АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ СПКЯ

Консервативные методы лечения

1. Диетотерапия, направленная на снижение массы тела: ограничение калорийности до 1200—1800 ккал/сут; резкое ограничение легкоусвояемых углеводов: сахар заменить ксилитом или сорбитом; уменьшение количества жиров до 80 г, употребление жиров преимущественно растительного происхождения; повышение в рационе содержания белка; ограничение поваренной соли до 5 г/сут; исключение пряностей, крепких бульонов, коп-ченостей и солений; исключение алкогольных напитков; 5—6 разовый режим питания; разгрузочные дни 2—3 раза в неделю.

2. Регуляция менструального цикла.

Применяют оральные комбинированные контрацептивы последнего поколения, не обладающие андрогенным действием. Они увеличивают концентрацию эстрогенов за счет повышения содержания ГСПС, защищают эндометрий (т.к. в условиях ано-вуляции и относительной гиперэстрогении велика вероятность развития гиперплазии эндометрия). Используют препараты с низким содержанием эстрогенов (не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й день цикла короткими курсами по 3 месяца с последующим перерывом 1 мес: марвелон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена); фемоден (этинилэстрадиола — 30 мкг, гестодена — 75 мкг); жанин (эти-нилэстридиол — 30 мкг, диеногест — 20 мкг).

3. Стимуляция овуляции:

а) стимуляция овуляции кломифеном и хорионичес-

ким гонадотропином:

кломифен (клостилбегид) — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 19-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов.

Для усиления эффекта назначают хорионический гонадо-тропин: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xopu-гонина на 12,14,16 день цикла или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла. При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличина в 2 раза (во 2-м цикле) и в 3 раза (в 3-м цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии допустимо назначение гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: прегнин — по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.; норэтистерон (норко-лут) — по 0,005 г 2 раз/сут.; оргаметрил (линестриол) — 0,005 г 1 раз/сут.; прогестерон — 1 мл 2,5% р-ра в/м через день, 5 дней; 17-ОПК— 1 мл 12,5% раствора в/м однократно; дидрогестерон (дуфастон) — по 10—20 мг (1-2 табл.); утрожестан — по 200— 300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1—2 вечером — per vaginum).

Курс лечения — 6 циклов. Контроль гиперстимуляции яичников!

б) стимуляция овуляции фенобарбиталом — по 200мг/

сут,в течение 6 недель с последующим переходом на

50 мг/сут.;

в) стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф,

менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хоригонин, профази, прегнин): менопаузалъный го-надотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин)-назначают с первых 7 дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150—225 ME. При созревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день; г) стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пер-гонал, пергогрин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази): пергонал (по 75 ME ФСГ и 75хМЕ ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной реакции в течение 7—12 дней; пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема. При созревании фолликула (d — 22—25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день. У пациенток с СПКЯ и высоким уровнем Л Г для стимуляции овуляции применяют последовательное назначение агонистов ГнРГ и ФСГ. Предварительная десенситизация гипофиза под влиянием аГнРГ повышает частоту овуляции после введения препаратов ФСГ:

- гозерелин (золадекс) — выпускается в виде специального депо-препарата— стержня, содержащего 3,6 или 10,8 мг гозерелина ацетата, который вводят подкожно в переднюю стенку живота 1 раз в месяц на протяжении 2—4 месяцев;

- трипторелин (декапептил, диферелин) — вводят по 525 мкг подкожно ежедневно в течение 7 дней, затем в поддерживающей дозе (105 мкг) ежедневно;

- декапептил-депо (в 1 шприце содержится 3,75 мг трипто-релина и полимерный депонирующий наполнитель) — вводят подкожно или внутримышечно, по 1-й инъекции (3,75 мг) каждые 28 дней;

- бусерелин — вводят подкожно по 500 мкг 3 раза в сутки, через 8 часов в течение 7 дней. На 8-й день лечения переходят на интраназальное введение бусерелина в суточной дозе 1,2 г в 4 приема;

- даназол (производное синтетического стероида 17-а-этинилтестостерона). Назначается по 200-300 мг в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением дозы до 100 мг в сутки в течение 2 месяцев ежедневно, затем на протяжении еще 2 месяцев по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла;

- нафарелин (синарел) — спрей для эндоназального введения в дозе 400 мг/сутки, в 2 приема;

- лейкопролид (люпрон) — в/м 3,75 мг 1 раз в месяц.

После назначения аГнРГ в течении 1—3 месяцев проводят стимуляцию овуляции с помощью препаратов ФСГ.

4. Лечение гирсутизма.

Препаратом выбора для пациенток с СПКЯ является: Диане—35, содержащий антиандроген (2 мг ципротерона ацетата) в комбинации с эстрогеном (35 мкг этинилэстрадиола). Ципротерона ацетат (ЦПА), входящий в состав этого препарата, является производным гипероксипрогестерона и, кроме того, обладает высокой антиандрогенной активностью. Механизм действия ЦПА заключается в его конкуренции с эндогенными активными андрогенами за места связывания со специфическими рецепторами, блокада которых препятствует действию андрогенов на клеточном уровне.

При выраженном гирсутизме рекомендуется комбинирования терапия андрокуром (чистым ЦПА) в дозе 10-25 мг с 1-го по 15-й день цикла с одновременным применением Диане—35 в течение 21 дня. При достижении желаемого контроля роста волос дозу ЦПА снижают и в качестве поддерживающей терапии продолжают лечение препаратом «Диане—35».

Для снижения гирсутизма рекомендуют терапию верошпи-роном в дозе 50—100 мг/сутки. В этой дозе верошпирон блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрогены. Эффект наблюдается через 6 месяцев — 1,5 года.

5. Лечение метаболического синдрома.

Целью лечения больных с метаболическим синдромом является максимальное снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гипогликемизирующий эффект при применении метформина связан с замедлением всасывания глюкозы в пищеварительном тракте, потенцированием периферического действия эндо- или экзогенного инсулина вследствие повышения его связывания с инсулиновыми рецепторами, торможения синтеза глюкозы в печени, а также усиление анаэробного гликолиза в периферических тканях.

Метформин (сиофор) — внутрь во время еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10—14 дней.

6. Антиоксиданти:

• метионин по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до еды, 10—15 дней;

• липоевая кислота по 25 мг 2—3 раз/сут. после еды, 20 дней;

• аскорбиновая кислота по 200 мг (4 табл.) в день;

в токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

7. Витаминотерапия:

• тиамина гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5% раствор по 1 мл в/м через день №10 или в таблетках. По 10 мг 1—2 раз/сут., 3 недели.

• фолиевая кислота по 1 мг 2—3 раз/сут., 3 недели;

• никотинамид по 25 мг 2 раз/сут. или по 15 мг на день, 2—3 недели;

• цианкобаламина гидрохлорид по 30— 100 мкг 2—3 раза в неделю.

Хирургические методы лечения ПКЯ

1. Клиновидная резекция яичника

Показанием к операции является отсутствие эффекта от консервативной терапии. Техника: после выведения яичника в рану, он удерживается или рукой оператора, или марлевой полоской вокруг ворот яичника. Клиновидно иссекают ткани яичника почти до его ворот. Удаляют 2/3 обьема яичника. Целость его восстанавливают путем наложения тонких кетгутовых швов круглой крутой иглой. Первый вкол производят с захватом дна раны, второй — поверхностно. При завязывании шва края яичника хорошо сопоставляют. Завязывать нити нужно после наложения всех швов, так как если завязать только первый ряд швов, то трудно захватить дно раны яичника.

2. Декортикация яичника

При наличии склерокистозной оболочки производят так называемую декортикацию плотной поверхностной оболочки. С этой целью скальпелем или ножницами удаляют измененную белочную оболочку яичников, фолликулы прокалывают иглой, края ушивают кетгутовыми лигатурами.

3. Эндохирургическая стимуляция овуляции при синдроме Штейна — Левенталя

При лечении синдрома Штейна-Левенталя применяется метод двустороннего иглового аспирационного дренирования кистозных фолликулов в сочетании с двусторонней клиновидной резекцией 1\2 части яичников с использованием биполярного тока в режиме резания и коагуляции. Лапароскопический доступ осуществляется с помощью 4 троакаров: двух диаметром 11 мм, двух — 5 мм. После создания пневмоперитониума лапароскоп с подсоединенной видеокамерой вводится через разрез в зоне пупка, а другие разрезы располагаются над лобком, в 5— 6 см от срединной линии живота. Надлобковый (5 мм) и левый латеральный (5 мм) разрезы используются для рабочих инструментов, фиксации яичников и выполнения манипуляций на них, правый латеральный разрез (11 мм) — для орошения и санации брюшной полости и удаления резецированных частей яичников. Яичник фиксируется захватывающими зажимами. Через надлобковый троакар вводится игла для аспирационного дренирования, соединенная с емкостью для забора фолликулярной жидкости и вакуумным электроотсосом. Производится иг-ловая пункция и аспирационное дренирование всех кистозных включений электроотсосом под контролем трансвагинального УЗИ. Затем осуществляется двусторонняя резекция части яичника коагулятором типа «двойной крючок» с применением биполярного тока в режиме «резания». Дополнительный гемостаз раневой поверхности яичника проводится этим же коагулятором с применением биполярного тока в режиме «коагуляции».

Клиновидная резекция и коагуляционный гемостаз выполняются при постоянном орошении рассекаемых и коагулируемых поверхностей холодным раствором фурацилина.

4.Лапароскопическая эндотермокоагуляция в лечении СПКЯ

Перед началом лапароскопии в матку вводится манипулятор. Через иглу Вереша, введенную в нижний край пупка, ин-суфлируется С02. Для безопасного введения первого троакара в области нижнего края пупка внутрибрюшное давление повышают до 15—17 мм.рт.ст. и удерживают на уровне 12—14 мм. рт.ст. с помощью лапарофлатора. Затем в правой и левой подвздошной области латеральнее локализации эпигастральных сосудов дополнительно осуществляются 2 пункции троакарами диаметром 5 мм. Больная помещается в положение Тренделенбурга, проводится диагностическая лапароскопия, включающая хро-мосальпингоскопию. Перед эндотермокоагуляцией проводится расширенная биопсия яичников. Для гистологического исследования из каждого яичника иссекают кусочки ткани в виде клина размером 2 х 1 х 1 см. Раневая поверхность коагулируется точечным электродом Сема («Winsar», Германия). В качестве электрода используется миомэнуклеатор Сема (размеры рабочей поверхности 5x15 мм). Электрод располагается перпендикулярно к яичнику, вводится радиально на глубину 7-Ю мм, отверстия располагаются на расстоянии 10—12 мм друг от друга. Первые 2 пункции производятся в области полюсов яичника, в направлении его длинника на глубину 15 мм. Температура рабочей поверхности электрода 120 °С, длительность каждой коагуляции — 10—15 с, в среднем проводится 8-12 коагуляций. По окончании процедуры на одном яичнике, те же манипуляции выполняются на втором. Затем брюшная полость промывается с помощью аквапуратора 0,9 % раствором натрия хлорида (t = 37-38 °С).

Физиотерапия СПКЯ

При первичном СПКЯ применяют галъванофорез стекловидного тела или лидазы (активирует ферментативную систему гонад). Электроды размещают в надлобковой области. Процедуру проводят ежедневно в течение 15 дней.

При СПКЯ центрального генеза назначают:

1. Эндоназалъный гальванофорез витамина В1 (витамин В1 улучшает обмен веществ и нервно-рефлекторную регуляцию, что при эндоназальном введении влияет на гипоталамо-гипофизарные образования). Курс 10—15 процедур.

2. Магнитотерапию на воротниковую зону (магнитное поле вызывает ускорение кровотока, имеет сосудорасширяющее, гипотензивное действие, а также неспецефическое действие на гипоталамо-гипофизарную систему). Ежедневно, курс 12— 15 процедур. При возобновлении менструальной функции в дальнейшем воздействуют только на воротниковую зону.

3. Водолечение. Показаны хлоридно-натриевые, изумрудные, морские (соляные), хвойные и фитованны. Механизм действия: седативное, болеутоляющее, противовоспалительное, гипосенсибилирующее и спазмолитическое действие. Методика проведения: t воды — 34—36 °С, длительность — 10—15 мин.; курс — 10—15 ванн.

4. Души: дождевой, струйный (душ Шарко); веерообразный шотландский, циркулярный, t° воды — 31—38 °С, ежедневно, курс — 10—15 процедур.

При всех видах СПКЯ:

1. СМТ-электрофорез области придатков экстрактом плаценты. Механизм действия: улучшение кровообращения, лимфоотока, увеличивает проницаемость тканей и усвоение веществ экстракта плаценты, которые транспортируются кровью. Лекарственное вещество вводится с 2-х полюсов с добавлением буферного раствора (3% р-р соды) по 10 мл на прокладку. Силу тока подбирают индивидуально — до возникновения слабой вибрации (8-12 м). Ежедневно, курс 10-15 процедур.

2. Массаж (улучшает трофику, нервную проводимость, процессы регенерации). Применяют общий массаж, массаж конечностей, зон роста, воротниковой зоны и мышц спины.

////////******//////////

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 403 | Нарушение авторских прав