АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Растворов местных анестетиков

Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков являются, пожалуй, одними из самых главных факторов, определяющих степень распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве. Как и все растворы, ликвор и местные анестетики обладают определённой плотностью.

Плотность раствора (или "удельный вес") - это масса в граммах одного миллилитра раствора при данной температуре. Средняя плотность ликвора здорового человека составляет 1,0003 ± 0,0003 г/мл при температуре 37°C. Плотность воды составляет 0,9934 г/мл при температуре 37°C.

Относительная плотность раствора - это отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре. Таким образом, средняя относительная плотность ликвора при температуре 37°C будет составлять 1,0069 (обычно она колеблется от 1,0030 до 1,0080). Относительная плотность воды принята за 1,0000.

Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и ликвора сказывается на распространении раствора в субарахноидальном пространстве. Для наилучшего понимания механизмов распространения местного анестетика в ликворе широко распространено такое понятие как тяжесть раствора (баричность).

Тяжесть (баричность) - это отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре.

Если это отношение равно единице, или плотность раствора сама по себе будет очень близка к плотности ликвора, то он называется изобарическим.

Если это отношение будет больше единицы, то раствор гипербарический, а если оно меньше единицы, то раствор будет гипотоническим.

Гипербарические растворы местных анестетиков после введения в субарахноидальное пространство в силу своей тяжести будут стремиться опускаться ниже места введения; гипобарические, наоборот, распространяются, как бы "всплывают", в верхние отделы субарахноидального пространства; изобарические растворы остаются на уровне введения.

Гипобарические растворы местных анестетиков сейчас мало используются. Классической областью применения этих растворов считаются операции на прямой кишке и промежности. Для обеспечения необходимого в этой зоне блока больного после люмбальной пункции необходимо уложить на живот, головной конец расположить ниже тазового. При таком положении анестетик будет мигрировать в каудальном направлении с распространением блокады на крестцовые сегменты.

Гипербарические растворы местных анестетиков используются для спинальной анестезии чаще всего. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Повышение плотности (удельного веса) препарата достигается за счёт смешивания местного анестетика с раствором концентрированной глюкозы (декстрозы). Например, имеются официнальные лекарственные формы бупивакаина на основе 8,25 % раствора глюкозы, или лидокаина на основе 7,5 % раствора глюкозы. Тенденция к более широкому применению гипербарических растворов объясняется стремлением анестезиологов уменьшить частоту высоких блоков, так как считается, что распространение "тяжёлого" анестетика может быть ограничено грудным кифозом.

Наиболее популярным в настоящее время препаратом для спинальной анестезии считается гипербарический раствор бупивакаина. Ранее широко применявшийся для спинальной анестезии гипербарический раствор 5 % лидокаина практически перестал использоваться. По всей видимости, это может быть также связано и с участившимися в последние годы сообщениями о раздражающем действии лидокаина на корешки спинного мозга.

Уровень спинальной анестезии при использовании гипербарических растворов местных анестетиков зависит от положения больного во время введения анестетика в субарахноидальное пространство и сразу после него.

Если при пункции в положении сидя после введения гипербарического раствора анестетика больной продолжает сидеть ещё несколько минут, то анестетик под действием силы тяжести опускается вниз в каудальном направлении, и наступает блокада только нижних сегментов.

Если пациента сразу же после введения препарата в субарахноидальное пространство укладывают на спину, то раствор местного анестетика будет распространяться только в соответствии с изгибами позвоночника. Так как наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уровню Th4, то в большинстве случаев верхняя граница блока обычно проходит именно на этом уровне (Th4), или немного ниже (Th7).

Иногда анестезиологи регулируют высоту блока, меняя наклон операционного стола и, пытаясь установить необходимую верхнюю границу блока "сегмент в сегмент". Такие манипуляции уместны только в руках опытного анестезиолога. Причём опыт здесь нужен не только для "снайперского попадания в цель", но и для способности купировать возможные серьёзные осложнения. Возвращать стол в обратное положение следует гораздо раньше, чем блок достигнет желанного уровня, так как после транспортировки анестетика "самотёком" в необходимый сегмент для блокады корешков потребуется ещё несколько минут, за которые при сохранённом наклоне анестетик успеет распространиться ещё более краниально с соответствующими последствиями. При операции кесарева сечения такие манипуляции с беременными женщинами не совсем нежелательны, да и особых трудностей с достижением необходимых границ блока для обеспечения операции с разрезом по Пфанненштилю обычно не бывает.

Распространение изобарических растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве не зависит от положения пациента. Наиболее применяемым в настоящее время из этих растворов является 0,5 % раствор бупивакаина. Относительная плотность этого препарата при комнатной температуре (20°C) составляет 1,004, что позволяет его считать изобарическим. При температуре 37°C, соответствующей температуре ликвора, раствор становится слегка гипобарическим, что, впрочем, несущественно отражается на общей картине распространения препарата в субарахноидальном пространстве.

Относительная плотность ликвора довольно вариабельна даже в пределах нормы (от 1,0030 до 1,0080), а у некоторых людей может быть и меньше нижнего эталонного значения 1,0030. В связи с этим никогда нельзя быть уверенным при использовании растворов с плотностью, находящейся в пределах диапазона плотности ликвора, что этот раствор окажется строго изобарическим. Хотя в большинстве случаев этот факт не имеет особого значения, забывать о нем не следует.

По этой же причине фармацевтические фирмы указывают в аннотациях и наклейках на флаконах не баричность препарата, а его плотность или относительную плотность при определённой температуре. Данные по местным анестетикам, приводимые в руководствах и пособиях по спинальной анестезии, чаще всего основаны на расчётах из среднестатистической нормы ликвора.

Однако при беременности происходит существенное снижение плотности ликвора, и растворы местных анестетиков, являющиеся изобарическими для небеременных женщин, могут стать несколько гипербарическими у беременных.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1073 | Нарушение авторских прав