. Разумеется, дыхание «рот ко рту» создает значительные гигиени­ческие неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного мож­но, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную мате­рию. При данном методе вентиляции легких можно использовать воздуховоды (рис. 87, 88).

При использовании метода дыхания «рот к носу» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западения языка (рис. 89).

Искусственная вентиляция легких при помощи ручных респираторов. Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, как было описано ранее, и ввес­ти воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, произво­дят вдох (рис. 90). Выдох осуществляется через клапан мешка, при этом его продолжитель­ность в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха.

При всех способах ИВЛ необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии груд­ной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыха­тельные пути пострадавшего от инородных тел или пищевых масс!

Длительная вентиляция легких при помощи перечисленных методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспортировки. Поэтому, не прекращая реанимации — массажа сердца и искусственного дыхания, следует вызвать «скорую помощь» или перевезти больного в лечебное учреждение для оказания квалифици­рованной помощи.

Рис. 90. Проведение искусственной вентиляции легких при помощи ручного мешка-респиратора

Реанимация при остановке кровообращения. Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (при утоплении, удушении, отрав­лении газами, поражении электрическим током и молнией, кровоизлиянии в мозг, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепловом ударе, кровопотере, прямом ударе в об­ласть сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстановке — в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, на производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3-4 мин для постановки диагноза и восстанов­ления кровоснабжения мозга. Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию (трепетание) желудочков, когда мышцы серд­ца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь и кровоток в сосудах прекращается.

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз, являются:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях;

• отсутствие сердечных тонов;

• остановка дыхания;

• бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

• расширенные зрачки, не суживающиеся под действием света;

• судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым замет­ным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы убедительно свидетельствуют об остановке кровообращения и о том, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса) или поиски врача, а необходимо немедленно при­ступить к реанимации — массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыха­нием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время используют два вида массажа сердца — открытый (или прямой), который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый {на­ружный), проводимый через невскрытую грудную клетку.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — комплекс основных и специализированных (медикаментозных и т. д.) мероприятий по оживлению организма. Выживаемость зависит от двух главных факторов:

• раннее распознавание остановки кровообращения;

• немедленное начало основных мероприятий. Последовательность выполнения основных мероприятий СЛР:

1. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для оказывающего помощь.

2. Констатировать отсутствие реакций на внешние раздражители (отсутствие со­знания).

3. Убедиться в отсутствии внешнего дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Правильно уложить реанимируемого на твердую ровную поверхность ниже уровня поясницы того, кто будет выполнять реанимацию.

5. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

6. В случае внезапной остановки сердца (при электротравме, утоплении и др.) нанести прекардиальный удар.

7. Проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса.

8. Вызвать помощников и реанимационную бригаду.

9. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начать ИВЛ — выполнить два полных выдоха «рот ко рту».

10. Проверить наличие пульса на сонной артерии (два пальца положить на сонную артерию).

11. Начать непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжать их до прибытия реанимационной бригады.

Прекратить реанимационные мероприятия можно только по прибытию реанимаци­онной бригады или когда появятся достоверные признаки биологической смерти. Исключения, когда имеет смысл продолжать СЛР:

• реанимация ребенка;

• гипотермия (когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согрева­ния);

• утопление (особенно в холодной воде);

• повторная остановка сердца после восстановления сердечной деятельности.

Техника наружного массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмич­ном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из ле­вого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка— в легкие, где насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью (рис. 91).

Для проведения наружного массажа сердца больного укладывают на твердое основа­ние (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности проводить нельзя. Реаниматор

24 Заказ № 84

Рис. 91. Механизм наружного массажа сердца:

a — искусственная систола (сокращение сердца); б — диастола (расслабление сердца и заполнение желудочков кровью)

становится сбоку от больного и ладонями, наложенными одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Часто­та нажатий — 50-70 в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, на два пальца выше мечевидного отростка (рис. 92).

У детей массаж сердца следует проводить только одной рукой, а у детей грудного воз­раста — кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка прило­жения пальцев у детей до 1 года — у нижнего конца грудины. При проведения массажа взрослым необходимо не только применять силу рук, но и надавливать всем корпусом. Та­кой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реа­нимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в одну секунду он должен, прекратив массаж, произвести два сильных вдоха по методам «рот ко рту», «рот к носу» или специальным ручным респиратором. При участии в реанима­ции двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых пяти сдавли­ваний грудины (рис. 93).

Эффективность массажа сердца оценивают по следующим признакам: 1) появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях; 2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление реакции их на свет; 4) исчезновение си­нюшной окраски и «мертвенной» бледности; 5) последующее восстановление самостоя­тельного дыхания.

Следует помнить, что грубое проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям — переломам ребер с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Если через 30-40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медика­ментозной терапии сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются ши-

Рис. 92. Техника наружного массажа сердца: a — место расположения рук при проведении массажа сердца; б, в — правильное расположение рук при массаже

Рис. 93. Одновременное проведение искусственного дыхания и наружного массажа сердца

рокими, реакция на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необра­тимые изменения и гибель мозга, и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачест­венные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет иметь смысла, и ее не следует начинать. В остальных случаях внезап­ной смерти всегда остается надежда на оживление больного, и для этого должны быть при­няты все возможные меры.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть проведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в спе­циализированной машине «скорой помощи», в которой можно продолжить реанимацион­ные мероприятия.

Следует помнить, что проводить оживление нужно немедленно после прекращения дыхания и сердечной деятельности. Реанимацией в более поздние сроки (позже, чем через 5 мин) можно восстановить дыхание и сердечную деятельность, но нормальная деятель­ность головного мозга не возобновится.

Основные реанимационные мероприятия у детей. У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения — синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция ды­хательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания.

У детей первых лет жизни (старше 1 года) основная причина остановки кровообраще­ния — травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не использу­ются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

У детей основные реанимационные мероприятия проводят примерно по той же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности:

• Если реаниматор действует в одиночку, он проводит основные реанимационные ме­роприятия вплоть до приезда реанимационной бригады.

• При проведении ИВЛ у детей до 6 мес. реаниматор обхватывает ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес. дыхание производят «рот ко рту», а нос ре­бенка зажимают большим и указательным пальцами.

• Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдви­гая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 се­кунд), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содер­жание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воз­духе.

• При отсутствии самостоятельного дыхания у ребенка первых лет жизни самое важ­ное реанимационное мероприятие — это ИВЛ. Необходима осторожность в отноше­нии давления и объема каждой порции воздуха (эти показатели значительно варьи­руют в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объ­ем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ для детей первых лет жизни — 20 дыхательных движе­ний в 1 мин.

Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не подни­мается, это указывает на необходимость большего дыхательного объема (или большего дав­ления) либо на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструк­ции — неполное открытие дыхательных путей, следует осторожно изменить положение го­ловы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейного отдела позвоноч­ника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.

Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года — на сонной артерии.

Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают средним и безымянным паль­цами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положе­нии, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины — от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний — 100 раз в минуту.

Детям в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидного отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдав­ливания грудины — от 2,5 до 4 см, частота надавливаний — 90-80 раз в минуту.

Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддер­живают на уровне 5:1 — независимо от того, сколько человек участвует в реанимации. Со­стояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем — каж­дые 2-3 мин.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1264 | Нарушение авторских прав