АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу, которые позволяют в целом оптимизировать лечение больных бронхиальной астмой:

Определение обратимости БО. Оценка тяжести заболевания. Оценка ГРБ.

Прогнозирование обострений астмы. Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм. Определение профессиональной астмы. Оценка эффективности лечения. Планирование лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСВ измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна до приема бронходилататоров или рано утром, если пациент просыпается от удушья, и вечером перед сном. Измеренные значения наносятся на график. Важным диагностическим признаком является разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковые, в других случаях сильно различаются. Это свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня, называемом суточными колебаниями. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым (рис. 2). На рис. 3 изображен график ПСВ, который представляет собой кривую с большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме.

График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного пациента. Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение ПСВ, которое определяется по росту, возрасту и полу (табл. 6). Однако рассчитанное значение для популяции в целом может не соответствовать конкретному больному. Поэтому лучше в качестве нормального значения брать усредненное наилучшее, которое измеряется в период ремиссии, в период наилучшего стабильного самочувствия пациента. Хотя при первом посещении больного в качестве нормального значения можно взять должное, а затем его скорректировать.

Параметр ПСВ имеет только один недостаток — он зависит от усилий пациента. Поэтому пациента обязательно нужно четко инструктировать о том, как выполняется маневр форсированного выдоха.

1. Определение обратимости бронхиальной обструкции. Тест проводится с помощью пикфлоуметра и (З.-агониста короткого действия, например, сальбутамола. Методика выполнения теста следующая:

• Измерить исходное значение ПСВ (ПСВ1).

• Провести ингаляцию (3,-агонистом короткого действия, например, пациент должен вдохнуть 200 мкг сальбутамола. Необходимо обратить внимание на правильное проведение ингаляции: снять защитный колпачок с ингалятора; несколько раз тщательно встряхнуть баллончик ингалятора; сделать полный выдох, держа ингалятор вертикально вверх дном; плотно обхватить губами мундштук и начать медленный вдох ртом, в этот момент сильно нажать на дно баллончика (при этом происходит подача дозы аэрозоля); продолжить максимально глубокий вдох, задержать дыхание не менее чем на 10 секунд; вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть.

• Через 15 минут повторить измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (ПСВ2).

• Рассчитать процентное соотношение параметров ВО, которое будет отображать выраженность бронхиальной обструкции:

Критерии выраженности обратимости бронхиальной обструкции Степень выраженности БО %

Значительная > 25

Умеренная 5-24

Незначительная 10-14

Отрицательная реакция <10

2. Оценка ГРБ. ГРБ оценивается методом суточной пикфлоуметрии. Признаком наличия гиперреактивности является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более, чем на 20% (рис. 4). Такое снижение называется "утренним провалом". Необходимо отметить, что "утренние провалы" могут наблюдаться на графике не каждый день. Поэтому следует осуществлять мониторирование ПСВ в течение недели. Наличие даже одного "утреннего провала" в неделю будет свидетельствовать о гиперреактивности бронхов.

На практике величина "утренних провалов" показывает, насколько правильно подобрано лечение. При правильном лечении "утренние провалы" устраняются.

3. Оценка тяжести заболевания. Оценка тяжести заболевания определяется в соответствии с глобальной инициативой по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой (табл. 4) на основании нескольких параметров, самым важным из которых являются колебания ПСВ.

Для определения значения колебания ПСВ необходимо взять недельные измерения ПСВ, определить их наименьшее и наибольшее значения и вычислить колебания по формуле:

В некоторых пособиях рекомендуется измерять колебания ПСВ с использованием утреннего и вечернего значений за одни сутки, при этом утреннее значение будет наименьшим, а вечернее - наибольшим. Однако необходимо обратить внимание на то, что "утренние провалы", которые и приводят к появлению колебания ПСВ, могут наблюдаться не каждый день и при использовании суточного измерения наименьшего и наибольшего значений ПСВ можно получить неверное значение его колебания.

