АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класификация ГА

Клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного билирубина в сыворотке крови резко повышен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток - гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

Таким образом, совокупность данных анамнеза, результатов объективного и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии.

При наличии гемолиза обращают внимание на внешний вид эритроцитов, в зависимости от которого они подразделяются на сфероцитарные и несфероцитарные.

К наследственным ГА, вызванным нарушениями эритроцитарной мембраны, относят наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского - Шоффара - заболевание с аутосомно-доминантным типом передачи. Оно возникает в результате дефекта мембранных белков эритроцитов. Это ведет к тому, что мембрана эритроцитов приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. Вследствие этого эритроциты усиленно разрушаются макрофагами селезенки, где в межсинусовых пространствах теряют часть своей оболочки, уменьшаются, а при повторных поступлениях в селезенку погибают. При микросфероцитозе наблюдается внутриклеточный распад эритроцитов.

Клинические проявления заболевания: желтуха, спленомегалия, анемия, учащение образования желчных камней. При выраженных формах заболевания уже в детском возрасте наблюдаются деформация черепа («башенный»), микрофтальмия, высокое небо, нарушение расположения зубов. Спленомегалия типична для микросфероцитоза, изредка бывает умеренная гепатомегалия. При возникновении желчных камней появляются боли в правом подреберье. Иногда обнаруживают трофические язвы голеней.

Диагностика: в анализе крови выявляются нормохромная анемия, снижение содержания гемоглобина. В периоды гемолитических кризов уровень гемоглобина резко снижен, эритроциты малых размеров, име­ют шаровидную форму. Отмечается ретикулоцитоз различной степени выраженности. Осмотическая стойкость эритроцитов резко снижена. СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитарной массы. Интенсивность эритропоэза многократно усиливается. В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, связанное с интенсивностью гемолиза эритроцитов. В костном мозге обнаруживается эритроидная гиперплазия. В моче повышается уровень уробилиногена, а в калестеркобилина.

Наследственный эллиптоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем. Эритроциты имеют форму эллипса, их деформируемость снижена, в связи с чем они быстро разрушаются в селезенке. Течение в большинстве случаев бессимптомное. Клинически в выраженных случаях определяются желтушность кожи и склер, спленомегалия, нередко холелитиаз, изменения костного скелета.

Диагностика: эллиптоидная форма эритроцитов, количество ретикулоцитов увеличено умеренно, осмотическая резистентность эритро­цитов чаще понижена.

Наследственный стоматоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем. Патогенез гемолиза обусловлен несбалансированностью коэффициента калий/натрий в эритроците. Возникающая при этом гипергидратация эритроцита снижает содержание в нем гемоглобина, а при окраске в центре эритроцита формируется просветление, напоминающее очертание рта. Клиническая картина такая же, как при других наследственных ГА.

Диагностика: осмотическая резистентность эритроцита снижена, уровень гемоглобина падает не ниже 90 г/л. Концентрация свободного билирубина умеренно повышена.

К более редким формам мембранопатий относится наследственный акантоцитоз и пирокантоцитоз. Клиническая картина - как и при других ГА. Основным диагностическим тестом является морфологическое исследование эритроцитов, которые выглядят искривленными и сморщенными, а при акантоцитозе появляются многочисленные выросты по всей их поверхности.

При наследственных ГА, обусловленных патологией ферментов эритроцитов, изменения активности ферментов эритроцитов (гексокиназы, пируваткиназы и др.) ведут к нарушению продукции АТФ в эритроцитах. Окисление гемоглобина и образование перекисей липидов в мембранах эритроцитов вызывают быстрый гемолиз эритроцитов. Из-за нарушения выработки энергии изменяются ионный состав эритроцитов, их стабильность. Эритроциты разрушаются макрофагами селезенки и печени. Объективные признаки такой ГА могут быть разнообразными: от бессимптомных до тяжелых проявлений. По клиническим симптомам отличить один вид ферментного дефицита от другого практически невозможно.

Диагностика:нормохромная, регенераторная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, осколки эритроцитов (шизоциты), в эритроцитах-тельца Гейнца - Эрлиха, ретикулоцитоз, макроцитоз. В биохимическом анализе крови содержание свободного билирубина увеличено. Резко снижена активность соответствующих ферментов.

Анемии, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина (гемоглобинопатии). К этой форме ГА относятся наследственные аномалии синтеза гемоглобина, обусловленные изменением первичной структуры его молекулы (качественные гемоглобинопатии) или нарушением соотношения (или синтеза) одной из цепей глобина с неизмененной первичной его структурой (количественные гемоглобинопатии). Гемоглобинопатии проявляются по-разному: от выраженной анемии до повышения содержания эритроцитов и гемоглобина. Вариаций аномального гемоглобина может быть множество. Большинство гемоглобинопатий протекает бессимптомно при любом типе наследственной передачи, если не страдают функции гемоглобина.

Талассемии - гетерогенная группа заболеваний, объединенная общим наследственным дефектом синтеза одной из цепей глобина. Отсюда обозначения болезни: а-, р-, у-талассемии и др. Уменьшение синтеза одних цепей приводит к избыточному синтезу других. Избыточный синтезa-цепей глобина при р-талассемии приводит к агрегации и выпадению цепей в эритрокариоцитах, что является главной причиной неэффективности эритропоэза. Происходит массовая гибель эритрокариоцитов в костном мозге, а также повышается гемолиз в периферической крови.

Любая форма талассемии может быть гомозиготной (наследуется от обоих родителей) и гетерозиготной (наследование от одного из родителей; наблюдается чаще). Самой распространенной формой талассемии является р-талассемия. Гомозиготная форма заболевания («большая талассемия», или болезнь Кули) возникает обычно в первые лет жизни. У больных детей своеобразный облик: монголоидное лицо с увеличенной верхней челюстью, большая квадратная голова, запавший нос, выступающие скулы, выраженная бледность и одновременно серо-желтый оттенок кожи и слизистых. У них увеличены селезенка и печень, расширены границы сердца. У значительной части детей наблюдают хронические язвы голеней. Нередки периферические отеки и анасарка. Больные дети подвержены инфекциям, которые обычно и приводят к смерти до наступления периода половой зрелости.

Гетерозиготная форма болезни («малая талассемия») протекает обычно бессимптомно или с умеренным гемолизом. Может обнаруживаться незначительное увеличение селезенки, иногда отмечается иктеричность кожи и слизистых. Возможно и благоприятное течение. Варианты течения р-талассемии зависят от числа и характера пораженных генов, кодирующих синтез p-цепей глобина.

Существуют смешанные формы р-талассемии, например, F-талассемия, сопровождающаяся наследственным персистированием фетального гемоглобина; гемоглобинопатия Lepore, при которой нарушен синтез как р-, так и у-цепей.

а-талассемия у взрослых встречается редко. Она по клиническим проявлениям напоминает гетерозиготную р-талассемию. В отличие от нее количество гемоглобина А₂ и фетального гемоглобина не увеличено. Встречается и бессимптомная форма у-талассемии, в основе которой лежит незначительное снижение синтеза у-цепей. Эта форма анемией не сопровождается.

Диагностика: в анализе крови отмечается различной степени гипохромная анемия при нормальном или даже повышенном содержании железа сыворотки. Выявляют микроцитоз (эритроциты имеют мишеневидную форму, анизоцитоз, пойкилоцитоз) и умеренный ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. В био­химическом анализе крови - повышение уровня непрямого билирубина. При «большой талассемии» рентгенологически определяется утолщение губчатого слоя костей черепа. В костном мозге увеличено содержание сидеробластов. При «малой талассемии» обнаруживается большое количество патологического гемоглобина А₂.

Качественные гемоглобинопатии представлены прежде всего серповидноклеточной анемией - самой частой аномалией структуры гемоглобина. Она встречается в двух формах.

Гэмозиготная форма гемоглобинопатии возникает через несколько месяцев после рождения и проявляется легкой нормохромной анемией и тромботическими осложнениями.

Большинство детей с серповидноклеточной анемией умирают в раннем детстве. У женщин с такой патологией при беременности нередка смерть плода.

Клиника этого заболевания проявляется различными сочетаниями трех синдромов: сосудисто-окклюзионного, инфекционного и гемолитического. Степень тяжести анемии зависит от концентрации гемоглобина S в эритроците: чем она больше, тем ярче и тяжелее симптоматика. Кроме того, в эритроцитах могут присутствовать и другие патологические гемоглобины: F, D, С и др. Заболевание протекает тяжело, хронически, с обострениями.

В первом периодеболезни поражается преимущественно костно-суставная система: появляется припухлость, а также боль за счет тромбоза сосудов, питающих сустав и кость. Возможен асептический некроз головки бедренной кости с присоединением в дальнейшем инфекции и остеомиелита.

В периоды обострений, обычно после перенесенных инфекций, у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы. Они сопровождаются резким снижением содержания гемоглобина и появлением черной мочи и лихорадочной реакции. Гемолитический криз развивается, имеет гипорегенераторный характер и является основной причиной смерти. При вспышке инфекций может возникнуть также апластический криз (самое тяжелое проявление серповидноклеточной анемии). При этом в костном мозге происходит разрушение эритрокариоцитов и других форменных элементов. Исчезают ретикулоциты, снижается содержание нейтрофилов и тромбоцитов. Такие кризы при их благополучном окончании никогда не повторяются.

В редких случаях наблюдается секвестрационный криз за счет депонирования крови в селезенке и печени, который выражается болевым абдоминальным синдромом за счет быстрого увеличения этих органов и сопровождается коллапсом. При этом гемолиз может отсутствовать.

Встречается инфаркт легких в связи с нарушением микроциркуляции на уровне легочных сосудов.

Во втором периодепостоянный синдром - гемолитический. Развивающаяся в трубчатых костях гиперплазия костного мозга (в них совершается активное кроветворение как компенсаторная реакция на гемолиз) сопровождается характерными изменениями скелета: тонкие конечности, искривленный позвоночник, башенный череп с выпуклостями в области лба и теменной кости. Выявляется гепато- и спленомегалия за счет активации эритропоэза, а также вторичного гемохроматоза и тромбоза. У части больных развивается желчнокаменная болезнь. Гемосидероз сердечной мышцы приводит к сердечной недостаточности, а гемосидероз печени, поджелудочной железы - к циррозу печени и сахарному диабету. Тромбоз сосудов почек протекает с гематурией и последующей почечной недостаточностью. Неврологическая симптоматика обусловлена инсультом, параличом черепных нервов и др. Характерны трофические язвы на нижних конечностях.

Большинство больных с серповидноклеточной анемией погибают в течение 5 лет, а пережившие этот срок вступают в третий период, который характеризуется признаками нерезко выраженной ГА. Селезенка у больных обычно не прощупывается, т. к. повторные инфаркты приводят к ее сморщиванию - аутоспленэктомии. Печень остается увеличенной, неравномерно уплотненной, а частые инфекции принимают септическое течение.

Сосудисто-окклюзионный синдромвозникает при обтурации мелких сосудов конгломератами разрушенных эритроцитов и фибрина. Его характеризует внезапная боль в костях, груди, животе. У детей часто на­блюдается синдром «нога - рука». Он проявляется в виде развития дактилитов, отечности и уплотнения кожи рук и ног. Однако в патологический процесс могут быть вовлечены любые кости. Обычно сопровождается лихорадкой, эритемой, лейкоцитозом, при этом окклюзионную симптоматику бывает трудно отличить от воспалительной. Могут быть выпоты в полость сустава, некрозы костей (головки бедренной кости и др.). Внутрипеченочное образование серповидноклеточных окклюзий может приводить к развитию гепатомегалии с холестазом, что иногда ошибочно принимается за приступ холецистита. Окклюзии также возможны в ЦНС, легких, сосудах кожи. При этом наблюдается соответствующая клиника поражения данных органов. Обтурация сосудов кожи может проявляться образованием язв. Окклюзия сосудов часто имеет клиническую картину повторных инфарктов селезенки, почек с развитием хронической почечной недостаточности, гиперурикемии, нефротического синдрома. Поражение глаз может приводить к ретинопатии и слепоте.

Инфекционный синдром.Инфекции являются наиболее частой причиной смерти больных с серповидноклеточной анемией. Причиной являются нарушения иммунной системы, функции ретикулоэндотелия селезенки, продукции антител. Инфекции прогрессируют очень быстро, иногда молниеносно. Часто инфекции являются первым проявлением болезни, но могут накладываться на сосудисто-окклюзионный феномен.

Гэмолитический синдром.Гемолиз чаще всего бывает внутрисосудистым и приводит к потере организмом железа. Кроме того, у больных отмечается повышенная потребность в ФК.

Гипоксия тканей стимулирует усиленное кроветворение, которое может осуществляться и вне костного мозга. Такое экстрамедуллярное кроветворение часто приводит к выраженной деформации костей скелета.

Признаками снижения функции селезенки - гипоспленизма, который возникает вследствие повторных многочисленных инфарктов селезенки, являются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Часто отмечается выраженное формирование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.

Диагностика:анемия невыраженная, чаще - нормохромная. Характерна базофильная зернистость и мишеневидность эритроцитов, иногда обнаруживают серповидные формы. Отмечается ретикулоцитоз, повышенное содержание непрямого билирубина. Обнаруживается патологический гемоглобин S. В костном мозге увеличено содержание эритрокариоцитов.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатииSможет протекать бессимптомно. Анемию и морфологические изменения эритроцитов обнаруживают у больных только в условиях гипоксии (тяжелая пневмония, операции, подъем в горы, тяжелая физическая нагрузка, полеты на самолетах и др.). У некоторых больных возникает гематурия вследствие мелких инфарктов сосудов почек. Патологического гемоглобина в эритроцитах этих больных очень мало.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии (ГА) приобретенныеразделяют на:

• анемии, связанные с воздействием антител;
• анемии, связанные с соматической мутацией;
• анемии, связанные с механическим или химическим повреждением эритроцитов;
• анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами или дефицитом витаминов.

Чаще всего они имеют иммунную природу.

Иммунные ГА включают 4 варианта: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.

Изоиммунный вариант наблюдается в тех случаях, когда реципиенту перелиты эритроциты и клетки донора, несовместимые по системе АВО. При этом клетки донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора, т. е. гемолизу подвергаются эритроциты донора в крови реципиента (больного). Подобная ситуация возможна при антигенной несовместимости клеток крови матери и плода.

Трансиммунная ГА развивается у плода, имеющего одинаковые антигены с материнскими, если мать страдает аутоиммунной ГА; при этом антитела матери через плаценту проникают в организм плода и оказывают разрушительное действие на его эритроциты.

Гетероиммунная ГА отличается тем, что антитела направлены не против эритроцитов, а против антигена, фиксированного на эритроцитах (например, лекарственного препарата); в ходе реакции антиген- антитело разрушаются и эритроциты.

Аутоиммунная ГА бывает в тех случаях, когда образующиеся антитела направлены против собственных неизмененных антигенов, конкретно - против нормальной антигенной структуры клеток эритропоэза: эритрокариоцитов или эритроцитов периферической крови. Антитела могут быть представлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, полными Холодовыми агглютининами и двухфазными гемолизинами.

Иммунные различия между вариантами заключаются в наличии или отсутствии предсуществующих антител против эритроцитов у больного (гемолитическая болезнь новорожденных, гаптеновая ГА и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при наличии антигенных различий эритроцитов матери и плода, когда образующиеся у матери антитела против эритроцитов плода проникают через плаценту и разрушают их. Антитела могут иметь направленность против антигенов системы резус D, реже - антигенов С, Е и против групповых антигенов А и В. ГА АВО встречается одинаково часто у первенцев и при всех последующих родах, а связанная с резус-конфликтом возрастает при повторных родах.

У новорожденных с гемолитической болезнью обнаруживаются увеличенная печень и селезенка, в 1 -е сутки развивается желтуха. Как проявление ГА возникают кардиомегалия и недостаточность кровообращения вплоть до анасарки. Тяжелым признаком гемолитической болезни является желтуха с увеличением высокотоксичного для ребенка непрямого билирубина. Вследствие этого возникают поражения нервной системы (судороги, гипертонус, нистагм). У выживших после тяжелой желтухи страдает интеллект, развивается глухота и спастичность мышц. При легкой форме болезни могут быть минимальными анемия, желтушность, увеличение печени и селезенки. ГА АВО протекает значительно легче, чем при резус-несовместимости.

Диагностика', в анализах крови отмечается снижение уровня гемо­глобина различной степени, значительное увеличение числа ретикулоцитов, появление эритрокариоцитов, а иногда и мегалобластов. Постоянны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, анизоцитоз, полихромазия. При ГА АВО появляются сфероциты. При иммунологическом исследовании определяются антитела к эритроцитам. При амниоцентезе возможна антенатальная диагностика гемолитической болезни, развивающейся у плода.

Аутоиммунные ГА возникают при срыве иммунологической толе­рантности, когда становится возможной выработка аутоантител против эритроцитов или эритрокариоцитов. Различают идиопатические ауто­иммунные ГА, если отсутствует очевидная причина болезни, и симпто­матические, при которых аутоиммунный гемолиз вызывается другими заболеваниями (гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, иммунодефицитные состояния). Женщины болеют чаще.

ГА с неполными тепловыми агглютининами может возникать по-разному: от внезапного острейшего начала с лихорадкой, болями в сердце и пояснице, одышкой, увеличением лимфатических узлов, тахикардией, слабостью, быстро развивающейся желтухой до медленного, когда исподволь возникают артралгии, увеличение сердца, желтуха, гепато- и спленомегалия.

Диагностика:при возникновении острого гемолитического криза уровень гемоглобина может снижаться до крайне низких значений (< 50 г/л), отмечаются ретикулоцитоз, микросфероцитоз. Лейкоцитоз наблюдается от умеренного (при хронических формах) до гиперлейкоцитоза (при острых формах болезни). Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Содержание билирубина в биохимическом анализе крови повышено (в основном за счет непрямого билирубина) у большинства больных. В моче увеличено содержание уробилина (непостоянно), в кале возрастает количество стеркобилина. Может выявляться неспецифическиположительная реакция Вассермана.

ГА с полными Холодовыми агглютининаминачинается постепенно: появляются слабость, быстрая утомляемость, непереносимость холода. Часто возникает типичный синдром Рейно с сильными болями в конечностях. При длительном воздействии холода возможно развитие гангрены пальцев. Иногда отмечаются гепато- и спленомегалия. Наиболее ярко симптомы болезни выражены зимой. Летом может быть ремиссия болезни. Нередко признаки ГА такого типа возникают в период вирусной инфекции (грипп, инфекционный мононуклеоз) с последующим исчезновением в фазе реконвалесценции. Выздоровления от идиопатической формы ГА не бывает, но и смертельные исходы практически не отмечаются.

Диагностика:умеренная анемия с признаками повышенного гемолиза и резкое ускорение СОЭ. В белковых фракциях крови может быть обнаружен М-градиент (содержит холодовые агглютинины). Нередко наблюдается аутоагглютинация в мазке крови. Диагноз уточняется определением в сыворотке крови титра полных холодовых антител (класса IgM).

Болезнь Маркиафавы - Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия, - редкая форма приобретенной ГА. Она поражает лиц разного возраста. Причиной внутрисосудистого гемолиза эритроцитов считают их дефект, выражающийся в повышенной чувствительности к воздействию агглютининов и гемолизинов. Наиболее хрупкими при этой болезни оказываются ретикулоциты, в то время как зрелые эритроциты бывают здоровы. Болезнь начинается постепенно: появляются слабость, недомогание, головокружение, головная боль. Характерны кризы: они появляются после сна (ночью имеет место физиологический ацидоз), протекают с выраженным болевым синдромом в поясничной области, выделением мочи черного цвета, в которой при обследовании обнаруживают гемосидерин, свободный гемоглобин и железо. Возможны тромботические осложнения: тромбоз периферических вен, воротной вены, вен печени (синдром Бадда - Киари), а также брыжеечных и церебральных вен. Тромботические осложнения - самая частая причина смерти больного при болезни Маркиафа- вы - Микели. Кризы иногда провоцируются инфекцией, приемом препаратов железа. Лицо больных бледно, одутловато; могут быть увеличены печень и селезенка. Вне криза общее состояние больного обычно удовлетворительное. При более редком варианте даже в период ремиссии уровень гемоглобина бывает низким и соответственно страдает общее состояние. Существует возможность добиться полной клинической ремиссии.

Диагностика: в клиническом анализе крови уровень гемоглобина при обострении резко снижается и нормализуется в период ремиссии; у половины больных цветовой показатель близок к норме; несколько увеличено содержание ретикулоцитов; обычна значительная лейкопения (за счет нейтрофилов), снижена фагоцитарная активность нейтрофилов; отмечается умеренная тромбоцитопения. В моче увеличено содержание гемоглобина и гемосидерина. Уровень железа сыворотки зависит от стадии болезни, выраженности внутрисосудистого гемолиза.

ГА, вызванные внедрением микробов в эритроцит

Наиболее известной формой паразитарного воздействия на эритроциты является малярия. Малярийные плазмодии, развивающиеся внутри эритроцитов, приводят к их разрушению и развитию гемолитического криза. Это сопровождается лихорадкой, сердцебиением, спутанностью сознания, умеренной анемией и желтухой.

Лихорадка Ороя - заболевание, вызываемое микробом бартонеллой. Оно характеризуется тем, что микроорганизм, переносимый насекомым, проникает в эритроцит, вызывает там определенные нарушения, которые и приводят к деструкции клетки. Заболевание сопровождается головной болью, лихорадкой, ознобом, помрачением сознания и острой анемизацией. У перенесших лихорадку впоследствии формируются ангиоматозные бородавки, сходные с теми, которые бывают при саркоме Капоши.

Диагностика: в крови выявляется макроцитоз, пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов. При микроскопии крови выявляются многочисленные микроорганизмы.

ГА вследствие воздействия токсинов

Существуют ГА, возникающие при воздействии химических веществ: мышьяка, свинца, хлоратов. Реже встречаются ГА, вызванные отравлением кислотами, случайным или намеренным (суицид) приемом уксусной кислоты, укусами змей, дефицитом витамина Е.

Описаны случаи ускоренного разрушения эритроцитов при септических состояниях. Наиболее выраженный гемолиз - при поражении клостридиями. Этот микроб обладает способностью нарушать целостность мембраны эритроцитов, вызывая разрушение клетки. Гемолиз может возникать при действии бактериальных токсинов в ходе сепсиса, вызванного гемолитическим стрептококком, пневмококком, стафилококком, кишечной палочкой.

Диагностика:нормоцитарнаянормохромная анемия. В биохимическом анализе крови повышено содержание свободного билирубина и железа.

ГА вследствие воздействия физических факторов

Описаны случаи ускоренного механического разрушения эритроцитов у лиц с протезами клапанов сердца и даже у больных с выраженной кальцификацией клапанов. Гемолиз отмечался у отдельных лиц после интенсивной длительной ходьбы по твердой поверхности. Выявлены случаи этой патологии после операций с применением аппарата искусственного кровообращения. Часто гемолиз отмечался при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями проходимости сосудов: при различных микроангиопатиях (тромботической тромбоцитопенической пурпуре), болезни Мошковиц, гемолитико-уремическом синдроме, эклампсии, узелковом периартериите и др. При этом адгезия и агрегация тромбоцитов активированы, как и система свертывания крови и образования тромбина. Развивается ДВС-синдром с травматизацией эритроцитов, в результате чего они фрагментируются.

Диагностика: анемия, наличие шизоцитов в мазке периферической крови. В биохимическом анализе - повышение концентрации свободного билирубина.

Апластические анемии

Апластические анемии (АА) - нормохромныенормоцитарные анемии, сочетающиеся с низким уровнем ретикулоцитов в периферической крови. Это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются резким угнетением кроветворения.

Патогенез

Происходит поражение костного мозга на уровне унипотентной клетки - предшественницы гемопоэза - вследствие:

• появления ингибиторов роста гемопоэтических клеток;
• появления антител против клеток-предшественниц;
• нарушения микроокружения стволовой клетки;
• внутреннего дефекта стволовых клеток.

Классификация

I. Наследственные АА:

А. Наследственная с тотальным поражением гемопоэза:

• наследственная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фан- кони);
• наследственная семейная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена - Дамешека).

Б. Наследственная парциальная гипопластическая анемия с из­бирательным поражением эритропоэза (анемия Даймонда - Блекфена).

II. Приобретенные АА:

А. С общим поражением гемопоэза: острая, подострая, хроническая.

Б. С избирательным поражением эритропоэза - парциальная; чистая приобретенная красноклеточная гипопластическая анемия.

По тяжести теченияАА делятся:

• на тяжелые, при которых количество гранулоцитов менее 0,5 х 10⁹/л, тромбоцитов - менее 10x10⁹/л, ретикулоцитов - менее 1 %; в кост­номозговом пунктате мало клеток; негемопоэтические клетки составляют более 65%;
• формы с лучшими показателями относятся к нетяжелым.

По числу нейтрофиловразличают:

• очень тяжелую форму, когда количество нейтрофилов менее 0,2 х х 10⁹/л;
• умеренно тяжелую форму, когда количество нейтрофилов находится в пределах 0,2-0,5 х 10⁹/л.

Этиология:

1) в 50% случаев этиология остается неизвестной;

2) наследственные АА с наследственным поражением стволовой клетки, в связи с чем колониеобразующая способность костного мозга понижена;

3) приобретенные АА вследствие:

• воздействия ионизирующего излучения;
• воздействия миелотоксических ядов (бензола, паров ртути, продуктов нефти);
• приема лекарственных препаратов (сульфаниламидов, цитостатиков, левомицетина, стрептомицина, больших доз иммунодепрессантов, анальгина, противотуберкулезных средств);
• вирусных инфекций (грипп, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, парвовирус и др.);
• беременности;
• гипотиреоза, тимомы, зоба Хашимото;
• хронической почечной недостаточности;
• остеопороза.

Клиническая картина

Наследственные АА

Анемия Фанкони- патология, наследуемая по аутосомно-рецессивномутипу. Она характеризуется прогрессирующей панцитопенией, сочетающейся с врожденными дефектами развития. Заболевание про­является обычно с 4-10 лет или ранее. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, склонность к простудным заболеваниям. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены.

Особенности анемии Фанкони:

• врожденные дефекты развития: микрофтальмия, отсутствие радиальной кости и большого пальца руки (ТАР-синдром);
• множественные соматические аномалии, в т. ч. врожденные пороки сердца, гипоплазия почек и мочевыводящих путей, умственная неполноценность;
• дефекты формирования скелета;
• гиперпигментация кожи;
• предрасположенность к неопластическим процессам.

Течение болезни хроническое, продолжительность жизни - 1-18 лет. Смерть наступает от кровотечения, случайных инфекций.

Диагностика:в анализе крови - нормохромная анемия, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу, иногда - шизоцитоз, количество ретикулоцитов сначала увеличено до 2,5%, в дальнейшем развива­ется ретикулоцитопения вплоть до полного отсутствия. Возможен скрытый гемолиз, без гипербилирубинемии и спленомегалии, но с наличием ретикулоцитоза; выраженная лейкопения, тромбоцитопения; СОЭ увеличена до 65-80 мм/ч. В пунктате костного мозга мало клеток, что подтверждается и при трепанобиопсии. В миелограмме повышено содержание плазматических клеток, липофагов, пигмен- тофагов. Количество клеток гранулоцитарного ростка значительно снижено.

Анемия Эстрена- Дамешекапротекает с общим поражением гемопоэза, но без врожденных аномалий развития. Встречается редко.

Анемия Даймонда- Блекфенахарактеризуется избирательным поражением эритропоэза; иногда сопровождается поражением скелета и глаз. Клинически характерно отсутствие кровоточивости. При осмотре - сероватый цвет кожи, а также гепато- и спленомегалия вследствие гемосидероза.

Диагностика:в общем анализе крови - тяжелая АА, содержание гемоглобина снижено до 14 г/л, количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме. В миелограмме содержание эритрокариоцитов уменьшено, соотношение лейкоцитов/эритроцитов резко увеличивается до 100: 1 (в норме 3-4: 1).

Приобретенные АА с общим поражением гемопоэза

Острая АА:начало бурное, резко выражен геморрагический синдром (носовые, кожные, кишечные, почечные кровотечения). Высокая лихорадка при присоединении некротических процессов (ангина, деструктивная пневмония и др.). В течение нескольких дней развивается панцитопения. Смерть наступает через 4-8 нед. от начала заболевания.

Диагностика: в миелограмме - задержка созревания клеток гранулоцитарного ростка, мегакариоциты отсутствуют, количество эритрокариоцитов резко уменьшено. В дальнейшем нарастает количество ретикулярных клеток, плазмоцитов, развивается относительный лимфоцитоз.

Подострая форма АА отличается более медленным развитием цитопенического синдрома, менее выраженной кровоточивостью. Продолжительность жизни - 3-13 мес.

Хроническая гипопластическая анемия. Заболевание может начаться в любом возрасте, но чаще развивается у взрослых людей; провоцируется инфекционными процессами. Течение хроническое, иногда бывает длительная ремиссия; рецидив может быть спровоцирован стрессами или случайной инфекцией даже через несколько лет после выздоровления. Начало постепенное, прежде всего появляются астенический синдром, головокружение, бледность кожных покровов, нерезко выражен геморрагический синдром. Периферические лимфоузлы могут увеличиваться за счет воспалительного процесса (например, при ангине). Селезенка не увеличена.

Диагностика:в анализе крови - анемия, ретикулоцитоз, умеренное снижение лейкоцитов за счет гранулоцитов, тромбоцитопения. Постепенно панцитопения становится выраженной. Общая клеточность в пунктате костного мозга остается в норме или уменьшена; содержание гранулоцитов умеренно снижено с задержкой их созревания; количество мегакариоцитов уменьшено, а содержание лимфоцитов, плазматических клеток увеличено.

Диагностика

Диагностика АА также проводится путем исключения других возможных причин панцитопении:

1) выявлена спленомегалия - необходимо дальнейшее исследование для выявления и/или исключения гиперспленизма;

2) мегалобластные анемии исключаются и/или подтверждаются морфологическими особенностями клеток крови и костного мозга;

3) исследование миелограммы в пользу или против:

• миелодиспластического синдрома («рефрактерной» анемии) - выявление повышенного содержания властных клеток;
• гемобластозов (лейкозов);
• метастазов опухолей;

4) анемия при отравлении свинцом: отличительные признаки - гипохромия, ретикулоцитоз, сидеробласты в костном мозге;

5) лейкопения и агранулоцитоз: отличительный признак - угнетение только лейкопоэза;

6) парциальную красноклеточную аплазию костного мозга отличает изолированное угнетение ростка костного мозга, т. е. количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме.

Тщательный сбор анамнеза способствует исключению или подтверждению:

• токсического или радиационного поражения костного мозга;
• инфекционных и аутоиммунных заболеваний.

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром (МДС) - термин, объединяющий группу гетерогенных опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается ранний полипотентный или миелоидный предшественник. Общие признаки этого состояния: увеличение пролиферации и нарушение созревания гемопоэтических клеток, ведущие к неэффективному гемопоэзу, что в периферической крови проявляется цитопенией.

Классификация

1. Рефрактерная анемия: содержание бластов в периферической крови < 1%, в костном мозге - < 5%.

2. Рефрактерная анемия с избытком кольцевидных сидеробластов: содержание бластов как в первом варианте, но не менее чем в 15% эритрокариоцитов, определяется круговое расположение железосодержащих гранул.

1. Рефрактерная анемия с увеличением содержания бластов: содержание бластов в периферической крови < 5%, в костном мозге 5-20%.
2. Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов в стадии трансформации в острый лейкоз: количество бластов в периферической крови > 5%, в костном мозге - 20-30%.
3. Хронический миелолейкоз: в периферической крови бластов 1 х 10⁹/л.

МДС выделен в отдельную группу из-за того, что в некоторых случаях не удается добиться положительного результата при лечении анемии и в то же время исключены другие причины ее развития (опухоли, системные заболевания соединительной ткани и др.). Во всех случаях анемии, рефрактерной к лечению, следует заподозрить МДС.

В клинической картине присутствуют анемический, геморрагический синдромы, предрасположенность к инфекциям, снижение веса и лихорадка. У некоторых больных отмечается увеличение печени и селезенки. При всех вариантах МДС возможно развитие аутоиммунного процесса: васкулита, полисерозита и др.

Диагностический алгоритм включает: общий анализ крови, ци­тологическое и биопсийное исследование костного мозга, цитохимическое исследование клеток гемопоэза, цитогенетическое исследование костного мозга. В целях исключения МДС как неопластического процесса проводят эндоскопическое исследование ЖКТ, УЗИ печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов; иммунодиагностику вирусных гепатитов.

Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) встречается при хрониче­ских воспалительных процессах в различных органах (легких, почках, печени), в т. ч. вызванных инфекционными агентами, при системных заболеваниях соединительной ткани, эндокринной патологии и новообразованиях разных локализаций и т. д. В патогенезе чаще имеет место сочетание нескольких факторов, ведущих к анемии.

Анемии при хронических воспалительных (в т. ч. инфекционных) заболеванияхчаще всего развиваются при гнойных заболеваниях легких, почек и других органов спустя месяц после начала болезни. Гемоглобин снижается до 110-90 г/л; анемия нормохромная, нормоцитарная. Содержание сывороточного железа снижено, содержание сидероцитов в костном мозге в норме (в отличие от железодефицитной анемии). В некоторых случаях анемия становится ведущим симптомом скрыто протекающего заболевания, например латентно текущих болезней мочевыводящей системы (особенно у пожилых), ин­фекционного эндокардита, нагноительных процессов в брюшной полости.

Анемия в терминальной стадии хронической почечной недостаточ­ностинаблюдается у каждого больного. Патогенез ее связан с несколькими механизмами: с токсическим влиянием на эритропоэз, с потерей железа с эритроцитами при гематурии и при программном гемодиализе, при ДВС-синдроме, когда наблюдаются и кровоточивость, и гемолиз.

Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани(наиболее часто встречается при ревматоидном артрите) обусловлена нарушением синтеза эритропоэтина, дефицитом железа вследствие кровопотери из язв и эрозий ЖКТ, развивающихся при длительном приеме противовоспалительных средств, дефицитом витамина В12 за счет снижения кислото- и ферментообразующей функции желудка в результате атрофического гастрита.

Анемии при хроническом гепатите и циррозе печениразвиваются при кровопотере из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (железодефицитные анемии), у некоторых больных возможен дефицит фолиевой кислоты, в то время как уровень витамина В12 повышен за счет его выхода из гепатоцитов (мегалобластная анемия); при аутоиммунных гепатитах, явлениях гиперспленизма анемия имеет аутоиммунный характер.

Эндокринная патология(гипотиреоз, гипокортицизм, гипопитуитаризм) часто сопровождаются анемией. На фоне гипотиреоза она обусловлена снижением выработки эритропоэтина, нарушением всасывания железа, а также действием антител против витамина В12.

Анемия при злокачественных новообразованияхимеет многофакторный характер. В ее патогенезе важную роль играют хроническая кровопотеря, дефицит витамина В12 (при раке желудка), гемолиз. Возможно развитие анемии в результате вытеснения костномозгового кроветворения метастатическими опухолевыми клетками, а также на фоне приема цитостатиков.

Таким образом, анемия при хронических заболеваниях внутренних органов различной этиологии может иметь черты всех ее вариантов, кроме того, различные варианты анемии могут сочетаться.

Диагностика

Оптимальный диагностический алгоритм при доказанной у больного АХЗ:

1. Исключение гемолитического характера анемии на основании исследования билирубина, ретикулоцитов и наличия стеркобилина в кале.

2. При исключении гемолиза тактику определяют, исходя из картины периферической крови. При низком цветовом показателе выясняется уровень сывороточного железа. Его снижение обязывает искать причину гипохромии (источник кровоточивости, дефект питания, наличие опухоли, хроническая инфекция). При повышенном цветовом показателе и панцитопении необходима стернальная пункция. Она позволит подтвердить мегалобластную трансформацию костного мозга или лейкемию.

1. Мегалобластное кроветворение обязывает исключать опухоль желудка, глистную инвазию (широкий лентец).

4. Отрицательные результаты предшествующих этапов обследования являются показаниями к трепанобиопсии.

5. Для анализа компенсаторной активности эритропоэза и оценки эффективности последующей терапии обязательно определение в крови уровня ретикулоцитов и его динамики.

6. В обязательном порядке необходимо изучать морфологию эритроцитов в мазке периферической крови.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав