АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение повреждений груди

Стоит помнить, что в большинстве случаев проникающие ранения груди сопровождаются повреждением, в первую очередь, легких, сердца, больших сосудов.

Неотложная врачебная помощь:

1. На месте события на рану груди (при открытом пневмотораксе) налагают асептическую повязку, а для остановки кровотечения - давлящую. Перед наложением окклюзионной повязки края раны обрабатывают (если есть такая возможность) раствором антисептика, рану закрывают несколькими стерильными салфетками, а затем накладывают черепицеподобные полоски из пластыря. За нехватки пластыря под стерильные салфетки накладывают кусок полиэтиленовой пленки, клеенки, целлофана. Повязку закрепляют тугим бинтованием груди больного. Хорошим герметизирующим свойством владеют марлевые салфетки, насыщенные мазями какого-нибудь фармакологического действия. Жировые компоненты и марлевые салфетки - один из видов импровизированных окклюзионныхповязок.

2. При открытом пневмотораксе налагают окклюзионную повязку; за показаниями проводят искусственное дыхание сквозь S-подобный воздуховод.

3. При напряженном пневмотораксе необходим немедленный перевод его в открытый пневмоторакс путем введения в плевральную полость иглы Дюфо или тонкого катетера (фиксированного к коже) в II межреберье по средней ключичной линии. К свободному концу иглы присоединяют аспирационную систему, а на ее конец - резиновый клапан (палец от хирургической перчатки, напальчник), в случае необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

4. Назначаютобезболивающие препараты, при необходимости выполняют вагосимпатичну блокаду.

5. Пунктируют или катетеризуют вену и начинают инфузионную противошоковую терапию.

6. Транспортируют потерпевшего в лечебное учреждение в лежащем положении на ношах.

Все перечисленные мероприятия не должны препятствовать транспортировке потерпевшего в лечебное учреждение, поскольку, чем раньше он туда будет доставлен, тем больше вероятность успешного результата лечения.

Общие принципы лечения потерпевших с открытой травмой груди в условиях хирургического стационара включают:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- пополнение кровопотери;

- эффективная поддержка проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антибактериальную и поддерживающую терапию.

При этом в каждой из групп потерпевших с повреждениями груди, наряду с сохранением общих принципов, есть свои отличительные принципы лечения.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от состояния потерпевшего и объема кровопотери. Однако общим для всех является обязательное дренирование плевральной полости дренажными трубками диаметром 10 мм.

Для большинства потерпевших с проникающими ранениями груди нужна первичная хирургическая обработка раны. Она включает послойное рассекание тканей сквозь раневой канал, высекание нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц. Делают резекцию поврежденных ребер, удаляют кровь, которая вылилась, и сгустки, инородные тела с обязательным обеспечением гемостазу. Хирургическую обработку можно не применять при сквозных и слепых ранениях без рваных краев, диаметре входного отверстия не больше 2-2,5 см, отсутствия открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов. Раны промывают растворами антисептиков и налагают асептическую повязку.

Потерпевшим с закрытым пневмотораксом осуществляют дренирование плевральной полости трубкой діаметром 0,5-0,6 см в II межреберье по средней ключичной линии с последующей активной аспирацией.

При гемотораксе и гемопневмотораксе характер лечения зависит от общего состояния потерпевшего и объема кровопотери. Общим условием является обязательное дренирование плевральной полости в VIII межреберье по средней подмышечной линии трубкой диаметром 10мм и в II межреберье по средней ключичной линии. Более результативной является активная аспирация.

У потерпевших с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры трубками с широким просветом, введение обезболивающих средств, антибиотиков и применения дыхательной гимнастики. У большинства случаев нет необходимости и в хирургической обработке небольших кожных раней, которые хорошо заживают самостоятельно под струпом.

При среднем и большом гемотораксе применяют более расширенный объем лечения. Кроме дренирования плевральной полости, регулярно проводят санацию трахеобронхиального дерева в связи с частым избыточным скоплением секрета, широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая, таким образом, оксигенацию крови, а также проводят инфузионную терапию, в основном, плазмозамещающими препаратами. Достаточно эффективным средством у данных потерпевших является реинфузия плевральной крови. При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл особенно важную роль играютинфузионно-трансфузионная и респираторная терапия.

Этапы операции при гемотораксе Video 4

Объем хирургической помощи потерпевшим с открытым пневмотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство потерпевших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Целью этих манипуляций является полноценная расправление легкого.

При открытом пневмотораксе сначала осуществляют дренирование плевральной полости, а затем хирургическую обработку, направленную на закрытиеранового дефекта. Параллельно проводят противошоковые мероприятия, выполняют междуреберные, паравертебральные, вагосимпатическую новокаиновые блокады. Торакотомию (торакоскопию) выполняют только при продолжающемся внутриплевральном кровотечении.

При клапанном пневмотораксе потерпевшим проводят противошоковые мероприятия. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют полость в VII межреберье трубками большого диаметра. Однако для полноценной расправы легкие практически всегда нужно дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Вместе с тем устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается далеко не всегда, и проведены мероприятия по сути дела является предоперационной подготовкой к выполнению торакотомии.

