К Приказу Фонда социального страхования

(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,

тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом,

о впервые выявленном профзаболевании)

1. __________________________________________________________

(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),ОКОНХ

и регистрационный № в исполнительном органе Фонда

__________________________________________________________

, форма собственности, вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии

2.__________________________________________________________

(дата, время местное), место происшествия

__________________________________________________________

выполняемая работа и краткое описание обстоятельств

__________________________________________________________

пи которых произошел несчастный случай (профзаболевание))

3. __________________________________________________________

число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)

4. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

__________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

__________________________________________________________

в том числе погибшего (погибших)

5. __________________________________________________________

(вид трудовых отношений(трудовой договор(контракт)

__________________________________________________________

гражданско-правовой договор))

6. Лицо передавшее сообщение__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________

Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст.17 Федерального закона от 24.08.1998г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний»

Приложение 11