4. Прогнозирование обострения астмы. Около 15% обследуемых больных бронхиальной астмой не имеют ощущения развивающегося бронхоспазма во время теста с метахолином, хотя параметр ОФВ1 при этом падает более чем на 50% от исходной величины. Часто субъективное восприятие значительно отстает от реального развития БО. Начало развития бронхоспазма объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление "утренних провалов" (рис. 4). Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения симптомов. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ. При самоконтроле пациент должен расценить это как предупреждение, что его астма выходит из-под контроля и лучше сразу же обратиться к врачу. Своевременное назначение беклометазона улучшает клиническую картину, график ПСВ выравнивается и показатели ПСВ улучшаются (рис. 5).

5. Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм. С этой целью используют суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения через каждые 2 часа. На временной оси графика отмечаются моменты наступления предполагаемых врачом и пациентом провоцирующих факторов (уборка квартиры, физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи и т.д.). По изменению графика можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к развитию приступа астмы или необходимо исследовать другой фактор.

6. Определение профессиональной астмы. Для этого строятся двухнедельные или месячные графики ПСВ. У пациентов с профессиональной астмой на графике будет четко видно увеличение значения ПСВ в субботу и воскресенье (или в дни отдыха) и снижение в рабочие дни.

7. Оценка эффективности лечения. Если лечение подобрано правильно, то значение ПСВ поднимается до наилучшего и исчезает "утренний провал" (рис. 5).

8. Планирование лечения. При достижении хорошей кооперации врача с пациентом врач может разработать план лечения в соответствии с изменениями ПСВ, что позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение. План лечения строится на основе допустимых значений изменения ПСВ для больного. Как правило, выделяют три уровня: уровень нормальных значений ПСВ; уровень, который требует усиления терапии: уровень, который требует госпитализации пациента. Значения ПСВ для каждого уровня рассчитываются относительно наилучшего значения ПСВ. Наиболее часто первый уровень составляет от 100 до 80% наилучшего значения ПСВ, второй уровень —от 80 до 60% и третий уровень — менее 60%. При составлении плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение. Пользоваться этим планом пациент может самостоятельно. Необходимо помнить, что указанные уровни - это лишь рекомендуемые значения. В каждом конкретном случае они будут зависеть от состояния пациента и снижения текущего значения ПСВ относительно наилучшего.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ПИКФЛОУМЕТРИИ

Метод мониторирования ПСВ может использоваться как в клинических условиях для оптимизации лечения больных БА, так и самостоятельно пациентами для самоконтроля и выполнения плана лечения.

Нет определенного возраста, с которого ребенок может начинать пользоваться пикфлоуметром. Некоторые дети способны им пользоваться в 4 года, другие после 5 или 6 лет.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Программа длительной терапии с использованием ступенчатого подхода и метода оптимизации антиастматичсской терапии должна сопровождаться:

• образовательной программой и подготовкой индивидуального плана лечения, самоконтроля астмы

• программой элиминации или контроля причинных факторов, триггеров (профилактика астмы). ЦЕЛЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ - КОНТРОЛЬ АСТМЫ

Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором отражена стратегия ведения больного, регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения должны быть включены:

• индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительной терапии для контроля астмы и профилактики симптомов

• индивидуальные триггеры астмы, которых больной должен избегать

• действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронхо-дилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов болезни.

• признаки ухудшения контроля: усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы, использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом

• действия при обострении астмы и при первых признаках простуды

• описание ситуаций, когда необходима медицинская помощь. Рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы, поскольку тяжесть ее течения у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует. Целью этого подхода является контроль терапии астмы с использованием наилюнынего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются (ступень вверх), если состояние больного ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если астма хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать воздействие индивидуальных триггеров на каждой ступени.

После определения тяжести астмы у больного (табл. 4) врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальный объем лечения для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением количества и дозы препаратов (ступень вниз) или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем при необходимости усиливать терапию (ступень вверх).

В любом случае, если симптомы астмы удается контролировать в течение 3-х месяцев, то можно подумать об уменьшении объема лечения или переходе на более низкую ступень. Таким образом определяют наименьший объем препаратов, необходимый для контроля астмы. Результатом длительной ступенчатой терапии является контроль астмы, характеризующийся следующими признаками:

• Хронические симптомы астмы, включая ночные, — минимальные или отсутствуют

• Обострения — минимальные (крайне редкие)

• Необходимость в экстренных визитах к врачу — отсутствует

• Потребность в р.-агонистах - минимальная

• Ограничений активности, включая физическую нагрузку, — нет

• Суточные колебания ПСВ менее 20%

• Показатели ПСВ - нормальные или близкие к ним

• Побочные действия лекарств - минимальные или отсутствуют При этом необходимо руководствоваться следующими принципами:

1) больным следует назначать лечение с учетом исходной тяжести состояния;

2) короткие курсы лечения преднизолоном при необходимости проводятся на любой ступени;

1 1

3) больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;

4) терапия на любой ступени должна включать обучение больных и применение спейсера для повышения эффективности дозированных ингаляторов и снижения побочного действия ингаляционных препаратов.

Авторами методических рекомендаций на основании фармакоэкономических расчетов разработан перечень лекарственных средств (ЛС) для лечения амбулаторных больных БА, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам. ЛС разделены на основные (базисные) препараты, к которым относятся противовоспалительные и пролонгированные бронхорасширяющие ЛС; препараты короткого действия, купирующие приступ; системные стероиды; комбинированные, сочетающие препараты разных групп и сведены в формуляр (табл. 7). Помимо ЛС, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам, сведенных в формуляр, существует ряд ЛС, в т. ч. дорогостоящих, для лечения БА, отпускаемых по обычным рецептам. С учетом этого предлагается следующая схема длительной ступенчатой терапии астмы с комментариями (табл. 8).

Ступень 1 соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень 4 - наибольшей. Если контроля астмы не удается достичь или он недостаточен, следует перейти к следующей ступени, однако необходимо проверить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени. Контроль считается неполным, если у больного:

• симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы возникают ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в бронходилататарах короткого действия;

• увеличивается разброс показателей ПСВ. При выборе ЛС для ступенчатой терапии БА следует пользоваться табл. 7 и 8. Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой; у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторной вирусной инфекции нижних дыхательных путей.

При интермиттирующей астме тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, даже могут быть угрожающими для жизни.

Постоянная терапия противовоспалительными препаратами таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед вероятным воздействием триггеров (ингаляционные р„-агонисты или кромогликат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным р.-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), особенно при наличии у пациента сердечно-сосудистой патологии.

Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ (табл.4), то следует перейти к ступени 2.

Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кромогликата или недокромила натрия. При отсутствии эффекта в течение 3-4 недель или ухудшении состояния назначают ингаляционные гормональные препараты - беклометазона дипропионат или другой эквивалент в дозе 200-500 мкг в день. Дополнительно при обострении может быть предложена терапия теофиллинами, (b₂-агонистами пролонгированного действия. При необходимости для облегчения симптомов можно использовать короткодействующие ингаляционные b₂-агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным р.-агонистам короткого действия могут быть предложены комбинированные препараты (антихолинергические и b₂-агонисты короткого действия) (табл. 7,8).

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата следует увеличить с 200-500 до 750-800 мкг в день. Если имеет место снижение показателей ПСВ и ухудшение клинической картины, то следует перейти к ступени 3.

Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента в сутки.

Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные (3,-агонисты длительного действия, М-холинолитики.

Для купирования симптомов назначают b₂-агонисты короткого действия или комбинированные ЛС (табл.7, 8).

Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ), то следует перейти к ступени 4.

Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой заболевание не всегда поддается контролю. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в р,-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.

Лечение обычно проводят с помощью сочетания большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия.

Можно применить ипратропиум бромид, особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме р-агонистов.

При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (3 -агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. При гормонозависимой астме пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах и если возможно, через день.

Ступень вниз. Уменьшение поддерживающей терапии целесообразно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Ступень вверх. Если контроль не достигнут, следует рассмотреть возможность "шага вверх". Но вначале проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными препаратами, тщательно ли выполняет план лечения и избегает ли контактов с аллергенами или другими триггерами.

При выборе препаратов в соответствии со степенью тяжести астмы следует учитывать индивидуальную переносимость, возможные побочные эффекты, биодоступность, селективность и клиническую эффективность.

Специфическая гипосенсибилизация (лечение аллергенами) - специфическая иммунотерапия астмы (СИТ) - относится к базисной терапии.

Следует помнить, что СИТ проводится врачом-аллергологом лишь у небольшой части больных атопической БА молодого возраста в стадии ремиссии с доказанной повышенной чувствительностью к пыльцевым или бытовым аллергенам. Показания и противопоказания к СИТ определяет врач-аллерголог.

Немедикаментозные методы лечения БА (сорбционные методы, плазмафорез, квантовая гемотерапия, лечебное голодание и др.) имеют очень ограниченное значение. Показания и противопоказания к этим методам определяет врач, специализирующийся на лечении астмы. НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Наиболее известными народными методами лечения являются акупунктура, гомеопатия, траволечение и аюрведическая медицина. Эти методы могут быть популярны среди некоторых больных, однако они недостаточно изучены и их эффективность не доказана. Некоторые вещества, применяемые в народной медицине (например, травы, такие как окопник), известны как потенциально опасные; другие, наоборот, могут оказаться полезными. Народные методы лечения следует иметь в виду, однако применяться они должны только как дополнение к рекомендациям по лечению, изложенным в данном пособии. Научного подтверждения эффективности народных методов лечения БА нет. ПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Для достижения необходимого эффекта препараты нужно правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток, сиропов или инъекций. Ингаляционные противоаст-матические препараты имеют первостепенное значение, но некоторые пациенты испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор используется правильно.

Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и в виде раствора для ингаляций, применяемого через небулайзер. Каждая форма имеет свои особенности при использовании.

Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто; ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильной техники ингаляции и применения спейсера (рис.6,7).

Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик. Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик.

Для устранения недостатков дозированного аэрозольного ингалятора применяют специальную насадку — спейсер (рис.7).

Насадка для аэрозольтерапии — спейсер — позволяет более эффективно использовать дозированные ингаляторы для профилактики и лечения БА. За счет создания дополнительного пространства происходит полное превращение впрыскиваемого раствора в аэрозоль, что более чем вдвое повышает проникновение препарата в легкие по сравнению с традиционным методом ингаляции дозированных аэрозолей. Достигается экономия лекарства, кроме того уменьшается опасность передозировки бронхорасширяющих препаратов и их токсического действия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Снижается риск возникновения кандидоза полости рта и осиплости голоса, связанных с принятием ингаляционных кортикостероидов. Отсутствие необходимости синхронизации вдоха с впрыскиванием из ингалятора позволяет особенно эффективно применять систему "спейсер - дозированный аэрозоль" детям и лицам пожилого возраста.

Спейсер состоит из разборного пластмассового корпуса, обеспечивающего доступ к внутренней поверхности для промывки. Со стороны широкой части корпуса изделия имеется мундштук, со стороны узкой части - стыковочное отверстие для мундштука дозированного аэрозоля.

Стыковочное отверстие спейсера, выпускаемого в Свердловской области, универсально и соответствует стандартам мундштука дозированных аэрозолей фирм «Нортон Хелскэа» (саламол, беклазон, кромоген), «Берингер Ингельхайм» (беротек, атровент, беродуал, ингакорт, дитэк), «Глаксо» (вентолин, бекотид, серевент, фликсотид), «Рон-Пуленк» (тайлед, интал, интал плюс) и др. Техника применения спейсера: