АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия кровоснабжения спинного мозга

Представления анестезиологической общественности всего мира о кровоснабжении спинного мозга по инерции до сих пор еще основаны на устаревшей «классической» концепции васкуляризации спинного мозга. Эта концепция сложилась и широко распространилась в XVIII и XIX столетиях. Суть её заключается в том, что спинной мозг снабжается кровью тремя продольными артериальными стволами (передней и двумя задними спинальными артериями). Согласно этим широко укоренившимся представлениям, к сожалению, до сих пор доминирующим в современных учебниках по анестезиологии, спинальные артерии получают кровь из внутричерепного отдела позвоночных артерий, проходят не прерываясь, вдоль всего спинного мозга, и кровь по ним течет в ростро-каудальном направлении. Корешковые артерии, входящие в позвоночный канал по нижней стороне корешков спинномозговых нервов, симметричны, соответствуют сегментам спинного мозга, и все имеют одинаковый калибр. В снабжении спинного мозга корешковым артериям придавалась ЛИШЬ ВТОРОСТЕПЕННАЯ РОЛЬ подкрепления кровотока в продольных артериях. ОДНАКО ЭТО ДАЛЕКО НЕ ТАК, и к настоящему времени ряд современных анатомических исследований убедительно опроверг «классическую» концепцию васкуляризации спинного мозга и доказал, что спинной мозг, в основном, питается корешковыми артериями, и их число гораздо меньше числа сегментов спинного мозга. Казалось бы, какое практическое значение для анестезиологии могут иметь споры анатомов и господствующие позиции той или иной концепции кровоснабжения спинного мозга, когда такой явный пробел в знаниях современных анестезиологов по анатомии мозга совершенно не сказался на бурном ренессансе методов нейроаксиальной анестезии, наблюдаемом с конца XX века? Ответ достаточно очевиден. Теперь в свете новых знаний об особенностях васкуляризации спинного мозга перед нами совершенно по-другому предстают механизмы серьезных «сосудистых» неврологических осложнений нейроаксиальных методов анестезии, а, следовательно, становятся более понятными и реальными меры их профилактики. Старые представления о том, что главная масса крови поступает в спинной мозг по передней и задним спинальным артериям из полости черепа, следует считать неправильным. Из интракраниальной части позвоночной артерии снабжаются только самые оральные отделы спинного мозга. В целом же спинной мозг питается из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника.

По уровню снабжения спинного мозга выделяют следующие основные варианты питания его торако-люмбо-сакрального отдела:

- Все сегменты спинного мозга ниже 2-3 грудного снабжаются одной большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича (20,8 % случаев).

- Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок (16,7 % случаев). Иногда ее именуют нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерией.

- Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из грудных корешков от 3-го до 6-го (15,2 % случаев). Это верхняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия.

- При рассыпном типе питание торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга осуществляется тремя и более передними радикуло-медуллярными артериями (47,2 %). Все они примерно равного калибра, хотя артерия Адамкевича всегда несколько больше.
Отчетливо видно, что, как и первом, так и в третьем варианте, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича.

Следовательно, СВЫШЕ, ЧЕМ У 36 % ЛЮДЕЙ АРТЕРИЯ АДАМКЕВИЧА ОКАЗЫВАЕТСЯ ЕДИНСТВЕННОЙ МАГИСТРАЛЬЮ (!!!) в питании всей нижней половины спинного мозга. Таким образом, повреждение этой артерии влечет за собой риск серьезных непредотвратимых неврологических нарушений. В свете «новой» концепции кровоснабжения спинного мозга становится достаточно очевидным, что «организовать» сосудистое нарушение спинного мозга и его ятрогенную ишемию во время нейроаксиального обезболивания достаточно легко. Учитывая, что артерия Адамкевича является по своей сути корешковой и проходит в эпидуральном пространстве, применение адреналина в качестве адьюванта во время эпидуральной анестезии может вызвать ее значительный спазм. Особенно опасными в этом случае являются пункции эпидурального пространства на уровне вхождения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Опасными также являются введение в эпидуральное пространство с большой скоростью значительного болюса местного анестетика (20 и более мл) и столь популярные «заплатки» аутокровью при лечении синдрома постпункционной головной боли. Степень тяжести ишемии нижней половины спинного мозга будет зависеть от того, как много ткани спинного мозга кровоснабжается данной артерией, единственной магистрали, питающей нижнюю половину спинного мозга, у 36 % пациентов (!!!). По своей тяжести эти неврологические осложнения бывают очень серьезными. В литературе имеется немало описаний подобных осложнений. Во время разбора этих редких, но порою довольно серьезных случаев, участники клинико-анатомических конференций, находясь в плену старых представлений о кровоснабжении спинного мозга, очень часто приходят к неправильным выводам о механизмах и причинах осложнений. Случаи появления или усиления спинальных расстройств, связанных с эпидуральной и спинномозговой анестезией сопровождают эти методы анестезии на протяжении всей их истории. Раньше такие осложнения почти всегда связывали с непосредственным поражением иглой спинного мозга или корешков во время пункции, хотя трудно представить, что опытные врачи, прекрасно владеющие техникой пункции на протяжении многих лет, могли получить данное осложнение в виде ишемического спинального расстройства именно таким образом.

Тем не менее, «классическая» концепция не только прочно утвердилась в руководствах по неврологии всего мира вплоть до 60-х годов XX века, но и, к нарастающему с каждым последующим годом удивлению специалистов, компетентных в области спинальной ангионеврологии, продолжает по-прежнему широко и навязчиво излагаться даже в литературе последних лет. В этом нетрудно убедиться, полистав большинство современных руководств и учебников по неврологии и анатомии. Не стали исключением и руководства по анестезиологии, в которые положения «классической» концепции просто старательно и по инерции переносились из устаревших учебников для невропатологов. Возьмем, например, известнейшее, прекрасное американское руководство Д.Э. Моргана-младшего и М.С. Михаила «Клиническая анестезиология». Как и во многих подобных анестезиологических руководствах и учебниках, в разделе книги, посвященном спинномозговой анестезии, мы можем прочитать давно устаревшие сведения о том, что: «Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий». То же самое можно прочитать и в популярном руководстве «Послеоперационная боль» (под редакцией Ф.М. Ферранте, Т.Р.ВейдБонкора).

Будет уместным вспомнить мудрую мысль выдающегося русского врача, профессора М.А. Захарченко: «Врач всегда видит только то, что знает». Не лежит ли причина неврологических осложнений анестезии гораздо ближе, в прямом и переносном смысле этого слова, т.е. в эпидуральном пространстве, где и проходят к мозгу радикуло-медуллярные артерии? Новая теория кровоснабжения спинного мозга теперь позволяет предположить о существовании форм его поражения, связанных с нарушениями притока или оттока крови к соответствующим сегментам мозга.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 757 | Нарушение авторских прав