АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности исследование больного с хирургической патологией грудной клетки

Группа 331. Тема 2.16. Травмы грудной клетки

Особенности исследования больного с хирургической патологией грудной клетки.

Основные симптомы и синдромы травм грудной клетки и её органов.

Неотложная доврачебная помощь при переломах рёбер, ключицы.

Понятие о пневмотораксе и гемотораксе.

Виды пневмотораксов.

Плевропульмональный шок.

Критерии неотложности и очерёдности оказания неотложной доврачебной помощи при травме груди.

Показания к неотложной госпитализации и проведению реанимационных мероприятий.

Объём и принципы оказания неотложной доврачебной помощи при пневмотораксе, плевропульмональном шоке.

Особенности исследование больного с хирургической патологией грудной клетки

При осмотре формы грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие выпячиваний или западений, которые м.б.изолированные или разлитые.

Вначале осматривают область ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины, моренгеймову ямку

(между дельтовидной и большой грудной мышцей), сравнивают спереди с сзади обе половины грудной клетки, обращают внимание на межрёберные промежутки (ширина, степень выполнения), форма эпигастрального угла (острый, тупой).

Условные топографические линии:

передняя срединная линия,

грудинная – по краю грудины,

срединноключичная,

окологрудинная (парастернальная) – между двумя предыдущими,

передняя подмышечная,

средняя подмышечная, задняя подмышечная, лопаточная линия – через угол лопатки,

позвоночная линия (по остистым отросткам),

паравертебральная линия – между двумя предыдущими

Области грудной клетки:

Спереди – срединная (грудина), передне-верхние правая, левая, переднее-нижние правая, левая (верхние и нижние разделяются по нижнему краю подмышечной впадины),

Сзади – задне-срединная (позвоночник), задне-верхние правая и левая, задне-нижние правая и левая (верхние и нижние разделяются по нижнему краю подмышечной впадины).

Зоны вероятного ранения сердца являются область между II и VIII рёбрами между левой передней подмышечной и правой срединно-ключичной линиями, опасной зоной – от IV до VII ребра между левой срединно-ключичной и левой грудинной линиями.

Активные движения – при вдохе поднятие рёбер и увеличение объёма грудной клетки, при выдохе – опускание рёбер. Необходимо установить, не отстаёт ли в акте дыхания одна из половин грудной клетки или отдельный участок. Подобное отставание, иногда вместе с выпячиванием соответствующей половины грудной клетки и выполнением межрёберных промежутков – говорит об увеличении объёма плевральной полости за счёт жидкости (плеврит). Отставание одной половины при дыхании в сочетании с её западением, опущение плечевого пояса, отставание лопатки, искривление позвоночника и втянутость межрёберных промежутков характерны для уменьшения объёма плевральной полости (после оперативного удаления лёгкого) и в меньшей степени выраженности при удалении отдельной доли лёгкого (лобэктомия).

Грудная клетка отстаёт в дыхании при травме, особенно при переломах рёбер. Дыхание носит поверхностный прерывистый характер из-за боли при глубоком вдохе.

При стенозах гортани и трахеи или частичном заполнении их просвета опухолью в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, способствующие максимальному расширению и сужению грудной клетки, дыхание становится усиленным, напряжённым и сопровождается свистящими звуками.

Перкуссия и аускультация проводятся по общим правилам.

Особенности – коробочный звук при растяжении лёгочной ткани (эмфизема), высокий тимпанит при пневмотораксе, притуплённый или тупой звук при уплотнении лёгочной ткани, наличии жидкости в полости плевры, обширных плевральных сращений или опухоли. При подозрении на наличие жидкости в полости плевры необходимо тщательно определить верхнюю границу тупости, а также сердечной тупости для определения смещения сердца. Горизонтальный уровень жидкости – наличие воздуха в плевральной полости (гемо - и пиопневмоторакс), а косая линия с наивысшей точкой по задней подмышечной линией (линия Соколова – Дамуазо - Элис) – экссудат без наличия воздуха (пневмоторакса нет).

Нарастающее увеличение границ сердечной тупости, приглушение тонов свидетельствует о поступлении крови в перикард (тампонада сердца).

Пальпация – определение загрудинной пульсации. При наклонённой голове и поднятых руках определение в яремной ямке пульсации - вероятно расширение аорты.

- Определение голосового дрожания определяется приложением ладоней к грудной клетки симметрично с произнесением больным слов с вибрирующими звуками (33), усиление дрожания – при инфильтрации лёгочной ткани (пневмония), над кавернами и бронхоэктазами, ослабление – жидкость в полости плевры, опухоли лёгких и плевры.

Пальпация ключиц. При переломе смещение внутреннего отростка ключицы кверху и кзади, наружного – книзу и кпереди.

Пальпация надключичной ямки. Исследуются сравнительно лимфоузлы (метастазы при опухолях груди и лёгкого), также м.б. обнаружено плоское костное сопротивление из-за наличия добавочного шейного ребра, давящего на плечевое сплетение и подключичные сосуды. Болезненность во внутреннем отделе ямки – плечевой плексит.

Пальпация рёбер и хрящей. Обращаем внимание на соединение рёбер и хрящей от грудины до позвоночника (рахитические чётки), периоститы, костные утолщения (мозоль, опухоль), локализованную болезненность. При свежих травмах грудной клетки приложенной ладонью можно обнаружить крепитацию в результате подкожной эмфиземы (перелом ребра с повреждением плевры), а также более грубую костную крепитацию отломков ребра при дыхании. При подсчёте рёбер следует учитывать, что ниже ключицы пальпируется II ребро, а не I.

Пальпация грудины, мечевидного отростка, межрёберных промежутков – изолированная болезненность межрёберных промежутков при наличии других симптомов воспаления, говорит о вероятности гнойного фокуса в глубжележащих тканях.

Специальные приёмы

Давление на протяжении ребра. Мякотью II – III - IV пальцев пальпация на отдалении от места травмы и припухлости (остеомиелит, опухоль). В случае наличия трещины или перелома ребра, перехода воспалительного процесса на кость – болезненность.

Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении применяется в сомнительных случаях для выявления перелома рёбер, прикрепляющихся к грудине (I – VIII рёбра), при их переломах – болезненность в месте перелома.

Измерение грудной клетки у мужчин на уровне IV рёберного хряща, у женщин – по нижней складке грудной железы.

При обнаружении на грудной клетке свищей для выяснения их характера и факта сообщения с бронхом (т. е. торакобронхиальные свищи) применяют следующие пробы:

- Натуживание при зажатом носе – выхождение из свища воздуха со свистом.

- При поднесении к свищу зажженной спички происходит отклонение пламени.

- При курении из свища выделяется дым,

- При введении в свищ метиленовой сини она в последующем обнаруживается в мокроте.

В случае наличия данных феноменов можно думать о торако-бронхиальном свище.

Пробная пункция плевральной полости (прокол делается несколько ниже уровня абсолютной тупости) проводится под местной анестезией по задней подмышечной и лопаточной линиям (если между VIII и IX ребром) и по средней подмышечной линии (между VII и VIII ребром), вкол по верхнему краю нижележащего ребра, инфильтрируются все мягкие ткани до плевры. При получении экссудата изучается его цвет, характер (прозрачный, мутный, густой, жидкой, кровь, серозный, серозно-геморрагический, гнойный, хилёзный), запах (слабый, резкий, гнилостный), наличие хлопьев, сгустков.

Обследование – Рентгенография грудной клетки в различных проекциях, томография (послойный срез), фистулография, бронхография, бронхоскопия (как с лечебной, так и с диагностической целью), торакоскопия, спирография (исследование вентиляционных показателей, определение основного обмена, степень кислородного голодания), Реография (исследование кровообращения в лёгких), электромиография (сократительная активность межрёберных и брюшных мышц), медиастиноскопия (исследование средостения и его органов), ЭКГ, УЗИ сердца (состояние стенок, клапанов, объём полостей)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 3211 | Нарушение авторских прав