АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Практическим врачам хорошо известно, как остро стоит проблема бронхиальной астмы (БА). До 90-х годов не было единой концепции этого сложного заболевания, что нередко приводило к поздней диагностике, неправильной терапии и ранней инвалидизации больных.

Из года в год растет заболеваемость БА и смертность от этой болезни. Так, заболеваемость БА (на 1000 населения) в Свердловской области и в г. Екатеринбурге увеличилась соответственно с 3,2 (1992) до 3,6 (1996) и с 3,3 (1992) до 5,6 (1997), смертность (на 100000 населения) возросла соответственно с 8,3 (1993) до 8,9 (1996) и с 4,2 (1993) до 5,3 (1997).

Анализ амбулаторных карт больных с бронхообструктивными заболеваниями легких в поликлиниках г.Екатеринбурга показал, что только у 30,6% больных участковыми врачами установлен правильный диагноз, из них у 92% БА 111-IV ступеней. Среди больных БА, пролеченных в стационарах Свердловской области, 89% составили пациенты со среднетяжелой и тяжелой степенями болезни. За последние годы отмечается рост инвалидизации у больных БА. В 1995 и 1996 годах в области была определена группа инвалидности соответственно у 2154 (18,2%) и 2855 (22,5%) больных БА, из них у 72,0 и 70,0% определена II группа инвалидности. Все это свидетельствует о несвоевременной диагностике БА.

Проведенные в 1997 году эпидемиологические исследования с использованием международного опросника ILJATLD показали, что распространенность БА среди взрослого населения области составляет в среднем 7,0%. Симптомы БА чаще встречаются у женщин в возрасте 34-50 лет и у мужчин в возрасте 51-64 года (Лещенко И.В., 1997 г.).

Одной из основных задач практического здравоохранения является своевременная диагностика БА. В постановке диагноза БА необходимо руководствоваться тезисом о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное".

Итак, в соответствии с принятой концепцией, БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией (БО) и гиперреактивностью бронхов (ГРБ). Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов, инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мерцательного эпителия, деструкции эпителиальных клеток вплоть до десквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизистых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточные элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.

С позиций клинициста, БА - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, которое приводит к гиперреактивности бронхов, бронхиальной обструкции и респираторным симптомам (эпизоды кашля, одышки, хрипов, тяжести в грудной клетке, особенно ночью и/или рано утром).

Длительное течение воспаления приводит к необратимым морфофункциональным изменениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением микроциркуляции, и склерозу стенки бронхов.

Основным патофизиологическим признаком служит наличие ГРБ, являющейся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической ГРБ понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

В ответ на воздействие специфических и неспецифических стимулов формируется БО, которая характеризуется бронхоконстрикцией, отеком слизистой, дискринией и, в конечном итоге, склеротическими изменениями.

Процесс диагностики БА требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни: врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса.

Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. При воздействии различных стимулов (триггеров) и при наличии гиперреактивности наступает обструкция бронхиального дерева, возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавления в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Таким образом, БА - это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от степени тяжести заболевания.

В настоящее время наиболее важным предраспологающим к астме фактором считается атопия - врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, - это домашний пылевой клещ, животные, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к БА могут химические и воздушные поллютанты. Развитию астмы нередко способствуют респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.

Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, аэрополлютанты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут вызывать обострения БА, поэтому их также называют триггерами. Кроме того, триггерами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух, изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров.

Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей.

Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров может означать, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. В табл. 1 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.

Если больной отвечает "да" на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов.

Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы. При клиническом обследовании во время приступа могут определяться симптомы БА и сопутствующие внелегочные проявления аллергии (табл. 2).

Для специфической диагностики БА применяются кожные пробы с аллергенами и определяется специфический иммуноглобулин Е в сыворотке крови. Положительные кожные пробы при сопоставлении с данными анамнеза позволят определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения больного.

Помощь в диагностике астмы оказывает эозинофилия крови и мокроты. БА следует отличать от хронического обструктивного бронхита (ХОБ) (табл. 3).

У больных нередко трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания.

Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), который является лучшим функциональным параметром для определения степени тяжести заболевания.

Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ1. Пикфлоуметры - портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение.

На рис.1 представлены различные типы пикфлоуметров. Все они соответствуют установленным стандартам и при их применении следует соблюдать определенные правила:

1. Присоединить загубник к пикфлоуметру.

2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы не препятствовать движению стрелки и воздуха.

3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватить губами мундштук и сделать как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воздушный шар).

4. Записать результат.

5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать лучшее.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав