АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивная терапия ЕРН-гестоза

Гестоз беременных (ЕРН-гестоз - Eodema, Proteinuria, Hypertensia) является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, которая развивается в результате беременности или которая обостряется в связи с беременностью. Основными симптомами являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступ судорог и/или кома. Это не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.

Этиология гестоза остается недостаточно выясненной. Несомненно, что заболевание непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению. Определение гестоза как болезни адаптации отвечает общим представлениям и позволяет найти правильные пути к выяснению конкретных деталей. Однако, теории, удовлетворяющей запросам практики пока нет. Имеется более 30 теорий гестоза, ряд деталей которых имеет определенное значение.

В последнее время особое значение придается иммунологическим изменениям во время беременности. Выдвигается гипотеза о гиперреакции матери на антигены плода, попадающие в ее кровоток. Формирование и отложение аутоиммунных комплексов приводит к развитию гипертензии и других проявлений гестоза. Объяснить повреждение сосудов плаценты, почек, систематически ведущее к активации кининов с последующим развитием гипертензии, можно с помощью иммунокомплексного механизма. Другой вариант объяснения - отложение иммунных комплексов в сосудах плаценты и других органах, стимулирует процесс свертывания крови и приводит к отложению фибрина, тем самым еще более затрудняя кровоснабжение плаценты и почек. Это в свою очередь порождает рефлекторные гипертензивные изменения. Поддерживает эту точку зрения тот факт, что кровеносные сосуды плаценты и почек у беременных с гестозом «выстилают» иммуноглобулины, комплемент (С₃, С₄) и фибриноген. Для гестоза характерны субэндотелиальные отложения комплемента, иммуноглобулинов G и М в почках. Между их наличием и тяжестью заболевания определяется некоторая коррелятивная связь.

Согласно нейроэндокринной теории, характерное для нормально протекающей беременности усиление продукции гипофизом вазопрессина, корой надпочечников кортизола, задней долей гипофиза антидиуретического гормона на фоне изменения функции нервной системы способствует задержке жидкости в организме, повышает тонус кровеносных сосудов, что является пусковым механизмом развития гипертензии, отеков, а в последующем - протеинурии.

Известной концепцией происхождения позднего токсикоза является представление о гестозе как о «болезни адаптации», согласно которой различные неблагоприятные факторы (неполноценное питание, стрессы, гиповитаминоз, переохлаждение и др.), воздействуя на организм, способствуют нарушению адаптационных механизмов, находящихся в состоянии высокого напряжения у каждой беременной, и приводят к развитию токсикоза.

Одной из популярных теорий происхождения токсикоза беременных является плацентарная теория. Отправной точкой в развитии гестоза, согласно этой теории, является недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте. Важная роль отводится спиральным артериям, которые обеспечивают кровоснабжение плаценты. Врожденная или приобретенная недостаточность этих артерий у некоторых женщин может приводить к уменьшению поступления к быстро растущей плаценте крови и вызывать явления ишемии и гипоксии. В условиях гипоксии плаценты происходит разрушение фермента, основным источником которого во время беременности становится детское место, инактивирующего биологически активные вещества (адреналин, норадреналин, серотонин, дофамин и др.) В результате происходит накопление биогенных аминов в организме, которые вызывают периферический вазоспазм, повышают АД. Возникает ишемия органов и тканей, нарушается проницаемость сосудистой стенки, что ведет к диспротеинемии и отекам.

Наиболее наглядно изменения у больных с гестозом представлены в теории, предложенной E. W. Page (1972). Она детально объясняет процессы, на основании которых строится современное лечение. По представлениям E. W. Page под влиянием этиологических факторов патологический механизм включается по типу порочного круга, в котором главную роль играет матка и плодное яйцо, а также функция почек.

При гестозе характерной электронно-микроскопической картиной почек являются наличие отечных эндотелиальных клеток клубочков (гломерулокапиллярный эндотелиоз), отложение в нем аморфного вещества, сужение и обтурация просвета капилляров. При чистой форме гестоза эти изменения быстро проходят. В 30% случаев имеются предшествующие изменения сосудов (артериолосклероз), давно закрытые клубочки, что наблюдается при хронической артериальной гипертензии (эссенциальной), хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите. Эти изменения и являются основой развития гестоза.

В результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой основном альбумин, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия); количество крови протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшается. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением регуляции водно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности, приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе.

Это вызывает задержку натрия и воды, при выхождении во внесосудистое пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространство развивается олигурия.

При иммунофлюоресцентном исследовании доказано, что дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин, криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови. Этот факт подтверждается накоплением в плазме больной с преэклампсией продуктов распада фибриногена, количество которых при преэклампсии в 5 раз больше, а при эклампсии - в 30 раз больше, чем при нормальной беременности.

Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемизированной децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию крови.

Начальным звеном патологического процесса является преэкламптический спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводит задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг. Спазм сосудов определяется при исследовании глазного дна (гипертоническая ретинопатия беременных).

Спазм сосудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накоплению мукополисахаридов, усиленной проницаемости стенки капилляров, выхождению белков в ткани, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией, усиливает повреждение жизненно важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг.

Известно, что в патогенезе большинства заболеваний, в том числе при акушерской патологии в большей мере уделяется внимание нарушению микроциркуляции. К последствиям (тканевой гипоксии) подходили с позиции гипоксических и метаболических позиций, не учитывая в должной мере те изменения, которые происходят в тканях на клеточном уровне.

По данным F.J.Kok et al., независимо от характера развивающегося патологического процесса, в организме существуют основные четыре механизма повреждения структурно-функциональных свойств клеточных мембран: перекисное окисление липидов (ПОЛ), активация мембранных фосфолипаз, механическое (осмотическое) растяжение и адсорбция чужеродных белков. Эти процессы в итоге приводят к «электронному пробою» биослоя мембран и, как следствие, к патологической проницаемости клеточных мембран.

Мембраны играют важную роль в морфологической целостности клеток и внутриклеточных органелл, в рецепции, ионной проницаемости, транспорте метаболитов, передаче нервного импульса, в окислительном фосфорилировании, в ряде иммунных реакций. Необратимое изменение клеток связано с действием различных повреждающих факторов на ключевые структуры и функции клеток. Ключевыми структурами клеток являются мембраны, а ключевыми функциями - проницаемость, способность регулировать объем митохондрий, генерировать и поддерживать определенное значение потенциала на мембране.

В 1960 - 90 гг. была предложена общепринятая в настоящее время схема структурной организации клеточных мембран. В соответствии с ней основная часть мембраны - это бимолекулярный липидный слой, который образует вокруг клетки непрерывную стабильную структуру. Билипидный слой характеризуется подвижной структурой. Текучесть его определяется вязкостью мембраны. С учетом плотности компонентов мембраны она представляет собой ориентированный двухкамерный вязкий раствор липидов и белков, находящихся в термодинамическом равновесии.

С метаболизмом липидов связан обмен энергией. Они выполняют важную пластическую функцию в формировании клеточных мембран в организме. В настоящее время считается доказанным, что мембранные липиды на 60% состоят из фосфолипидов, на 25% - из холестерина, на 5-10% - из гликолипидов. В небольшом количестве в мембраны входят эфиры холестерина, сульфатиды и триацилглицериды. В работах Ю.А.Владимирова установлено, что от состава мембранных фосфолипидов зависят структура и основные свойства биомембран: микровязкость, кооперативность во взаимосвязях со структурными (интегральными) белками, плотность пространственной упаковки молекул, лабильность фиксированных в мембране каталитических белков, упорядоченность потоков субстратов окисления, барьерные и структурные свойства. Немаловажное значение для структурных свойств клеточных мембран имеет холестерин, который оказывает влияние на вязкость липидного биослоя, ограничивая подвижность жирнокислотных цепей, способствуя их упорядочиванию. В патогенезе ЕРН-гестоза может иметь значение то, что накопление холестерина в мембранах, нарушая нормальную упаковку липидов в билипидном слое, способствует нарушению проницаемости его для Са²⁺, что приводит к перегрузке им клетки. Указанный механизм играет роль в патогенезе гипертензии. М.В.Биленко считает, что для проницаемости мембран важно не столько абсолютное значение фосфолипидов и холестерина, сколько изменение соотношения этих компонентов, при котором уменьшаются подвижность жирнокислотных радикалов, уплотняется липидная фаза мембраны.

Вторым компонентом клеточных мембран являются белки, функции которых многогранны: они обеспечивают мембранный транспорт, являются рецепторами для гормонов и других биологически активных веществ, модифицируют реакцию клеток на изменения в организме, катализируют клеточные метаболические реакции, обеспечивают иммунитет.

Представляют интерес данные о нарушении структурно-функциональных свойств клеточных мембран в патогенезе заболеваний, имеющих сходные с ЕРН-гестозами клинические проявления. В этом плане заслуживают особого внимания изменения мембран при гипертензии. Главной детерминантой артериального давления является повреждение функций клеточных мембран, в частности, мембранной проницаемости к моновалентным ионам калия и натрия, но, в первую очередь, к двухвалентному кальцию. При этом одновременно извращается активность кальций-зависимых мембранных и внутриклеточных ферментов. Следствием этого является усиление а -рецепторного путипути взаимодействия клетки с катехоламинами и подавление в -рецепторного пути, т. е. повышается чувствительность сократительных клеток к катехоламинам, а, следовательно, усиливается тонус сосудистой стенки и снижается ее способность к релаксации. D.Allan et al. связывали активацию гладких мышц сосудов с увеличением содержания кальция в клетке, а расслабление сосудов с выходом его из клетки. По мнению авторов, высокое содержание кальция в пище и воде смягчает гипертензионный синдром за счет увеличения концентрации внеклеточного кальция. Повышенное связывание его на внешней поверхности клеточных мембран ингибирует приток кальция в клетку. Он одновременно стабилизирует мембрану и снижает тем самым ее проницаемость для других ионов. Однако не обнаружено достоверной корреляции между уровнем кальция в диете и в сыворотке крови и развитием артериальной гипертензии и высказано предположение о том, что нарушение метаболизма кальция при этой патололгии связано с повреждением самих клеточных мембран.

Большое значение в патогенезе ЕРН-гестозов придается гипоксии. Мембрандестабилизирующие реакции лежат в основе деструктиных процессов, являющихся следствием неадекватного снабжения тканей кислородом. Гипоксия реализует свое патофизиологическое действие посредством изменения структуры и функции клеточных мембран. В эксперименте установлено, что гипоксия влияет на физическое состояние плазматических мембран, их липидный состав и функционирование, распад фосфолипидов.

Поскольку одной из теорий ЕРН-гестозов является иммунологическая, то представляет интерес изучение изменения структурно-функциональных свойств клеточных мембран при иммунных реакциях. Отдельные авторы связывают спонтанное или избыточное высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии при иммунных дисфункциях, а также изменение лиганд-рецепторных взаимосвязей с изменением физико-химического состояния липидов мембран клеток. Непосредственная активация мембрандестабилизирующих процессов при алдлергии может происходить в результате фиксации и последующего взаимодействия с фосфолипидами иммунореактивных клеток, что выражается в перестройке их, активации эндогенных фосфолипидов и переокислении липидов. Установлено, что при контакте антигена с клеткой происходит фосфорилирование фосфолипидов клеточных мембран. Изменения в фосфолипидах приводит к конформационным преобразованиям в белках мембран. Это способствует повышению проницаемости мембран для ионов кальция, что является самым ранним эффектом антигенной стимуляции.

В настоящее время является установленным, что многие болезни могут сопровождаться так называемым «синдромом пероксидации», неспецифияеской патофизиологической реакцией, способствующей развитию болезни. Для обозначения процессов, связанных с ПОЛ, предложен термин «окислительный стресс». Он характеризует собой появление высоко реактивных продуктов с нарушением биохимических процессов в клетке, дезорганизации клеточных микромолекул, нарушением клеточных и органных функций. Как правило, перикиси липидов образуются при ферментативном и неферментативном переокислении ненасыщенных жирных кислот. Наиболее подвержены переокислению арахидоновая, линолевая и линоленовая кислота. Повышение в клеточных мембранах продуктов ПОЛ может приводить к нарушению проницаемости клеточных мембран; в эритроцитах указанный процесс может способствовать гемолизу.

Активация ПОЛ в митохондриях снижает активность цитохром-С-оксидазы, ингибирует дыхание, вызывая разобщение дыхания и фосфорилирования. James M. Brown et al. установили, что свободные радикалы приводят к ультраструктурным изменениям мембран, заключающемся в отделении гликокаликса от сарколеммы. Радикалы Н₂О₂, ОН-, О₂ токсичны для эндотелия клеток. Указанная токсичность заключается в том, что свободные радикалы могут воздействовать на белковые молекулы мембоан, вызывая конформационные изменения (фрагментацию, деполяризацию, полимеризацию), или снижают устойчивость к ферментативному гидролизу. При этом могут изменять свою активность различные АТФ-азы, ответственные за транспорт через мембрану кальция, натрия, магния, калия. Указанные изменения снижают тромборезистентные свойства сосудов и повышают их чувствительность к вазоактивным веществам, что имеет существенное значение в патогенезе ЕРН-гестоза. Более того, продукты ПОЛ могут нарушать функцию аденилатциклазы, связанной с α-адренорецепторами, в результате чего снижается их активность с уменьшение дилятирующих свойств сосудов.

Ю.А.Владимиров установил, что в результате восстановления снабжения О₂ в ишемизированной почке продуцируются свободные радикалы, вызывающие повреждение почечной ткани путем перекисного окисления липидов.

Значимость процессов ПОЛ в патогенезе гипоксии и ишемии тесно связана с развитием реперфузионного синдрома или кислородного парадокса, который развивается после восстановления нарушенной оксигенации тканей. Развитие указанного синдрома возможно после восстановления микрогемодинамики, реканализации сосудов. Реперфузионные осложнения могут иметь место у беременных с ЕРН-гестозом, особенно тяжелой степени после проведения адекватной инфузионной терапии и восстановления микроциркуляции. При реоксигенации ишемизированной ткани в ней резко интенсифицируются процессы ПОЛ, а сама ткань подвергается сильной деструкции - во внеклеточной жидкости появляется большое количество внутриклеточного содержимого. Этот феномен свидетельствует о том, что после отсутствия кислорода резкое повышение его концентрации до физиологической играет существенную роль в постишемическом повреждении тканей.

Некоторые исследователи считают, что реперфузионный синдром тесно связан с кальциевым парадоксом. Главное сходство этих состояний заключается в общих конечных путях, ведущих к перегрузке клеток кальцием, что способствует энергетическому голоду клетки. С истощением энергетических запасов митохондрии и саркоплазматический ретикулум утрачивают способность секвестрировать кальций. Он за счет активации актомиозина вызывает контрактуру, что реализуется в вазоспазме.

Активация ПОЛ в мембранах эритроцитов происходит на ранних этапах свертывания крови. Исследования свидетельствуют о влиянии ПОЛ на фибринолиз за счет активации плазминогена. Н.Д.Бех и М.М.Балистюк выявили влияние продуктов ПОЛ на гемореологические показатели, установив прямую корелякию между ПОЛ, агрегацией эритроцитов и их деформируемостью. Заслуживающим внимания являются данные о взаимосвязи между процессами пероксидации липидов и иммунными реакциями.- повышенная пероксидация липидов клеточных мембран нарушает функцию Т-лимфоцитов, изменяя, таким образом, иммунный ответ.

Свободнорадикальное окисление регулируется в организме антиоксидантной системой. В физиологических условиях эти две системы находятся в динамическом равновесии. Снижение уровня антиоксидантной активности (АОА) является одним из патогенетических звеньев гиперкоагуляции и гемореологических нарушений. Показано, что антиоксидантная система, предотвращая свободнорадикальное повреждение клеточных мембран, предотвращает тем самым поступление в кровоток тромбопластического материала и предупреждает чрезмерную активацию гемостаза, распространение тромбоза при патологии. При дефиците антиоксидантов наблюдается активация агрегации тромбоцитов в присутствие АТФ и коллагена, а также увеличение синтеза тромбоксана В₂. Главной причиной активации гемостаза, повышения вязкости крови и агрегации эритроцитов при недостаточности антиоксидантов, по мнению ряда авторов, является увеличение перекись-генерирующих процессов.

Следующей причиной повреждения тканевых структур, наряду с активацией ПОЛ и снижением антиоксидантов, могут быть отклонения осмотического давления в тканях. В 80-е годы, судя по литературным данным, этой причине придавалось существенное значение. Позднее с помощью электронной микроскопии было установлено, что при нарушениях осмотического давления, чаще всего за счет гипо- или гипернатриемии, в эритроцитах появляются микропузырьки и нормоциты превращаются в чашковидные тельца или эритроциты с выростами, т. е. эхиноциты.

Кроме осмотических нарушений, естественная репарация клеточных структур в физиологических условиях осуществляется благодаря определенной степени активности эндогенных липаз. Полагают, что в нормальных условиях, от действия клеточных фосфолипаз (в первую очередь от ФЛ₂ и С) зависит выделение эйкозаноидов (простагландинов) из запасов жирных кислот. По мнению других авторов, именно фосфолипаза А является главным ферментом, катализирующим высвобождение из фосфолипидов ненасыщенных жирных кислот, в основном, арахидоновой.

При патологических состояниях эндогенным фосфолипазам, гидролизирующим жирнокислоитные радикалы фосфолипидов мембран, принадлежит немаловажная роль в деструкции клеточных структур. Обнаружено, что при различных заболеваниях, в том числе, сопровождающихся гипоксией, в клеточных мембранах под действием фосфолипаз из фосфолипидов образуются лизоформы, которые разрушают клеточные мембраны. Повышение их концентрации приводит к появлению дефектов в липидном биослое мембран, возникновению в нем ионных каналов, что сопровождается снижением барьерных свойств мембран, повышением их проницаемости вплоть до гибели клеток. Вопрос о механизме повреждающего действия фосфолипаз на клеточные мембраны в условиях патологии окончательно не решен. Если положение о том, что в норме активность фосфолипаз коррелирует с выраженностью процессов свободнорадикального окисления, не подвергается сомнению, то при патологических состояниях, в частности, при гипоксии и ишемии, оно относится к разряду дискутабельных. Высказано предположение, что при гипоксии и ишемии существует следующая патогенетическая цепь: активация кальмодулина - активация фосфолипазы А₂ - образование лизофосфолипидов - активация ПОЛ - разрушение мембран.

Существует набольшое количество экспериментальных работ, посвященных изучению фосфолипаз в формированию других, кроме гипоксии, патологических состояний. Активации фосфолипаз принадлежит ведущее место в нарушении Na⁺ - K⁺ -АТФ-азной системы, что может способствовать изменению осмолярности в тканях и появлению условий для отеков.

Для функции клеточных мембран особое значение принадлежит жирным кислотам, которые, во-первых, определяют структурно-функциональные свойства билипидного слоя клеточных мембран, во-вторых, их метаболиты регулируют сосудистый тонус и гемостаз. Доминирующими полиеновыми жирными кислотами в составе большинства мембран являются представители семейства линолевой кислоты W6 и среди них на первом месте арахидоновая кислота (С20:4). Наличие тех или иных кислот в мембране может изменять функцию клеток. Именно соотношение заменимых и незаменимых жирных кислот в биологических мембранах во многом определяет их проницаемость, текучесть, и, таким образом, влияет на транспорт воды, ионов и других важных нутриентов через мембраны клеток.

Ненасыщенные жирные кислоты, включаясь в мембраны клеток, могут вызывать релаксацию гладких мышц, в том числе сосудов, за счет воздействия на определенные этапы электромеханического сопряжения.

Изменение метаболизма жирных кислот отмечено при ряде патологических состояний. Как недостаточное содержание, так и чрезмерное повышение концентрации жирных кислот в клетках и плазме крови таит в себе определенный риск развития различных сосудистых и коагуляционных осложнений. С точки зрения участия жирных кислот в изменении гемостаза, особое значение приобретает влияние их на на показатели свертывающей системы крови. Свободные жирные кислоты могут снижать коллоидную

стабильность фибриногена, повреждать интиму сосудов, укорачивать время свертывания крови и тем самым предрасполагать к венозному и артериальному тромбообразованию. Влияние жирных кислот на гемостаз тесно связано с изменением при их участии функции тромбоцитов.

В большей мере метаболизм жирных кислот изучен при ишемической болезни и гипоксических состояниях, имеющих значение в патогенезе ЕРН-гестозов. Аккумуляция именно арахидоновой кислоты в тканях коррелирует с развитием необратимого повреждения клеток при ишемии. При ишемии мозга, которая возможна и при ЕРН-гестозе, обнаружено повышение содержания арахидоновой (С20:4), стеариновой (С18:0), пальмитиновой (С16:0) и декозагексановой (С22:6) кислот в митохондриях, что может приводить к нарушению в них реакций, связанных с дыханием. В условиях аноксии жирные кислоты усиливают депрессию окислительного фосфорилирования, потерю цитохромов, ингибирование захвата кальция митохондриями. Особенности повреждения тканей избыточным содержанием жирных кислот состоят в значительной потере цитохрома и уменьшении активности цитохромоксидазы. По мнению O.Novakova, нарушение мембран при ишемии обусловлено продуктами перекисного окисления жирных кислот.

Второй аспект участия жирных кислот в патогенезе ЕРН-гестоза связан с тем, что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом, что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом, что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом в результате сложных и не до конца изученных процессов образуются многочисленные группыбиологически активных веществ. Например, под влиянием липооксигеназ из арахидоновой кислоты синтезируются лейкотриены, а из циклооксигеназ - простагландиниы, которые имеют существенное значение в регуляции сосудистого тонуса, кровотока, гемостаза, метаболизма. Изменения именно в «арахидоновом каскаде» при ЕРН-гестозе являются одной из причин превалирования синтеза вазоконстрикторов и агрегантов над вазодилятаторами и дезагрегантами.

Проведенные исследования непосредственно при ЕРН-гестозе установили (см. схему) повышение микровязкости и гидрофильности липидного биослоя мембран, свидетельствующее о нарушении барьерной и матричной функции клеточных мембран.

Нарушение матричной функции мембран заключается в изменении или извращении функции различных мембранных белков. Нарушение барьерной функции липидного биослоя определяется изменением функционирования каналов для ионов. При этом могут формироваться новые каналы ионной проводимости, которые делают мембрану более проницаемой для Са²⁺. При массивном перемещении Са²⁺ в клетку происходят необратимые изменения, заключающиеся в энергетическом голоде клетки и гибели ее, с одной стороны, а с другой стороны, в мышечной контрактуре и вазоспазме. Повреждающими факторами клеточных мембран при ЕРН-гестозе является тканевая гипоксия, активация ПОЛ и фосфолипазы А₂ на фоне угнетения АОА и дефицита ПНЖК. Указанные изменения одновременно являются фоном для нарушения микроциркуляции со снижением кровотока и развитием гипоксии.

Изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока при ЕРН-гестозе не являются специфичными для данной патологии. По своим морфофункциональным характеристикам, направленности процессов, происходящих при гестозе, они сходны (в основных своих проявлениях) с изменениями ультраструктуры плаценты при другой соматической (сахарный диабет различных типов) или акушерской патологии (несовместимость матери и плода по системе АВО и Rh-фактору), анемии, которые тоже сопровождаются состоянием хронической тканевой гипоксии. Аналогичный характер изменений возникает при экспериментальной метаболической или циркуляторной гипоксии трофобласта у животных с гемохориальным типом плаценты. Кроме того, такие морфофункциональные изменения, как при гестозе, получены в эксперименте с человеческой плацентой при длительной перфузии крови со сниженным парциальным давлением О2 через отделившийся послед, подсоединенный к аппарату «сердце - легкие», отмечалась выраженная пролиферация цитотрофобласта. Эти экспериментальные данные позволяют считать, что сохранение слоя цитотрофобласта (клеток Лангханса) в конце беременности у женщин с гестозом (равно как и при другой акушерской или экстрагенитальной патологии) может являться проявлением не только процесса его персистенции, но и повторной пролиферации цитотрофобласта при хронической гипоксии плаценты.

Повышение функциональной активности гипертрофированного синцитиотрофобласта, персистенция слоя Лангханса, гипертрофия эндотелия фетальных капилляров со значительным повышением пиноцитозной активности сцинтитиотрофобласта и эндотелия, весьма вероятно, первоначально являются компенсаторной реакцией плаценты, но по достижении определенной степени своей выраженности они сами могут становиться факторами, повреждающими гистофизиологический механизм транспортной функции плаценты, усугубляя уже возникшую метаболическую гипоксию плаценты.

Изменения ультраструктуры основных компонентов плацентарного барьера резорбционных ворсин хориона при гестозе указывают на существенное нарушение его диффузионной способности, на реверсию транспортной функции плаценты в III триместре беременности с генетически детерминированных процессов пассивного транспорта веществ и газов по градиенту концентрации в материнском и плодовом кровотоке на более энергоемкие процессы их активного транспорта.

Скорость обмена веществ и газов между материнским и плодовым кровообращением с началом функционирования синцитио-эндотелиальных мембран (20 - 24 нед. физиологической беременности) происходит по закону проникновения растворимых в жидкостях веществ и газов через разделяющую мембрану: прямо пропорционально их концентрации в протекающих жидкостях и обратно пропорционально квадрату толщины разделяющей мембоаны. В соответствии с формулой Botella - Liusia и уравнением диффузии Фика, выведенным для плаценты, наблюдаемое при гестозе утолщение синцитио-эндотелиальных мембран в 1,96 раза способно снизить проницаемость плацентарного барьера для О2 и СО2 в 3,84 раза. Эти выраженные нарушения гистофизических механизмов транспорта веществ у женщин с гестозом не могут не сказаться на состоянии антенатально развивающегося плода и новорожденного.

Ведущее место в поддержании гомеостаза организме занимают почки, которые участвуют в выделении конечных продуктов обмена веществ, в регуляции водно-электролитного баланса, осмоса, кислотности, поддержании на нормальном уровне артериального давления, температуры тела, эритропоэза, концентрации глюкозы, гормонов, витаминов. Вследствие метаболической активности клеток канальцевого эпителия почки участвуют в синтезе и распаде белка, глюконеогенезе, поддержании клеточной структуры, выведении лекарственных препаратов и их метаболитов.

При физиологической беременности развиваются адаптационно-приспособительные изменения функционального состояния почек, направленные на обеспечение адекватного обеспечения гестационного процесса, роста и развития плода.

В I триместре беременности почечный кровоток возрастает на 30-50 %, а во II-III триместрах снижается и достигает 820 мл/мин., что ниже этого показателя у здоровых небеременных женщин на 25 %. При гестозе почечная гемодинамика, а вслед за ней клубочковая фильтрация и суточный диурез снижаются прямо пропорционально тяжести болезни.

Канальцевая реабсорбция в течение нормальной беременности имеет тенденцию к снижению. Постоянная гипоизостенурия, как доказательство нарушения концентрационной функции почек, отмечена с ранних сроков беременности у половины женщин, погибших от гестоза.

Экскреция белка (альбумина) с мочoй у здорового человека достигает до 100 мг/сут, что нe определяется общепринятыми методиками. При гестозе вследствие нарушения проницаемости базальной мембраны клубочков и канальцевой реабсорбции в остаточную мочу попадают низко- и высокомолекулярные альбумины и глобулины в значительно большем количестве.

Азотовыделительная функция почек нарушается при поражении не менее 4/5 всех функционирующих нефронов. Об усугублении процесса в почках при гестозе свидетельствуют протеинурия в сочетании с повышением концентрации в крови креатинина и мочевины.

Водно-электролитный баланс, уровень артериального давления регулируются тремя гуморальными системами почек - калликреин-кининовой, протагландиновой и ренин-ангиотензин-альдостероновой. У 15 % беременных вследствие ухудшения функции этих взаимосвязанных систем происходит избыточное накопление жидкости и натрия в организме (в норме до 7 л и 20 г соответственно), развивается гестоз. Как правило, это происходит у женщин, имеющих с ранних сроков беременности гиповолемию, гипопротеинемию и снижение объема циркулирующей плазмы.

С накоплением в организме натрия, глюкозы, азотистых шлаков у больных развивается гиперосмоляльный синдром, а при снижении их концентрации - гипоосмоляльный синдром, при котором происходит усугубление водно-электролитных нарушений.

В норме уровень систолического и диастолического давления у беременных не подвергается заметным колебаниям. Клинические проявления гестоза, вплоть до эклампсии, могут наблюдаться при сравнительно невысоком артериальном давлении, уровень которого зависит от соотношения сосудорасширяющих и сосудосуживающих простагландинов, содержания в организме плазменного и почечного эндотелина, тканевого простациклина, прогестерона, состояния почечного и маточно-плацентарного кровотока и других факторов.

Некоторые авторы считают, что при нормальной беременности иммунитет у женщин существенно не меняется. Большинство же отмечают наличие прогрессирующего иммунодефицита, способствующего повышению инфекционной заболеваемости женщин, обострению хронических заболеваний почек, в частности, гломерулонефрита и пиелонефрита.

При физиологической беременности с ранних сроков происходит компенсированное повреждение сосудистой стенки, обусловленное формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. При гестозе эти повреждения нарастают вследствие дополнительного воздействия неблагоприятных факторов. В норме у всех беременных образуются антитела к эндотелию сосудистой стенки: первый пик нарастания титра антител связан с нидацией и плацентацией, второй - с васкуляризацией, миграцией и старением плаценты, а третий - с родами. Постоянное нарастание титра антител является патологическим состоянием, предшествующим гестозу.

По мнению большинства исследователей, гестоз следует рассматривать как врожденную или приобретенную иммунозависимую патологию, возникающую в результате дисбаланса между плодовым антигенным избытком и материнской продукцией иммуноблокаторов. В иммунном ответе участвуют системы гемопоэза, гемостаза, нейроэндокринная и протеазно-ингибиторная система. Пусковым моментом в развитии гестоза является иммунная недостаточность, на фоне которой гемодинамические, реологические и гемостатические сдвиги, как результат нарушения процесса кининогенеза, свертывания и фибринолиза, приводят к морфофункциональным изменениям в паренхиматозных органах, в частности, в печени и почках. При гестозе на фоне пиелонефрита у больных одновременно нарушены неспецифическая иммунологическая защита, микроциркуляция и гемостаз.

При физиологически протекающей беременности отмечается напряжение эритрона, т. е. снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, ретикулоцитов, увеличение среднего диаметра эритроцитов. При гестозе это выражено в большей степени, появляются патологические формы эритроцитов, увеличивается микровязкость эритроцитарных мембран, повышается их агрегационная способность, что усугубляет микроциркуляторные нарушения.

В конце физиологической беременности нарастание гиперкоагуляции сопровождается повышением активности противосвертывающей системы и поэтому не происходит нарушений гемостаза, череватых тромбозами и кровоточивостью. При гестозе и экстрагенитальных заболеваниях выделяют 4 типа нарушений гемостаза, которые в динамике могут сменяться один другим:

1. Гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии (хроническая компенсированная форма синдрома ДВС);

2. Гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления (начальные признаки декомпенсации гемостаза);

3. Изокоагуляция или гипокоагуляция (потенциальная гиперкоагуляция, коагулопатия потребления и гиперагрегация тромбоцитов);

4. Изокоагуляция или гипокоагуляция (потенциальная гиперкоагуляция, коагулопатия потребления и тромбоцитопатия потребления).

По мнению другого автора, изменения происходят стадийно - вначале идут нарушения тромбоцитарного гемостаза, затем - гиперкоагуляуия (I стадия синдрома ДВС). При прогрессировании болезни развиваются II и III стадии сингдрома ДВС.

При различных формах ЕРН-гестоза имеются нарушения центральной и периферической гемодинамики, функционального состояния почек, уровня гормонов и баланса электролитов. Наиболее выраженные изменения связаны с повышением артериального давления. Так, если при нефропатии I степени и нефропатии, возникшей на фоне ВСД по гипертоническому типу преобладает гиперкинетический тип кровообращения, то с нарастанием тяжести заболевания и при нефропатии, возникшей на фоне гипертонической болезни, начинает преобладать эу- и гипокинетический тип кровообращения, что выражается в снижении органного кровотока.

Таким образом, многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что при ЕРН-гестозе вследствие нарушения жизнедеятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной и других систем развивается полиорганная и полисистемная недостаточность. При этом, независимо от генеза, в организме накапливаются продукты извращенного обмена - эндотоксины, которые способствуют повреждению мембран клеток эритроцитов и внутренних органов, усугубляя патологическое состояние организма. К эндотоксинам, по мнению авторов, относятся продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления, среднемолекулярные вещества различной природы, перекисные продукты, неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные токсины. Причем эндотоксикоз может быть вызван не только увеличением содержания каких-либо конкретных веществ, но и нарушением равновесия между веществами-антагонистами.

В настоящее время отсутствует единая классификация степени выраженности токсикозов беременности. В нашей стране принято различать следующие формы поздних токсикозов беременности: водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. За рубежом водянка, собственно нефропатия и преэклампсия объединены в одно общее понятие – преэклампсия

Оценка степени тяжести гестоза (шкала Виттлингера)

Сумма баллов: от 2 до 10 - легкая степень

от 10 до 20 - средняя степень тяжести

более 20 - тяжелая степень

Оценка степени тяжести гестоза (Г.М.Савельева, Goek)

Сумма баллов: 7 и менее - легкая степень

8 - 11 - средняя степень тяжести

12 и более - тяжелая степень

Считается, что при наличии субъективных жалоб на фоне хотя бы одного симптома гестоза вне зависимости от его выраженности делает возможным вынесение в диагноз преэклампсии. Таким образом классификация приобретает более удобный для работы вид: в зависимости от наличия и выраженности объективных симптомов гестоза по шкале Савельевой или Виттлингера определяется степень тяжести, при появлении субъективных жалоб вне зависимости от степени выраженности объективных симптомов выставляется диагноз преэклампсия, при развитии судорожного приступа - эклампсия.

Лечение.

Стоит отдельно говорить о трех периодах

1. Дородовый период

2. Роды

3. Послеродовый период

1. Дородовый период. Вот несколько постулатов

- пациентка должна находиться в отделении реанимации под наблюдением анестезиологов – реаниматологов с обязательным мониторингом (объем мониторинга индивидуален, минимум – PS, НИАД, ЧД, SaO₂, почасовой диурез)

- вся интенсивная терапия должна рассматриваться как подготовка к родоразрешению, а не попытка лечить гестоз, и продолжаться в течение максимум 1 суток

- магнезия в виде постоянной в/в инфузии должна назначаться с момента установки диагноза и продолжаться, с учетом противопоказаний, столько, сколько потребуется под контролем наличия и степени выраженности коленных рефлексов. Магнезиальная терапия проводится по следующей методике:

а) Нагрузочная доза - 5 г магнезии в/в кап. или инфузоматом за 15-30 мин.

б) Поддерживающая доза 1-2 г/час. в зависимости от уровня АД

Реакция организма в зависимости от уровня магния в плазме крови

Теперь по разделам интенсивной терапии:

а) Инфузионная терапия

- препаратами выбора являются кристаллоиды, лучше в виде сбалансированных полиионных растворов;

- объем минимально необходимый вплоть до полного отказа от инфузии;

- желателен мониторинг показателей волемии, лучше – неинвазивно.

б) Гипотензивная терапия

- все мероприятия должны быть нацелены на контроль гипертензии в пределах 140 – 160/ 80 – 100 мм рт. ст. без избыточного и быстрого снижения АД;

- конкретные наименования препаратов не имеют значения, с учетом противопоказаний.

В эмпирической антигипертензивной терапии предпочтение отдается антагонистам кальция (коринфар или его аналоги 30-120 мг/сут). При недостаточном гипотензивном эффекте и развитии тахикардии коринфар дополняется верапамилом 120 - 360 мг/сут или β -адреноблокаторами (анаприлин 80 - 360 мг/сут, эгилок 25 – 50 мг/сут). Также неплохо зарекомендовала себя комбинация антагонистов кальция с центральными α -2-агонистами (клофелин 0,45-1,2 мг/сут или допегид 750 мг/сут). При лечении антагонистами кальция и центральными α -2-агонистами необходимо помнить о способности этих препаратов задерживать в организме натрий и воду.

Методики управляемой нормотонии

Изоптин (Верапамил, Финоптин)

1, Нагрузочная доза - 2.5 - 5 мг в/в в течение 2-3 мин.

2. Поддерживающая доза - в/в дробно по 2,5 мг, капельно или инфузионным насосом с коррекцией частоты или скорости введения по уровню АД (max скорость 5 мкг/кг/мин.)

Нитроглицерин (“Нитро”, Перлинганит)

Является препаратом выбора при наличии повышенного ЦВД. В/в введение инфузионным насосом с коррекцией скорости введения по уровню АД.

в) Вся прочая симптоматическая и посиндромная терапия должна быть минимизирована вплоть до полного отказа от нее.

Роды.

Выбор метода родоразрешения – прерогатива акушеров – гинекологов. С анестезиологами – реаниматологами согласуется время родоразрешения, если не возникло экстренных показаний. Вне зависимости от метода родоразрешения процесс должен быть адекватно обезболен и приоритетным считается тот метод, которым лучше всего владеет анестезиолог. Выбор метода обезболивания – прерогатива анестезиолога, хотя можно и нужно обсудить это с акушерами и неонатологами. При родах через естественные родовые пути возможно применение эпидуральной или спинальной анальгезии, паравертебральной блокады, а при наличии противопоказаний к региональной анестезии - РСА фентанилом, например. При оперативном родоразрешении предпочтение отдается, с учетом противопоказаний, региональным методам анестезии, среди них методом выбора считается эпидуральная анестезия. Что касается ЭТН – никакой поверхностной анестезии до извлечения, в премедикации - транквилизаторы, опиаты, клофелин, вводный наркоз барбитуратами или транквилизаторами с фентанилом (см. выше). Инфузионная терапия во время операции – в зависимости от объема кровопотери. При обычных 500 – 700 мл достаточно 500 мл крахмалов. Если кровопотеря больше – в зависимости от конкретной ситуации.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1272 | Нарушение авторских прав