При нарастающей эмфиземе средостения осуществляют ее дренирование. Под местной анестезией выполняют поперечный разрез длиной 3-4 см над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, обе фасции. Пальцем входят за грудину, розшаровуючи клетчатку, и подводят дренаж для активной аспирации.

Лечение забитого места сердца в целом подобно интенсивной терапии острой коронарной недостаточности или инфаркта миокард. В первую очередь, оно включает снятие болевого синдрома, введения сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, которые улучшают коронарное кровообращение и нормализуют метаболизм миокард. При необходимости применяют антиаритмичные и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления.

Лечение ушиба легкого включает такие мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, введения обезбаливающих препаратов, антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода сквозь назальные катетеры. При необходимости плевральную полость дренируют. Если есть дефицит объема циркулирующей крови, под контролем ЦВД проводят инфузийнотрансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости капиллярной мембраны вводятстероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности миокард назначают сердечные средства, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками и мочегонными средствами. Ингаляцию соды с протеолитическими ферментами применяют несколько раз в течении суток.

По показаниям проводят санационную брохоскопию. При быстро нарастающей дыхательной недостаточности потерпевших переводят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5-7 суток и больше.

Успешным лечение большинства потерпевших с повреждениями груди может быть при условии применения комплекса лечебных мероприятий, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотомии должны выполняться за строгими показаниями, не более чем в 10-15% случаев. Это объясняется, как правило, спонтанным прекращением кровотечения с легочной паренхимы, особенно при ранах, расположенных подальше от корня легкие, и высокими регенераторными свойствами легочной ткани. Следует отметить, что в последнее время все чаще вместо торакотомии выполняют торакоскопию, которая значительно менее травматическая да и позволяет в достаточно большом количестве случаев устранить причину, в первую очередь, гемо- или пневмоторакса - выполнить атипичную резекцию легочной ткани, зашить место ранения легкие и тому подобное.

Показание к торакоскопии:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/час и больше;

- не подвластен купированию клапанный пневмоторакс;

- зсевшый гемоторакс;

- раннее возобновление пневмоторакса с коллапсом легкие;

- сторонние тела в полости плевры;

- эмпиема плевры.

Показание к торакотомии. Различают срочные, ранние и поздние отсроченные операции Video 3.

Показание к срочной (неотложной) торакотомии:

- остановка сердца, стремительное нарастание клапанного пневмоторакса, профузное внутриплевральное кровотечение

- ранение сердца и больших сосудов.

Раннюю отсроченную торакотомию выполняют на протяжении первых суток после ранения. Показаниями к ней является:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/час и больше;

- не подвластен купированию клапанный пневмоторакс;

- открытый пневмоторакс с массивным повреждением легких;

- повреждение пищевода;

- подозрение на ранение сердца и аорты.

Позднюю отсроченную торакотомию делают сквозь 3-5 суток и больше после травмы. Показаниями к ней является:

- зсевшый гемоторакс;

- раннее возобновление пневмоторакса с коллапсом легких;

- большие (свыше 1 см в диаметре) сторонние тела в легких и плевре;

- рецидивная тампонада сердца;

- угроза профузного легочного кровотечения;

- эмпиема плевры.

Следует отметить, что отношение срочных торакотомий к отсроченным составляет приблизительно 1:3, причем, их число нарастает в зависимости от сокращения сроков доправления потерпевших в лечебное учреждение.

В случае проникающих ранений груди не следует выполнять торакотомию сквозь раневой канал. Потому, оставляя первичную хирургическую обработку на конец операции, делают переднебоковую торакотомию или боковую в V междуреберье. Если рана - в нижних отделах груди, то торакотомию можно сделать на одномеждуреберье ниже, то есть в VI междуреберье. При ранах, которые располагаются в верхней части груди, делают переднебоковую торакотомию в IV междуреберьеили боковую в V междуреберье.

При кровотечении из поврежденных междуреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают капроновой лигатурой.

Кровотечение из раны корневых сосудов легких временно останавливают пальцевым прижатием с последующей зашивкой раневого дефекта.

Резаные и колотые раны легких - очень расчетливо высекают нежизнеспособные ткани, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легких зашивают. При рваных и сквозных ранах периферических участков легких, а также при наличии гематомы вокруг раны осуществляют краевую или клинообразную резекцию с использованием аппаратов УО-40 или УО-60. Вместо этого может быть примененный и ручной шов.

Большие травмы частиц легких повреждения аэрирующего частичного бронха в случае невозможности выполнения бронхопластической операции, при признаках венозного полнокровия из-за значительного повреждения и перевязка частичной вены является показанием к выполнению лобэктомии. При большой травме легких, повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, что невозможно устранить во время операции, несоответствия между объемом после частичной резекции остатком невредимой легочной ткани и объемом плевральной полости показано выполнение пневмонэктомии.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии, эмпиема плевры, нагноения ран грудной стенки, зсевшый гемоторакс. Частота их существенно снижается при ранней доставке потерпевших на этап квалифицированной (специализированной) медицинской помощи и проведении комплексногопатогенетически обоснованого лечения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав